郴州建国医院入院通知单
入院登记本模板 -回复
入院登记本模板-回复入院登记本模板是医院或其他医疗机构为了规范患者的入院流程而制定的一份文件。
本文将详细介绍入院登记本的内容和填写步骤，以帮助读者更好地了解入院流程。
首先，入院登记本的第一页通常是患者信息页面。
这一页用于填写患者的基本信息，以确保医院可以准确地识别患者。
通常需要填写以下内容：患者的全名、性别、年龄、出生日期、联系电话、家庭地址等。
第二页是患者的病史与就诊情况页面。
这一页主要是为了了解患者的过往病史和就诊经历，以便医院医生能够更全面地评估患者的健康状况。
患者需要填写以下内容：过去的疾病史、手术史、过敏史以及正在服用的药物等。
第三页是家族病史页面。
这一页用于了解患者家族中是否有遗传性疾病，从而提醒医生注意可能出现的相关问题。
患者需要填写家族成员的疾病情况，如高血压、糖尿病、癌症等。
第四页是患者住院须知页面。
这一页主要包含入院时患者需要注意的一些事项和规定。
例如，患者需要提前准备哪些东西、在住院期间需要遵守的规定和行为等。
这些规定可能包括严格按照医嘱服药、遵循医院的就诊时间、禁止吸烟饮酒等。
第五页是患者权益保障页面。
这一页用于告知患者他们在医院内享有的权益和保障。
例如，患者有权选择医生、拒绝接受特定的治疗方式、要求保密等。
这一页的目的是提醒患者了解并维护自己的权益。
第六页是患者同意书页面。
这一页是患者对医院治疗方案的正式同意书，需要患者亲笔签名。
此页面通常包括患者的基本信息、医生的建议、可能的风险和副作用等。
通过签署患者同意书，患者承认已经被告知治疗的利与弊，并选择接受治疗。
最后，入院登记本的最后一页通常由医生或医院相关人员填写。
这一页用于记录患者的体检结果、诊断和医嘱等，并由医生签名。
这部分内容对于记录患者健康状况和住院方案的执行非常重要。
综上所述，入院登记本是医院用于规范患者入院流程的重要文件。
通过详细介绍了入院登记本的内容和填写步骤，希望读者能够更好地了解入院流程，确保患者入院期间的医疗安全和权益得到保障。
医院门诊用 自愿住院通知书
及仔细阅读并签署《自愿住院知情同意书》后办理自愿入院手续。
如果您的年龄未满 18 周岁，请您的监护人在填写《自愿住院申请书》及仔
细阅读并签署《自愿住院知情同意书》后代为办理自愿入院手续。
患者姓名（打印体） 患者（年龄大于 18 周岁）签名 患者监护人姓名（打印体） 患者监护人签名 接诊医师姓名（打印体） 接诊医师签名
自愿住院通知书
XX市精神卫生中心 自愿住院通知书
本通知书依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第一款制定，用于自 愿住院患者办理入院手续。
您有任何问题可以随时咨询您的医师或医院工作人员。
您（姓名）:
目前诊断：_______________ 经接诊医师评估，病
情严重程度符合住院治疗标准，建议您住院治疗。请您在填写《自
住院通知书模板
住院通知书模板
XXX监狱医院此处患方填写
住院通知书患者姓名：性别：
医疗付款方式：省、市医保省、市离休外地医保
商保农村合作医疗自费其他出生：年月日年龄：岁医保证号：验证签字：婚姻：1 未 2 已 3 离 4 丧
姓名：性别：男女年龄：职业：
工作单位或家庭住址：工作单位：
联系方式：家庭住址：
入院诊断：收入科别：联系电话：
身份证号：
就诊时情况：危急一般注：患者姓名、出生时间填写必须与
预交费：医生签名：身份证或户口一致，否则，因姓名、
填写时间：年月日年龄等情况不符而影响使用的责任自
负。
注：此处院方填写。
入院登记本模板 -回复
入院登记本模板-回复入院登记本模板，详细解析入院登记流程、目的及重要性一、引言入院登记是医院日常管理中的重要环节，也是保障患者信息准确、照顾患者权益的必要步骤。
本文将为大家介绍一份入院登记本模板，逐步解析入院登记流程、目的及其在医疗服务中的重要性。
二、入院登记目的入院登记目的是为了准确了解患者的基本信息、诊断与治疗需求，为提供个性化的医疗服务提供便利，并确保医疗过程中的数据及时准确地反映患者的病情变化。
三、入院登记流程1. 填写基本信息：患者和家属在入院登记本上填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。
同时，填写家属及紧急联系人的联系方式，以便医院在需要时与患者的家人联系。
2. 填写病史：在入院登记本上填写患者的过往病史，包括既往疾病、手术史、过敏史、家族病史等。
这些信息有助于医生综合分析患者的病情，并在治疗中避免因过敏或其他病史相关问题引发的意外。
3. 填写主诉及病情描述：患者填写入院登记本的同时，应简要地描述主诉及当前病情。
主诉主要指的是患者自己感到的不适症状，比如头痛、咳嗽、发热等。
病情描述是患者对当前疾病情况的总结和描述，例如：疾病的持续时间、临床表现、用药经历等。
这些信息有助于医院的医生和护士了解患者所需的进一步的检查和治疗。
4. 提供id件及医疗证件：在入院登记过程中，患者需要提供有效的id件及医疗证件。
这是确保医院能够准确记录患者基本信息、为患者开立医嘱以及查找病历的重要依据。
5. 交纳住院押金：在部分医疗机构，患者需要在入院登记时交纳一定数额的住院押金。
这是为了确保患者能够按时支付医疗费用，同时也是医院为保证医疗服务及时进行的重要措施。
6. 签署知情同意书：患者在入院登记过程中需要签署知情同意书，该文件详细说明了入院的目的、可能的治疗方案、风险及可能的不良事件。
签署知情同意书是为了确保患者了解并同意接受特定治疗方案，并承担相应的治疗风险。
7. 办理住院手续：最后，患者需要办理住院手续，包括住院费用结算、病房分配等。
住院告知书
住院告知书第一篇：住院告知书住院告知书尊敬的患者及家属：请特别注意1、住院必须交纳预缴款，缴款收据妥善保管待出院结账时用。
预缴款使用情况，我们随时与患者或家属联系，请及时支付所需的款，以免影响患者的治疗进程。
2、患者住院期间活动和休息时间请遵循级别护理的规定：一级护理卧床休息：二级护理床边或室内活动。
患者不得随意外出或者院外住院，擅自离院发生意外，责任自负。
3、患者的陪伴人员有责任保护患者的安全，一旦发生非医疗事故的意外，陪护对此负有责任。
（产房新生儿，儿科病房患儿家长应负起监护职责）4、医院是公共场所，请不要在病房内存放钱物及贵重物品。
应遵守的规章制度1、患者和陪客不能随便进办公室、治疗室及护理站，未经许可请勿翻阅病例及其它资料。
2、探视人员必须在21：00以前离开病区，未经允许不留陪客；上午医师查房谢绝探视。
3、患者与家属请不要在走廊上成群逗留，高声喧哗。
4、病区内不准吸烟，饮酒；余菜饭请勿到在卫生间洗脸池内，便池内勿仍卫生纸等物；切勿向阳台外倒水；勿到处乱让垃圾、果皮及随地吐痰。
5、请不要再病房内使用电炉、烧酒精炉、电热杯，以保证患者生命财产安全。
6、特殊病房电器设备一旦损或缺少，照价赔偿。
患者或家属签名：护士签字：年月日第二篇：住院告知书(修改后稿)江西省上饶市xx精神病医院精神障碍患者住院治疗告知书患者姓名：，性别：(男/女)，年龄：岁，住址：。
为了使精神障碍患者得到更好的治疗和护理，保障患者的的合法权益，依据我国的有关法律、法规，特向患者或其近亲属(监护人)告知如下：一、患者系(非自愿/自愿)(打“√”选择，打“×”排除)住院，如患者系非自愿住院，护送人或患者近亲属(监护人)须确保已征得患者监护人同意(公安机关采取措施送住院除外)，并确定患者有下列情形之一：1、已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身危险的；2、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险的。
二、鉴于病史材料对精神障碍诊断的重要性，病史提供人应当提供真实、可靠的病史材料，并对病史材料的真实性、合法性负责。
住院告知书
住院告知书
一、出生证明办理9
1、办证时间：产妇出院后一个月内每周一至周五（冬季14：30；夏季15：00）进行办理（节假日除外）
2、办理地点：病房楼一楼大厅临床服务中心出生证明办理处
3、办理证件：夫妻双方身份证（原件及复印件）双方结婚证（原件及复印件）、出生证明临时签发单
4、注意事项：
（1）办理前需提前给新生儿起好名字（不允许起两个字的名字）。
（2）办证需新生儿父母亲自办理，一般情况下不允许代办;出生证明一经开出不得更改。
（3）无结婚证者按单亲办理（出生证明无父亲信息）；如需在出生证明上显示父亲信息，需要父亲和孩子共同到我院临床服务中心做亲子鉴定（带临时出生证明签发单）。
（4）孩子出生超过三个月医院不再办理出生证明
二新农合办理流程
1入院后一定要告诉主管医生和护士保险类别以免影响报销
2外地医保，新农合产妇住院后请立即和当地医保联系
3注意事项
（1）新农合产妇按照农合规定给予定额报销。
[修订]入院告知书1
![[修订]入院告知书1](https://img.taocdn.com/s3/m/a612d09cd5bbfd0a78567336.png)
[修订]入院告知书1汉川市中医医院入院告知书尊敬的患者(家属):您好～感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。
为了您和他人能够早日恢复健康，我院根据相关法律规定做出相应的规定，请您给予配合。
1、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术，应当有患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应的同意书。
为了保证您能够了解相应的有创(特殊)检查、治疗的目的和检查/治疗本身存在的风险，我们的医护人员将向您详细交待有关情况，如果有不明白之处，请及时提出来要求医护人员解释。
请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署知情同意书等法律文书。
这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要的意义。
2、您应向医护人员详尽地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关情况。
凡因隐瞒病情而发生的延误诊治等后果您要承担相应的责任。
3、您必须提供真实的个人信息，包括姓名(以身份证为主)、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。
凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
4、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。
出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。
5、查房、治疗时间请患者不要离开病房，不得在病室内大声喧哗或做其他与诊治无关有碍医疗秩序的事情。
6、由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理(自己或者负责其医疗费支付的机构承担)，如果由于诊疗经费不到位延误诊治导致不良后果的，我院不承担任何责任。
7、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。
8、住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。
医院入院证(模板)
XXXX医院
入院须知
尊敬的患者及家属：
您好！感谢您选择到我院就诊，为了让您能拥有良好的就医环境，早日康复，我院全体医务人员将热忱为您服务！
现将入院重要事项告知如下：
1.患者凭身份证办理入院手续，确保身份信息正确，医疗文书一旦生成无法更改，由此造成的后果个人承担。
2.住院期间，请自觉遵守医院规章制度，入院后不得私自外出。
3.患者提出医生正常诊疗之外的检查或者治疗，产生的费用医保部门不予报销。
4.请遵守医院探视制度（详见各病区规定）。
我已阅读入院须知，对身份确认无误，以上信息已知晓，并遵守执行，签字如下：
患者
家属与患者关系。
入院证 住院通知单
入院证住院通知单东兰县隘洞镇卫生院入院病人沟通表床号:暨住院通知单住院号：患者:＿＿＿性别:＿年龄：＿岁＿月职业: ＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主诉：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病人家属：＿＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主要阳性体征：T＿＿＿℃，Wt＿＿＿Kg，BP＿＿/＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病情：一般、重病、危重、急、重症诊疗计划：建议住院治疗，入院后将完善各项相关检查以及各种治疗方案相关检查—及治疗如下：检查项目三大常规检查说明初步治疗方案治疗措施：①抗炎、消炎药物治疗；②退热、抗病毒、化痰止咳药物治疗；③制酸、保护胃黏膜等治疗；④营养心肌，改善心肌缺血等治疗；⑤强心、利尿等治疗；⑥改善微循环，调整血压等药物治疗；⑦营养脑细胞、降颅压等治疗；⑧手法复位，石膏/夹板外固定术，以及使用药物促进骨愈合治疗；消肿止痛，活血化瘀药物治疗；⑨施行手术治疗；⑩各种对症支持治疗其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿这些检查项目作为住院常规检查，凡是入住我院的留医病人都要求做这些常规检查肝功能、肾功能电解质血检4项、乙肝两对半胸片肝胆胰脾肾及输尿管B超凝血4项血糖、RF、相关部位的B超检查相关部位的X线检查其他：根据病情，还需要做以下检查，征求您的意见：同意/不同意注意相关事项：①住院时需要您预交一定的住院押金；②入院治疗后，病情有可能未能得到好转，或好转延缓，或继续加重恶化等不良后果；③必要时，我们将请上级医院医师或专家会诊，或给您转院诊疗我通过＿＿＿医师的详细告知，已理解以上的所有内容，认识到住院治疗本病的必要性，以及不及时治疗本病的严重性和本病在治疗中还可能出现的不良后果，并同意接受隘洞镇卫生院医生给我治疗时采取的各项检查及治疗措施患者或患者家属不同意住院签字：＿＿＿患者同意签字：＿＿＿＿患者家属代表/监护人同意签字：＿＿＿与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、姐弟、姐妹、兄妹、其他＿＿＿)医师签字： 20＿＿年＿＿月＿＿日＿午＿＿时＿＿分。
入院告知书
[xx医院]入院告知书姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科室:[科室] 床号:[床位] 住院号:[住院号]尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
您的管床医生______科主任______责任护士________护士长_____________.一、休息制度：1、探视人员请于晚上10:00提前离开病房以免影响患者休息。
2、病房每日会根据工作量在每日早晨7-8点开始抽血、倒引流液等工作，如果您在早上7点之前吃东西，请您咨询以下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。
二、在我院就诊中您应履行的义务：1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。
凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。
凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。
4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。
由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。
5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。
不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。
请您不要干扰其他患者诊疗。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。
文书一经自愿签署，即具有相应法律效力。
7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制治疗饮食及饮食原则，您应根据医生为您定制的治疗饮食及原则进食。
入院通知书
入院通知书
姓名：XXXXXX 性别：男年龄：35 岁民族：汉电话138********
1.入院实行实名制，入院后您的姓名、性别、年龄等信息无法更改，所以请您如实填写您的个人相关资料与信息，若非实名或冒名顶替参保人员入院等而造成的各种后果及后续问题，医院不负任何责任。
2.入院办理处按医院规定会向您收取一定金额的住院预付金，请妥善保管您的住院预付金凭证，出院时交回出院办理处，凭预付金凭证给您办理出院结算手续。
3.为了更好的维护医疗保险参保人员的利益，如果您属本地参保人员，请您在办理入院手续时提供本人证件及社保卡，并配合我们完善相关手续，住院期间社保卡交由医院替您保管，在办理出院手续后方可交还于您；如因您个人的原因出现医保账户冻结及信息错误或未完善相关手续者，导致费用无法报销等后果，责任自负。
4、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。
凡因隐瞒病情而发生的一切意外及后果患者自行承担。
5、我院为二级医疗机构，入院诊断及治疗原则仅以患者目前病情为依据，在住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，或病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗。
患者或家属签字：签字日期：2019年12月8日
特别提示：
1. 我院是无烟医院，请自觉遵守公共场所禁止吸烟规定。
2. 患者或家属要遵照国家法律法规，不得向医务工作者馈赠钱物。
3. 您之所以住院治疗是因病情需要，为保证医疗安全，请您住院期间勿擅自离院。
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病情告知书范本
病情告知书
姓名：[]性别：[性]年龄：[]岁科室：[] 床号：[床号]住址：
特告知如下内容：
1.急诊、住院时间[入院日期]时分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。
5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师：日期：年月日时分
患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。
患者签名：联系电话
日期：年月日时分
亲属签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日时分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。
见证人签名：联系电话：
日期：年月日时分。
新冠流行期间入院告知书
新冠流行期间入院告知书
患者姓名: 身份证号码: 住院号:
联系电话: 家庭住址:
尊敬的患者朋友您好:
基于近期新型冠状病毒流行病特点，传播力强、传播隐匿等，我院将严格按照有关规定履行防疫职责，但现阶段仍不能完全排除患者潜在院前感染或患者在住院期间感染新冠病毒。
我院将秉承生命至上原则，积极对症治疗，感谢您的理解与支持!
患者(家属)意见:
院方工作人员已将住院前或住院期间潜在感染新冠病毒风险的可能性向我进行全面充分的告知，我本人已完全理解并坚持入院治疗自身原发性疾病。
患者(家属)签名: 年月日
谈话医护签名: 年月日(新冠流行期间，凡入院患者均须签署此告知书，按病历
文书归档. )。
某某医院入院告知书
某某医院入院告知书-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN山左口乡卫生院入院告知书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权人委托人：您好！首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
您的管床医生科主任责任护士护士长一、休息制度：1、探视人员请于晚上10:00提前离开病房以免影响患者休息。
上午10：00之前查房期间不得探视。
2、病房每日会根据工作量在每日早晨6——8点开始抽血、倒引流液等治疗工作，如果您在早上6——8点之间早晨，请您咨询一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检查及检查项目。
二、在我院就诊中心您应履行的义务：1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、住址、联系方式及报销类别等。
凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。
凡因隐瞒病情而发生的延误治疗、费用不能报销等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。
4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。
由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。
5、医护人员检查、治疗时间请您不要离开病房。
不要再病室内大声喧哗或做其他与治疗无关且有碍医疗秩序的事情。
请您不要干扰其他患者诊疗。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。
文书一经签署，即具有相应法律效力。
7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制治疗饮食原则，您应根据医生为您定制的治疗饮食及原则进食。
入院通知书样本图片
入院通知书样本图片
篇一：入院通知书样本图片
医保（）患者签字（性别年龄职业门诊诊断签住时间门诊医生：医药费（出院时填写）入院时间：住院费西药预交金额：检查费中药病区：床位号：检查费手术其它合计住院处盖章参合患者入院须知：1、参合患者入院必须提供《合作医疗证》。
如确因未带证的需在3个工作日内提供，否则造成不能正常报销的后果自负。
2、参合患者出院当天必须到医院合医办办理补偿手续，否则造成不能正常报销的后果自负。
确未参加合作医疗科别:合作医疗证号码: 病情：1、危2、急3
、一般住院经办人: 入院通知单医保（）患者签字（性别年龄职业门诊诊断签住时间门诊医生：医药费（出院时填写）入院时间：住院费西药预交金额：检查费中药病区：床位号：检查费手术其它合计住院处盖章参合患者入院须知：1、参合患者入院必须提供《合作医疗证》。
如确因未带证的需在3个工作日内提供，否则造成不能正常报销的后果自负。
2、参合患者出院当天必须到医院合医办办理补偿手续，否则造成不能正常报销的后果自负。
确未参加合作医疗科别:合作医疗证号码: 病情：1、危2、急3、一般住院经办人:篇二：入院通知书样本图片
入院通知单
姓名性别出生年月日年龄婚姻状况职业出生地省(市) 区(县) 民族身份证号工作单位及地址电话户口地址新农合医保病保自费联系人姓名关系地址电话门诊主要诊断入院科别病室预住：单间双人间三人间六人间通知时间年月日午时分入院时间年月日午时分入院时情况： 1.危 2.急 3.一般是否能行走：是否门诊医院：填写时间年月日时分。
住院通知单
农合自费医保保险其他
住院通知单
请注意问患者是否为二次入院，知道病案号请写在次：
姓名（注意不要使用同音字）□男性□女性诞生 1959 年 06 月 05 日
年龄 56 婚姻：□ 1、未 2、已 3、离 4、丧职业农民民族汉
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
诞生地河北省省（市）广平县县（市）南阳堡镇乡（镇）南
刘村村
工作单位（写详细）电话：
联系人（写详细）电话：
患者签字栏：
入院时间：202X年 04 月 25 日预交住院费（元） 300
入院时病情： 1 1、急 2、危 3、一样
门（急）诊诊断：肾结石肾囊肿
入院科别外病区床号
是否需要隔离：周密隔离普通隔离不隔离√
特别注意事项：
医师（签名）。
卫生院入院告知书
***卫生院入院告知书尊敬的病友：感谢您对我院医务人员的信赖，我们将竭诚为您服务。
为使您及其他患者有一个良好的医疗和休养环境，请您详细阅读以下内容，以配合我们工作。
一．您的主管护士是主管医生是 .你可以直接找他们对你的诊疗情况进行咨询。
二. 病人在入院时需交住院押金300元。
参加合作医疗的病人需出示真实有效的身份证明（身份证或户口簿）和合作医疗证，到收费服务窗口进行身份核对后再入院，保证本人以真实身份在本院接受治疗。
合作医疗用药不在补偿范围内的相关费用需由个人全额自付，我们会尽量使用能报销药物.患者在出院结算时，请您凭出院通知书及住院押金发票到结算窗口结算。
三．病人因病情危重或年龄过大至少需要一人陪护，无人陪护的不能办理入院手术。
陪护人员需24小时对患者进行陪护，如病人发生特殊情况应及时向医护人员报告。
凡陪护的家属不能与病人同睡一床，我院会为您提供简单的陪床，并按规定收取一定的费用。
严禁患者及家属随意占用他人的床位。
四．为保持良好的就医环境，请保持病房内外清洁卫生。
五．病区内为重点消防单位，为了保证您的安全，请不要吸烟，禁用酒精炉、炭火、火炉、电热杯、煤油炉、电饭煲、液化气炉等。
六．住院期间患者不能外出，外宿，因自行外出致使诊疗、护理不能落实或院外出现不良后果，患者自行承担一切责任。
七．特殊检查或治疗手术应由病人或病人指定代理人签署同意书，如由指定代理人签字请填写授权委托书以书面指定代理人并签字，授权代理人在相应时刻履行责任，授权范围请注明。
八．住院期间患者的民事行为自行负责，医院不承担对患者的监护责任。
九．请爱护公物，损坏公物照价赔偿；请妥善保管好钱物，如有遗失，本院概不负责。
十、如你对医护和工作人员的服务不满意，请拨******（院纠风办）进行投诉。
祝您生活愉快，早日康复！患者姓名家属及关系人与患者的关系陪护年月日。
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郴州建国男科医院入院通知单
住院号：__________
病人姓名：__________ 性别：__________ 出生日期：__________ 年龄：__________
工作单位及住址：__________ 民族__________ 新农合号：__________
门(急)诊诊断：__________
入院途径：1、急诊2、门诊意外伤害：是否
医疗付款方式：1、自费2、新农合3、医保4、其他预交费用：元
联系电话：__________ 就诊科室：___________ 医师
入院时间：年月日时
办理住院手续前，请详细阅读以下内容：
1、住院实行实名制，入院后姓名无法更改。
患者或家属必须如实填写个人相关资料，若用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。
2、住院处按规定收预交金，请妥善保管预收金收据，出院时交回住院处，凭预交金收据办理出院手续。
3、参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合作医疗，离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关手续。
如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，责任自负。
患者或家属签字：__________
签字日期：年月日。