郴州建国医院入院通知单

郴州建国男科医院入院通知单

住院号：__________

病人姓名：__________ 性别：__________ 出生日期：__________ 年龄：__________

工作单位及住址：__________ 民族__________ 新农合号：__________

门(急)诊诊断：__________

入院途径：1、急诊2、门诊意外伤害：是否

医疗付款方式：1、自费2、新农合3、医保4、其他预交费用：元

联系电话：__________ 就诊科室：___________ 医师

入院时间：年月日时

办理住院手续前，请详细阅读以下内容：

1、住院实行实名制，入院后姓名无法更改。患者或家属必须如实填写个人相关资料，若用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。

2、住院处按规定收预交金，请妥善保管预收金收据，出院时交回住院处，凭预交金收据办理出院手续。

3、参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合作医疗，离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关手续。如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，责任自负。

患者或家属签字：__________

签字日期：年月日