小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床分析

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资料与方法
术后管理 术后严密监测颅内压，控制脑水 肿、降低颅内压，防止颅内压增高所致的 继发性脑损害；严格调控血压，早期注意 镇静，保持血压稳定，控制高血压、防止 再出血,严密观察引流情况；术后24h内复 查头颅CT了解残留血肿情况，并动态跟踪 复查头颅CT指导治疗。防治肺部感染，估 计术后三天内仍昏迷者，预防性气管切开； 昏迷病人早期留置胃管，防治消化道出血； 积极防治尿路感染、急性肾功能衰竭、应 激性血糖增高、循环系统并发症等。维持 水电解质及酸碱平衡。加强全身支持治疗， 视病情尽早行康复治疗。
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90mmHg时[8]
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讨论
本组病例术后有21例血压不稳， 波动在（240~160）与 （150~100）mmHg，其中4例术 后2~7天再出血，行二次手术， 12例2周之内基本控制，3例经各 种降压措施均未能达到满意效果。 针对术后高血压，在酌情使用脱 水药控制颅内压同时，我们采用 乌拉地尔泵入，效果良好。
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资料与方法
其它表现：头痛呕吐24例，单 侧瞳孔散大12例,双侧瞳孔散大 4例，不完全性偏瘫26例，完全 性偏瘫8例，单侧巴彬斯基征阳 性38例，双侧巴彬斯基征阳性 12例。
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资料与方法
手术时机 发病后6h内手术19例； 6~24h手术36例；24~72h手术 8例；72h以后3例。
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讨论
【适应症】(1)经内科治疗无效， 颅内压持续升高，病情继续加重， 在无手术禁忌的情况下，应争取 在脑组织未遭受不可逆损害前清 除血肿，（2）幕上血肿量＞ 30ml，中线结构移位＞1cm者。 幕下血肿量＞10ml,有脑干或第四 脑室受压者。(3)GCS评分≤13分， 病人呈浅昏迷或中度昏迷、不完 全或完全性偏瘫、脑疝早期。
入院前均有高血压病史，病程 1~33年，多数患者对高血压未行 规范治疗。入院后均经头颅CT检 查证实。
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资料与方法
意识与瘫痪状态：GCS评分： ≥13分24例；9~12分22例；6 ~ 8 分16例；3 ~5分4例。
出血部位；CT检查提示血肿位于 基底节区46例，其中左基底节区 出血24例，右基底节区出血22例； 皮层下脑实质出血16例；合并破 入脑室者14例；小脑出血4例。
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讨论
本组病例发病后6h内手术19例； 6~24h手术36例；24~72h手术8 例；72h以后3例。存活48例，死 亡18例，病死率（27．27%，18 ／66）。存活病例随访3~6个月 后恢复情况：Ⅰ级：18例；Ⅱ级： 20例；Ⅲ级：6例；Ⅳ级：4例； 无植物生存。从本组结果分析， 早期或超早期手术，死亡病例增 加，存活病例日常生活能力恢复 满意。
结果
本组病例存活48例，死亡18例，
病死率（27．27%，18／66）。
死亡原因：再出血2例，肺部感
染4例，消化道出血2例，肾功能
衰竭2例，多脏器衰竭6例，继发
脑干出血2例。死亡病例中血肿
量30~50ml者2例；51~70ml者6
例；70~90ml者8例；＞90ml者2
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例。
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讨论
【禁忌症】（1）有严重心脏病 或显著肝、肾功能不全等，全身 情况差，不能耐受手术者。（2） 脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮 层强直、病理性呼吸、脑干有继 发损害者。（3）病人和家属拒 绝手术者。
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讨论
手术时机 近年来，主张早期或
超早期手术者日益增多,从病理
方面角度分析，脑出血发病
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讨论
存活病例随访3~6个月后恢复情 况：Ⅰ级：18例；Ⅱ级：20例； Ⅲ级：6例；Ⅳ级：4例；无植物 生存。从本组结果分析，早期或 超早期手术，死亡病例增加，存 活病例日常生活能力恢复满意。
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讨论
微骨窗开颅术的优点 (1)创伤小：
小切口约5cm，骨窗2.5~3cm，
操作简单，显微镜下脑皮层切口
1~1.5cm左右，直达血肿部位，
入颅快，减压迅速，缩短手术时
间，一般1h左右即可完成，因此
可减少术中出血量。(2)在冷光源
或显微镜下操作，术中视野良好，
可直视下吸引、冲洗、止血彻底，
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能迅速解除血肿占位压迫及血肿 28
讨论
微骨窗开颅术的优点 (3)该术式
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讨论
残余血肿的处理 残余血肿常发生于 术中止血满意血肿清除术后，其机 制不详。考虑可能与存在CVM或 CAA及开颅术中止血不彻底，血肿 清除不彻底有关[6]。结合病情术后 及时复查头颅CT，若残留血肿超过 25ml，可自引流管注入尿激酶溶解 血肿或从切口处重新穿刺血肿尿激 酶溶解，反复冲洗引流、直至清除， 必要时二次手术解除占位效应，引 流管保留时间为24~72h，一般不超 过7天。
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讨论
本组6例残余血肿，经引流管注 入1~3万单位尿激酶，每日1~2次， 3~5天后，血肿溶解、引流满意， 未再次手术。
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讨论
再出血的防治 脑出血病人多有 高血压动脉硬化史，术后血压 升高控制困难，易发生再出血。 对血压过高的患者应及时应用 降压药物控制血压，但要避免 降压过低、过快导致脑缺血加 重脑功能损害。。
小骨窗开颅治疗高血压脑出血临 床分析
小骨窗开颅术治疗高血压脑出 血的临床分析
【摘要】目的 分析微骨窗开颅治
疗高血压脑出血的临床疗效。方
法 收集5年间小骨窗开颅手术治
疗高血压脑出血患者66例，均在
头颅CT片指导下，行头皮弧形或
直行切口，颅骨钻孔后扩大骨窗
约3×3cm, 切开脑皮层1.5cm，
直视下清除血肿（超过70%），
资料与方法
手术方法 小脑出血：有急性脑 积水者先行脑室外引流后，在枕 部距血肿最近处作正中或旁正中 头皮直切口，颅骨钻孔后稍加扩 大，切开硬脑膜，于皮层最浅处 作一纵行切口进入血肿腔,按上述 同样方法清除血肿。
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资料与方法
伴脑室出血者，采取侧脑室穿刺 置管、尿激酶注入、溶解、引流 血肿，酌情做腰椎穿刺行脑脊液 置换，以畅通循环通路，减少脑 室系统梗阻，预防脑积水。
避免了对脑皮层过多的显露，从
而可减少手术本身所引起的脑水
肿反应；尤其超早期或早期又可
以使脑组织不可逆损伤减到最低
程度。(4)根据术中病情可随时转
为常规开颅手术。由于微创操作，
不仅对降低手术死亡率有直接影
响，而且对术后神经功能恢复也
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有密切关系，术后患者脑功能保 29
讨论
本组术后病人恢复良好，生存率 高，总生存率72．73%（48／ 66），生活能自理病人38例（Ⅰ 级：完全恢复18例；Ⅱ级：部分 恢复或可独立生活20例），不失 为治疗高血压脑出血有效的治疗 方法
资料与方法
术后管理 防治肺部感染，估计 术后三天内仍昏迷者，预防性气 管切开；昏迷病人早期留置胃管， 防治消化道出血；积极防治尿路 感染、急性肾功能衰竭、应激性 血糖增高、循环系统并发症等。 维持水电解质及酸碱平衡。加强 全身支持治疗，视病情尽早行康 复治疗。
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资料与方法
疗效评定 以ADL（日常生活活
动）分级法评价愈后。Ⅰ级：完
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢
复或可独立生活；Ⅲ级:需人帮助，
扶拐可行；Ⅳ级：卧床，但保持
意识；Ⅴ级：植物生存状态。综
合文献报道，术后功能恢复情况
大致为：ADLⅠ级15%；Ⅱ级
25%；Ⅲ级30%；Ⅳ级25%；Ⅴ
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级5%。
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术中电凝活动性出血，血肿残腔
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用生理盐水冲洗清亮后放置外引 2
小骨窗开颅术治疗高血压脑出 血的临床分析
【摘要】结果 存活48例，死亡
18例，病死率（27．27%，18／
66）。存活病例随访3~6个月后
恢复情况：Ⅰ级：完全恢复18例；
Ⅱ级：部分恢复或可独立生活20
例；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行
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资料与方法
出血量；按多田公式计算血肿量： 30~50ml者18例；51~70ml者24 例；71~90ml者16例；＞90ml者 4例；小脑半球出血量10~30 ml 者4例；脑室出血未作测量。
中线结构移位：0~4mm者20例； 5~9 mm者30例；≥10mm者16例。
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资料与方法
手术方法 均在CT定位指导下，以血肿最 大层面为中心，作头皮弧形或纵行直切口， 长约5cm，达骨膜，乳突牵开器牵开，颅 骨钻孔后，扩大直径约为2.5~3cm骨窗， 悬吊硬脑膜后“十”字形切开，在颞中回 或颞上回处，用脑穿刺针按预设的方向穿 刺血肿，证实为血肿后沿穿刺道方向，避 开脑功能区及血管，切开脑皮层1.5cm， 尽量沿脑沟分离，用窄脑压板牵引，向深 部分离，逐渐伸入至血肿腔，借助冷光源 或显微镜，直视下清除血肿，吸除血肿从 中央开始，逐渐吸除四周，血肿被清除同 时，血肿腔显露也更逐渐清楚，脑压下降， 脑组织塌陷，吸除血肿时切勿吸到脑组织， 血肿清除70%左右即可，血肿壁周围的薄 层血肿不必强行清除。对活动性出血以电 凝止血，血肿腔内应。血肿残腔用生理盐11 水冲洗清亮后放置外引流管。
结果
小脑半球出血4例，Ⅱ级：2例； Ⅲ级：1例；Ⅳ级：1例；无死亡 病例。存活病例随访3~6个月后 恢复情况：Ⅰ级：18例；Ⅱ级： 20例；Ⅲ级：6例；Ⅳ级：4例； 无植物生存。
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讨论
适应症、禁忌症 目前国内外尚 未形成统一的标准。手术的目 的主要在于清除血肿、降低颅 内压，使受压（不是破坏）的 神经元有恢复的可能，预防和 减轻出血后一系列继发性病理 变化，打破危及生命的恶性循 环。中华医学会神经外科分会 推荐[2]：
而高血压性脑出血是其最严重的
并发症之一，其预后不良，致残
率及死亡率高[1]。幸存者也大部
分留有不同程度的神经功能缺失。
目前治疗手段多，疗效不尽相同。
我们总结2008年1月至2013年1
月间采用微骨窗开颅治疗高血压
脑出血66例，临床疗效满意，现
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报告如下。
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资料与方法
一般资料 本组共收集2008年1月 至2013年1月五年间微骨窗开颅 手术治疗高血压脑出血患者66例， 其中男40例，女26例。年龄 35~74岁，平均53．6岁。患者
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资料与方法
术后管理 术后严密监测颅内压，
控制脑水肿、降低颅内压，防 止颅内压增高所致的继发性脑 损害；严格调控血压，早期注 意镇静，保持血压稳定，控制 高血压、防止再出血,严密观察 引流情况；术后24h内复查头颅 CT了解残留血肿情况，并动态 跟踪复查头颅CT指导治疗；
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20～30分钟颅内血肿形成，一
般3h内血肿周围水肿尚未形成，
6～7h后出现水肿，仅靠血肿的
脑组织坏死，出现不可逆损害，
12h达到中度水肿，24h达重度
水肿，随着深入的研究，多数
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学者主张早期或超早期手术[3]。24
讨论
手术时机 过分等待病情的“稳 定”，势必使多数患者失掉抢救 机会，导致死亡。因此，对条件 适合的病例，应该超早期或早期 手术以清除血肿，及早减轻血肿 对脑组织的压迫，打破出血后一 系列继发性改变所致的恶性循环 [4]。
6例；Ⅳ级：卧床，但保持意识4
例；无植物生存。结论 微骨窗开
颅治疗高血压脑出血具有手术损
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伤小、操作简便、止血可靠、安 3
小骨窗开颅术治疗高血压脑出 血的临床分析
【关键词】 高血压性；脑 出血；微骨窗减压；治疗
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小骨窗开颅术治疗高血压脑出 血的临床分析
高血压是一种常见病、多发病，
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讨论
【适应症】 （4）年龄≤50岁者， 其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩 的高龄病人差，而手术耐受能力 较强，多主张手术治疗。（5） 血肿位于壳核或经壳核向苍白球 及丘脑扩展。（6）手术后病情 一度好转，但经一段时间后症状 逐渐加重，CT扫描确定有血肿形 成应再次手术
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讨论
一般认为当血压持续高于24.0／
12.7kpa(180／95mmHG)时可以
采取降压措施，降压药的使用宜
个体化根据有无其他脏器手术后
并发症选择用药，使血压逐渐降
至病人平时的基础血压或临界高
血压[7]。有作者报道，再出血病
例一般在首次出血后血压没有得
到很好的控制，尤其舒张压大于