手术风险评估表(1)
手术风险评估表
手术风险评估表CHA手术风险评估表日期：科别：实施手术名称：CHA手术风险评估表（试行）日期：科别：住院号：实施手术名称：《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程。
每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。
详解Caprini评估表
查阅病历或询问患者膝关节置换手术，则勾选； 患者行髋关节或膝关节置换术，术后当班评估时，需勾选
项
髋关节、骨盆或下肢骨折 查阅病历或询问患者
在同一致病因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解 多发性创伤（1个月内） 剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是危及生命的
思考：如何判断和预防VTE?
VTE观察内容:下肢
• 腘动脉搏动（正常、变弱、不能触及） • 足背动脉搏动（正常、变弱、不能触及） • 下肢皮肤颜色（淡红、紫色、红色、正常） • homan's症（阴性、阳性） • 肿胀（无、Ⅰ度、Ⅱ度、 Ⅲ度） • 皮肤温度（温暖、凉） • 主观感觉麻痹（无、有） • 小腿周径（cm）
查阅病历，若患者做了该项检查且结果为符合条目的描述， 则勾选；若患者没有做该项检查或结果与条目描述不符，则 不勾选
Caprini评估表
脑卒中（1月内）
即“脑卒中”，指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面 脑功能缺损综合征，如脑血栓形成、脑栓塞，脑出血、蛛 网膜下腔出血，可查阅病历或询问患者
急性脊髓损伤（瘫痪） 5 （1月内）
根据患者实际情况填写
查阅病历或询问患者 查阅病历或询问患者。家族病史此指患者的父母、兄弟姐妹 是否有深静脉血栓疾病史。 目前关于确诊标准：①排除其他原因导致的血小板减少②使 用肝素前血小板计数正常③使用肝素后血小板数目从基线水 平降低50%④在血小板数目减少的24h内有2次血小板计数 证实⑤停用肝素后血小板数目回升至原水平，同时具备以上 者即诊断为血小板减少症。可查阅病历，根据医生诊断进行 勾选
根据患者实际情况填写 指患者的下肢有石膏
查阅病历或询问患者，含恶性肿瘤患者 包括CVC、PICC、输液港，根据患者实际情况填写
MECT治疗麻醉风险评估表
急诊手术。□
MECT护士签名：
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成。
MECT治疗风险评估：选择合适电极部位（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分
NNIS分级：0-□1-□2-□3-□
□
P3、有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。□
1
□
P4、有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。□
1
□
P5、如果不手术的患者不能存活。□
P6、脑死亡的患者。□
麻醉师签字：
4、MECT治疗持续时间
T1：治疗在半小时内完成。□
0
随访：MECT治疗后疗效评价
痊愈□好转□无变化□
T1：完成治疗，超过1小时。□
MECT治疗麻醉风险评估表
姓名：
性别：
年龄：
床号：
诊断：
拟治疗名称：
日期：
1、选择合适电极部位
Ⅰ单侧ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□
0
Ⅱ双侧法□
1
MECT治疗医师签名：
2、麻醉分级（ASA分级）
3、治疗类别
P1、正常的患者，除局部病变外，无系统性疾病。□
0
1、静脉麻醉
□
P2、患者有轻微的临床症状，有轻度或中度系统性疾病。□
0
2、其它
住院患者手术前危险度评估表
住院患者手术前危险度评估表
背景
在医院中，手术是一项常见的治疗方法。
但是，一些患者在手术前可能存在潜在的危险因素。
为了减少手术风险，医生需要对患者进行评估，并采取相应的预防措施。
评估表内容
患者基本信息
评估表首先需要患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
既往病史
评估表需要详细记录患者的既往病史，包括手术史、长期药物使用史、慢性疾病史等等。
体格检查
通过患者的体格检查，医生可以了解患者的身体状况。
评估表需要记录血压、心率、呼吸、体重、身高等指标。
实验室检查
某些手术需要进行实验室检查，以确保患者的身体状况适宜手术。
评估表需要记录患者的血常规、心电图、肝功能、肾功能等检查结果。
手术风险评估
根据以上信息，评估表需要对患者的手术风险进行评估。
医生可以根据评估结果决定是否需要采取风险控制措施。
结论
住院患者手术前危险度评估表可以帮助医生更好地了解患者的身体状况，减少手术的风险，保障患者的安全。
详解Caprini评估表
.
VTE风险预防护理措施
四、物理预防 1.间歇性充气加压装置 2.其他：梯度压力袜、足底静脉泵 五、药物预防：遵医嘱给予抗凝药物 六、健康宣教 1.基本宣教：戒烟戒酒，保证充足的液体入量；衣服不要太紧 2.饮食指导 3.活动指导 4.术后按照基础预防内容指导患者进行预防锻炼 5.用药指导：指导患者正确服药及用药注意事项 6.心理指导：减轻患者心理压力。 7.出院指导:若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。
急性心肌梗死 充血性心力衰竭 败血症 输血
.
下肢石膏或肢具固定 中心静脉置管 其他高危因素 仅针对女性：
口服避孕药或激素替代治疗 妊娠期或产后（1个月） 原因不明的死胎史，复发性
自然流产（≥3次），由于毒 血症或发育受限原因早产
2分
• 腹腔镜手术（>60min） • 关节镜手术（>60min） • 既往恶性肿瘤
8、检测D二聚体等实验室指标
9、遵医嘱使用抗凝剂
10、检测外周循环的情况及全 身情况
11、告知（DVT的危害）
12、宣教 （戒烟，增加活动量等）
13、防止便秘
.
临床常见问题
1、没有及时测量小腿周径，或是周径相差较多 2、照着前面的签单，不结合患者的实际情况 3、手术后没有及时附血栓单 4、有漏项存在
脏疾病；②凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）。 • （8）脊髓麻醉或腰椎穿刺 • （9）易跌倒的高危病人（头部外伤）
手术危险评估问卷
手术危险评估问卷手术危险评估是为了评估患者在手术期间可能遇到的风险和并发症。
请在手术前认真回答以下问题，以便医务人员能够更好地评估您的手术风险并做出相应的处理。
患者信息- 姓名：_________________- 性别：_________________- 年龄：_________________- 身高：_________________- 体重：_________________- 过去是否有过手术经历？是/否个人健康情况1. 有无以下疾病：- 高血压：是/否- 心脏病：是/否- 糖尿病：是/否- 肺部疾病：是/否- 肾脏疾病：是/否- 肝脏疾病：是/否- 癌症：是/否- 自身免疫性疾病：是/否2. 是否正在进行或服用以下治疗或药物：- 心脏药物：是/否- 抗凝药物（如阿斯匹林、华法令）：是/否- 其他药物：_______________- 放疗化疗：是/否- 激素治疗：是/否3. 过去是否有过以下并发症：- 麻醉相关并发症：是/否- 出血问题：是/否- 输血反应：是/否- 感染问题：是/否4. 是否有以下风险因素：- 肥胖：是/否- 吸烟：是/否- 饮酒：是/否- 药物或物质滥用：是/否- 重度压力或焦虑：是/否5. 有无其他需要特别关注的健康问题或疾病：______________________________结论感谢您配合完成此手术危险评估问卷。
请注意，问卷结果将帮助医务人员更好地了解您的健康状况和手术风险，以提供更安全和有效的手术护理。
如果有需要，医务人员可能会联系您进行进一步的评估和沟通。
手术有一定的风险，但评估手术风险是为了最大程度地减小可能出现的并发症和风险。
祝您手术顺利，恢复快速。
请您在下面签名确认：____________________（患者签名）。
手术患者压疮风险评估表(最新)
<39岁
40-59岁
>60岁
4.危险因素
（每评1分，最低0分，最高5分）
高血压前期或高血压>120/90mmhg
低蛋白血症（诊断标准：血清总蛋白低于60g/L）
心血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病
有压疮病史目前有压疮压疮部位皮肤病
糖尿病肾脏疾病
备注：术前评分分≤5低度风险6-10中度风险≥11高度风险
术
中
评
估
项目/评分
1分
2分
3分
1.手术时间
≤2小时
2-4小时
>4小时
2.麻醉方式
局麻
神经阻滞
全麻
3.体位
截石位
平/侧/俯卧位
特殊体位
4.体温
正常
<36℃
5.空腹时间
≤12小时
>12但<24小时
>24小时
6.循环情况血Biblioteka 正常控制性降压休克
7.潮湿程度
保持干燥
轻度潮湿
潮湿
8.失血量
≤200毫升
201-400毫升
手术患者压疮风险评估表
姓名年龄性别住院号病区床号
手术医生手术名称
访视日期入室时间出室时间手术间台次
时段
项目/评分
1分
2分
3分
术
前
评
估
1.活动度
没有或轻微受限
非常受限
完全受限
2.BMI体重kg/身高㎡
标准18.5-23.9
偏瘦/偏重16.0-18.5或24.0-40.0
过瘦/超重<16.0或>40.0
>400毫升
备注：术中评分分总评：术前+术中分
Braden 压疮风险评估表
评估/措施
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
感觉
完全受限1分非常受限2分
轻度受限3分未受损者4分
潮湿
持久潮湿1分非常潮湿2分
偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动
卧床不起1分局限于椅2分
偶尔步行3分经常步行4分
移动
完全不能1分严重受限2分
轻度受限3分不受限4分
营养
非常差1分可能不足2分
适当3分良好4分
5.营养支持：A合适的热量和蛋白质的摄入
B请营养师会诊C鼻饲D静脉高营养E监测饮食摄入和排除F其他
责任护士签名：
患者或家属签名：
告知内容：患者压疮危险评估分值≤18分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减少压疮的
发生，希望得到患者和家属的理解和配合。
Braden压疮风险评估表
编号：姓名：性别：年龄：
Braden压疮风险评估表，最高分23分。15~18分为低危，每周评估一次,13~14分为中危，每三天评估一次,10~12分为高危,每天评估一次,病情变化随时评估；18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≤18分应采取预防压疮的措施:将已执行的项目前的字母写在措施栏目。
摩擦力
剪切力
已有问题1分有潜在问题2分
无明显问题3分
评估得分
预防措施
1.体位转换：A鼓励转动体位B协助变换体
位，翻身、叩背C每天下床坐椅子
2.减少摩擦力和剪切力:A移动患者时要正确使用移动技巧B摩擦处粘贴保护膜C保持
半坐卧位，床头摇起应≤30°，除特殊情况
外D侧卧位﹤30°，特殊情况除外
3.压力缓解用具的使用：A气垫床B肘部和
(完整版)中心医院感染控制风险评估表
冠县中心医院医院感染控制风险评估表
注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
冠县中心医院医院感染控制风险评估表
注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
表一风险事件：手术部位医院感染评估日期：评估科室：
注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
表一风险事件：消毒供应中心无菌包监测评估日期：评估科室：
注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
表二：冠县中心医院医院感染高风险因素的风险管理措施：
表三：冠县中心医院医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表
评估科室：
评估小组成员签名：
评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日
附件
冠县中心医院
医院感染高危因素的风险管理推荐措施。
专科门诊病历1
专科门诊病历姓名性别年龄单位/地址电话药物过敏史科别医疗美容科美容项目咨询人员手术经办日期编号苏州眼耳鼻喉科医院病历记录病案号初诊，复诊年月日摄影号姓名性别年龄民族婚姻文化程度职业地址电话主诉现病史既往史重要脏器疾病高血压病史糖尿病史心理评测面瘫病史体表明显瘢痕月经史生育史肿瘤病史手术史出血倾向史传染病史体格检查：体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg专项检查：诊断：处理意见：医师：手术风险评估用表姓名：科室：床号：住院号：手术方式：手术日期：手术者：助手：填写者签名：日期：年月日时分手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：床号：术者：手术日期：手术记录护理单姓名床号住院号手术科室手术者日期手术名称器械清点手术体位：□平卧□仰头平卧□坐位其他引流管：□胃管□通畅□不通畅量（ml）色其他□导尿管□通畅□不通畅量（ml）色其他伤口冲洗液：□0.9%氯化钠量（ml）□复方氯化钠量（ml）其他量（ml）清点者：器械护士：巡回护士：医生：核对者：器械护士：巡回护士：医生：病程和随访记录年月日术后天术后情况医师年月日术后天术后情况医师年月日术后天术后情况医师年月日术后天术后情况医师一般检验报告粘贴注意事项1：报告单依次贴在粘贴线上。
2：粘贴必须整齐、清洁。
...........粘贴线..................。
静脉血栓和出血风险评估
静脉血栓和出血风险评估杨中沛中卫护研院6月8日（一）静脉血栓（VTE的风险评估建议在每位患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。
1对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1）:极低危（0分）、低危（1-2分）、中危（3-4分）、高危（》5分）推荐意见1.外科手术患者，建议应用Caprini评分进行VTE风险分级【1B】。
2.外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。
3.外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分1-2分）, 建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度（Caprini评分3-4分）建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度（Caprini评分》5分）;推荐应用药物预防【1B】，或建议药物预防联合机械预防【2C】。
4.具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。
5.多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7-14d【2C】。
对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。
6.外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。
7.出血可能会导致严重后果的外科手术（如顾脑、脊柱手术等），建议应用机械预防【2C】。
当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颇术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。
2对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）:总分》4分为高危，总分v 4 分为低危患者。
推荐意见1.内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。
2.内科住院患者，推蒋早期活动【2C】。
高风险的内科住院患者：（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】，（2）存在高出血风，推应用机械预防【1A】。
4.活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：（1）单纯接受化疗，不推落常規预防【1C】；⑵ 留置中心静导，不推荐常规预防【1B】。
美容外科手术风险评估检查单
美容外科手术风险评估检查单背景美容外科手术是一种为了改善外貌、塑造身体曲线、修复受损组织等目的而进行的手术。
然而，任何手术都存在一定的风险，因此在决定进行美容外科手术之前，对患者的风险进行评估是非常重要的。
目的本文档的目的是提供一份美容外科手术风险评估检查单，帮助医生和患者共同评估手术的风险。
通过填写这份检查单，医生可以更全面地了解患者的健康状况、病史以及手术前所需的各项检查，从而更准确地评估手术的风险。
美容外科手术风险评估检查单基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：健康状况- 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，具体疾病名称：- 是否存在过敏史？（是/否）- 如果是，具体过敏源：心血管系统- 是否有心脏病史？（是/否）- 是否有高血压病史？（是/否）- 是否有心律不齐病史？（是/否）- 近期心电图检查结果：呼吸系统- 是否有哮喘或慢性阻塞性肺疾病史？（是/否）- 近期肺功能检查结果：消化系统- 是否有胃肠道疾病史？（是/否）- 近期胃镜或肠镜检查结果：免疫系统- 是否有免疫系统疾病史？（是/否）- 最近一次免疫检查结果：皮肤状况- 是否存在皮肤敏感或炎症疾病？（是/否）- 最近一次皮肤检查结果：手术前检查项目- 血常规检查结果：- 尿常规检查结果：- 肝功能检查结果：- 肾功能检查结果：- 凝血功能检查结果：- 心肺功能检查结果：- 其他：结论本美容外科手术风险评估检查单可以帮助医生和患者共同评估手术的风险。
医生应根据患者的健康状况以及各项检查结果，综合评估手术的安全性，并与患者进行深入沟通，详细解释手术的风险和可能的并发症。
患者在充分了解风险后，才能做出明确的决策，以确保手术的成功与安全。
以上是关于美容外科手术风险评估检查单的一份文档，包含了填写表单的内容和填写格式。
请根据实际情况进行修改和调整。
手术风险评估表（最新版）
4.手术类别 1.浅层组织手术 1 2.深部组织手术
在与评价项目相
应的框内“□”打勾
□
“√”后，分值相
加可即可完成！
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏 3.器官手术
□
死，或有内脏引流管。
4.腔隙手术
□ 急诊手术
□
手术医生签名：ຫໍສະໝຸດ 麻醉医生签名：巡护护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（ 分）+麻醉 ASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=
P2：有轻微的临床症状；有轻度 0 T2：完成手术，超过 3 小时
没有意识障碍。
或中度系统性疾病。
1
Ⅱ类手术切口（相对清洁 术）
0 P3：有严重系统性疾病，日常活 1
动受限，但未丧失工作能力。
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生
殖道或经以上器官的手术； 进行气管、食管和/或尿道插管；
P4：有严重系统性疾病，已丧失 1
分
NNIS 分级： 0—□ 1—□ 2—□ 3—□
工作能力，威胁生命安全。
病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P5：病情危重，生命难以维持的 1
濒死患者。
Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术） 1 P6：脑死亡的
1
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染
浅层感染□ 深层感染□
开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的 切口。 Ⅳ类手术切口（污染手术）
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别
姓名
住院号
年龄
性别
实施手术名称
1.手术切口清洁程度
2.麻醉分级（ASA 分级）
(完整版)(1)危险源辨识与风险评价表
4、现场的“三宝”“四口”“五临边”工作由专职安全员负责检查与落实。
1
6
4
17
√
15
作业环境不符合要求
高处坠落
物体打击
1、有具体的作业环境要求的施工措施。
2、在夜间施工时配备有充足的照明装置。
3、垂直作业时上下间设有符合隔离装置。
4、现场的“三宝”“四口”“五临边”工作由专职安全员负责检查与落实。
2、特种操作人员由劳动部门或其委托单位进行培训，获取证书后再上岗作业。
3、由专职安全员进行安全技术交底并组织学习。
4、在施工区域内设立安全警戒区并设立警戒标志，杜绝无关人员进入。
5、作业时各种安全防护用品要配备齐全。
0.5
6
15
45
√
危险源辨识与风险评价表
ZJWJ/LYMM-150801-01
使用编号：006
4、定期或不定期进行安全工作的培训与学习。
√
7
安全教育
未教育或未按照规定内容教育
多种伤害
1、对工人进行进场三级教育。
2、有每日作业前的安全活动。
3、对工人有专项的安全技术交底
√
8
特种工作人员培训
未培训
多种伤害
1、特种作业人员由劳动部门或委托专职单位进行培训，并取得证书。
2、在上岗前再进行上岗前再教育。
D值
是
否
10
施
工
准
备
材料堆码
现场各功能区划分混乱、无序。材料、设备乱堆乱码过高、不平稳。
物体打击
其他伤害
1、有现场施工平面布置图并划分了各功能区。
2、由材料员控制材料堆码的高度，安全员检查。
风险评估表单(1)
准备程度
风险评分
风险等级
风险事件
风险发生的可能性
如果发生，潜在的严重性
风险积分
需要准备
准备完毕
准备评分
很高
较高
中
较低
低
小计
生命威胁
永久性的危害
较长远危害
临时危害
危害极小或无
小计
高
中
低
高
中
低
评分
5Байду номын сангаас
4
3
2
1
5
4
3
2
1
3
2
1
1
2
3
注：风险评分=可能性×严重性×准备程度；按照风险等级排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案。
风险等级
重大风险
高度风险
中度风险
低度风险
轻微风险
等级代号
1
2
3
4
5
风险评分
大于110分
90分至109分
50分至89分
30分至49分
小于29分
填表说明：在对应级别下填写相应的数字级别。
医院ICU评分量表
注：评估总分1-2分提示低度风险，3-4分提示中度风险，＞4分提示高度风险。
每日评估一次。
素改变则及时评估。
注：每日评估一次，若意识有变化及时评估。
注：每四小时评估一次。
注：每周评估一次，总分3：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗。
总分3：若患者接受重大手术，重新评估营养状况。
注：根据患者置管数量进行累计加分，评估总分1-3分提示低度风险，4-7分提示重度风险，＞7分提示高度风险. 每日评估一次，当评估因素或病情变化时随时评估。
注：12分提示患者高危风险，13-14提示患者中危风险，15-17提示患者低危风险，18分无风险
高危每日评估一次，中危每72小时评估一次，低危每周评估一次，如病情变化随时评估。
注：评估总分1-2分提示低度风险，3-7分提示中度风险，＞7提示高度风险，每日评估一次。
当评估因素或病情变化时随时评估。
注：评估总分1-2分提示低度风险，3-4分提示中度风险，＞4提示高度风险，每日评估一次。
当评估因素或病情变化时随时评估。
泪道手术入院病人风险评估表
阳性体征：√无 □有：
评
重要的辅助检查：□无 √有：血常规、血糖、凝血功能、心电图
估 特殊的阴性体征：√无 □有：无
风 心脑血管： √无 □有： 险 呼吸系统： √无 □有： 因 代谢性疾病：√无 □有： 素 肾功能： √无 □有： 评 其他：√无 □有： 估
不良后果及预后：由于患者年龄大、全身疾病出现心脑血管意外，积极抢救，必要时 其 转院治疗
泪道手术入院病人风险评估表
科室 眼科
姓名： 年龄： 岁 性别 床号： 住院号： 职业 退休民族 汉族
一 初步诊断 1、右眼慢性泪囊炎；2、左眼泪道狭窄
入院时间 2014-9-7
般 入院方式：√步行 □轮椅 □平车 □背入
第 1 次入院
资 病史采集、体检：√经管医师 □值班医师 □进修医师
料 联络人
电话 与患者关系 态度：√关心 □不关心 □过于关心 □
患者及家属注意事项：以上风险已告知患者及家属，要求家属陪护，患者若有不适， 它 及时告知医生
诊疗计划：密切观察患者生命体征，心电监护，准备好急救器械及药品
评估等级： Ⅰ 护理等级： □特级护理
处置对策： 观察、监护 □一级 护理 √二级 护理 □三级护理
收集资料时间 2014-9-7 评估医师签名
无人照顾
病情简介： 既往否认高血压糖尿病病史
过敏药物或食物：√无 □有：
基 手术外伤史：√无 □有：
个人特殊嗜好：√无 □有：
本 家族遗传及传染病史：√无 □有：
大小便：√正常 □异常：
情 意识状态：√清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：√正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
况 .体格检查：体温 36.6℃，脉搏 73 次/分；呼吸 19 次/分；血压 140/80 ㎜ Hg
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者姓名____________电话
诊断
1.手术风险要求在术前评估，风险系数越高，风险越大；风险系数超过30，提示手术风险较大，要求医师高度重视围手术期管理，术前采取积极措施降低风险系数，做好与患者及家属的术前谈话，做好术中、术后的管理。
2.手术时间超过2小时，且有高血压、肥胖病史的患者建议术前常规颈动脉超声检查。
3.如何理解系数（如0-20）:如高血压控制很好，风险小，控制不好，则风险大。
4.休克病人不纳入此列。
5.每项涉及请在该项目下划线。
深圳和协门诊部
手术风险评估表
拟实施手术名称_________________________________。