探讨重症监护中出血与凝血障碍
严重创伤出血和凝血病处理-欧洲指南
及时识别出血对于挽救患者生 命至关重要。
对于疑似出血的患者，应立即 进行基础生命支持，包括保持 呼吸道通畅、建立静脉通道和 给予适当剂量的液体复苏。
出血的处理
01 总结词
控制出血是减少失血和改善患 者预后的关键。
02
详细描述
一旦识别出血，应立即采取措 施控制出血，包括使用止血带 、加压包扎、填塞等止血技术 ，以及手术止血。同时，应尽 快将患者转运至医疗机构进行 进一步治疗。
04
增强医护人员的团队协 作和沟通协调能力。
培训内容
诊断标准和评估方 法。
凝血病的治疗和管 理。
严重创伤出血和凝 血病的病理生理机 制。
紧急止血技术和方 法。
团队协作和紧急情 况下的沟通协调。
教育材料和资源
01
02
03
04
欧洲严重创伤出血和凝血病处 理指南。
国际创伤生命支持组织（ITLS） 的培训教材和课程。
严重创伤出血和凝血病处理-欧 洲指南
目录
CONTENTS
• 引言 • 严重创伤出血的识别和处理 • 凝血病的识别和处理 • 严重创伤出血和凝血病处理的优先顺序 • 严重创伤出血和凝血病处理的资源与设备 • 严重创伤出血和凝血病处理的培训和教育
01 引言
CHAPTER
目的和背景
目的
本指南旨在为欧洲地区的医疗工作者提供关于严重创伤出血 和凝血病处理的指导原则，以优化患者的治疗效果和生存率 。
03 凝血病的识别和处理
CHAPTER
凝血病的识别
01
02
03
凝血病症状
包括皮肤黏膜出血、伤口 血流不止、皮下瘀斑等。
实验室检查
通过检测血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等指标，判断 凝血功能是否正常。
危重症并发凝血功能障碍的中西医结合护理
１ 常规 护理
凝血功能障碍 中医当属 “ 血证 ”范畴 ，乃血 液不循 常道 ，上溢于 口鼻诸窍 ，下泄 于二 阴或渗 出于肌 肤所形 成的疾患。临床上多表现为 “ 血瘀 ”“ 血虚”“ 血热”等 。 总体可分 为 实证 和虚 证 ，二者 其病 因病理 虽各 有不 同， 但在疾病 的发展变化 中，常发生 实证 向虚证 的转化 。往 往在血证 的早 期 ，或初发 者多见 实证 ，若反复 出血或 出 血过多可致 阴血亏损 ，气虚 阳衰等虚证 ，也 可因虚 致实。 根据 “ 气 为血之 帅” ，“ 热伤 血络 、破 血 妄行” 等理论 ， 治疗上多在止 血的基础 上结合 益气摄血 、滋 阴养血 、清 热凉血 、活血养 血等治法 。因此 ，临证 时应 随时根 据病 症 的变化辨证施护 。 ２ ． １ “ 未病先 防” 了解 患者平素嗜好 、情绪 、饮食等
导致进行性器官 功能障碍 ，如 肾功衰竭 、成人 呼吸窘迫
综合征 、低血压及循 环衰竭 。在某 些病例 ，可 出现广泛 的皮肤坏死 甚至 肢体 坏疽 。由于凝 血 因子 的大 量 消耗 ， 纤维蛋 白降解产 物的作用 ，可 以发生广泛 的 出血 。近来 大量的动物及 临床研究 证实 ，凝血 障碍贯穿 于危重症整
弥散性血管 内凝血 （ Ｄ Ｉ Ｃ ）是一个获得性综合征 ，其
特征为血管 内凝血 活化 致使 血管 内纤 维蛋 白形 成沉 积 ，
测患者生命体征及意识 ，注意生命体征的变化及患者 的不 适主诉 。④给予较高浓度的湿化氧气 ，以保证重要脏器的 氧供 ，减轻组织缺氧。⑤表浅部位 出血 ，应 给予加压止血 并立 即冰敷 ，冰敷时应防止冻伤发生 。⑥每次更换 中心静 脉导管的敷料后要至少按压 ５ ～１ ０ 分钟 以减少 渗血 。⑦配 合医生采取各种止血措施 ，如药物止血 、内镜 下止血 、手 术止血等 。⑧准备好 各种抢 救物 品及药 品，一旦 出现 窒
ICU患者的出血风险与控制措施
ICU患者的出血风险与控制措施近年来，随着医疗技术的不断发展，重症监护病房（ICU）已成为救治危重病患者的关键环节。
然而，在ICU环境中，患者常常面临着出血的风险，这不仅会增加患者的病情恶化风险，还会增加医疗团队的工作压力。
本文将探讨ICU患者的出血风险以及相应的控制措施。
一、ICU患者的出血风险ICU患者的出血风险主要包括以下几个方面：1.1手术操作相关出血风险ICU患者大部分为手术后病人，手术中对血管、组织进行切割和缝合过程中都有出血的风险。
这需要医务人员在操作过程中严谨细致，妥善处理血管并做好止血处理，以降低出血风险。
1.2抗凝治疗导致的出血风险某些ICU患者可能需要接受抗凝治疗，如肝素等药物。
抗凝治疗可以帮助避免血栓形成，但同时也会增加出血风险。
医务人员需要把握好剂量和监测指标，确保抗凝治疗的安全性。
1.3血小板减少导致的出血风险一些ICU患者可能出现血小板减少的情况，这也是导致患者易出血的原因之一。
医务人员需要密切监测患者的血小板计数，并及时采取措施如输血来维持患者的血小板水平。
二、ICU患者出血风险的控制措施为了降低ICU患者的出血风险，我们可以采取以下控制措施：2.1加强团队协作，提高操作技术ICU团队应加强内部沟通与协作，确保手术操作的精准性和安全性。
医务人员要熟练掌握止血技术，及时处理手术中的出血情况，防止出血导致的并发症。
2.2个体化的抗凝治疗方案对于需要接受抗凝治疗的患者，医务人员应根据患者的具体情况，制定个体化的抗凝治疗方案。
对于治疗效果不佳或出现出血等不良反应的患者，应及时调整药物剂量或改变治疗方案。
2.3积极预防感染感染是ICU患者出血风险的重要原因之一。
医务人员应加强感染预防，严格执行手卫生、消毒灭菌等操作规范，降低感染导致的患者免疫反应异常和血小板减少的风险。
2.4注意患者的营养支持患者的低蛋白质状态会导致血小板功能异常，进而增加出血的风险。
医务人员应关注患者的营养支持，确保患者摄入足够的蛋白质，维持良好的营养状态。
创伤性脑损伤后凝血功能障碍与出血加重：机制、诊断及治疗进展（一）
创伤性脑损伤后凝血功能障碍与出血加重：机制、诊断及治疗进展（一）导读：正常的止血取决于出血和血栓形成机制之间的微妙平衡，这种平衡在创伤性脑损伤（TBI）后可以被改变。
止血功能障碍能通过引发或加剧出血风险从而加重原发损伤；受伤时抗凝剂的使用也可能导致TBI后出血风险的增加。
许多TBI患者在急诊室做常规凝血功能检查有异常，同时凝血功能障碍的存在与发病率和死亡率的增加有关。
进一步的血液检测常显示出一系列影响血小板数量和功能，凝血和抗凝因子，纤维蛋白溶解，以及凝血系统与血管内皮、脑组织、炎症机制和血流动力学之间的相互作用。
然而，这些凝血物质的异常对TBI结局的影响程度及其是否是可改变的危险因素尚不清楚。
虽然目前治疗上面临的主要挑战是解决出血延长和出血性损害进展导致的低凝状态的风险，但是增加血栓形成的高凝状态的风险也值得考虑。
引言创伤性脑损伤（TBI）仍然是创伤性死亡的主要原因之一，到2020年底它将超过许多其他疾病，成为致死和致残的主要原因。
然而，我们对TBI的自然病程和最佳治疗方法的理解仍需进一步改进。
凝血功能障碍是影响TBI患者临床病程的常见现象，近三分之二的重型TBI 患者在急诊室接受常规凝血功能检查时均有异常。
凝血功能障碍可以包括出血时间延长和出血进展相关的低凝状态，以及血栓形成风险增加的高凝状态，这两种情况均可在TBI后同时发生。
本文内容我们主要集中在低凝状态（也就是凝血功能障碍）和出血风险增加方面，但血栓前状态及两种状态之间的相互作用也与增加出血风险的原因有关。
TBI合并不同程度的凝血功能障碍与不良预后相关，据报道其死亡率在17%和86%之间，反映了TBI的不均一性（表1）。
以往TBI主要影响年轻人。
现在，全世界TBI患者的平均年龄都在增加，大约有一半甚至更多的TBI患者年龄在50岁以上。
在这些高龄组中，合并症和伤前药物如血小板抑制剂和口服抗凝药等使用较为常见，而它们都与出血风险增加相关。
此外，跌倒是老年人颅脑损伤的常见原因，导致挫伤的比例较多，这也容易引起出血进展。
重症患者的凝血功能障碍
影响凝血功能发生发展的因素
• 血液高凝状态 • 微循环障碍（休克晚期） 血液瘀滞、红细胞聚集、血小板粘附 聚集
三 凝血功能障碍的特点
• 高凝期 • 消耗性低凝期 • 继发性纤溶亢进期
高凝期
消耗性低凝期
继发性纤溶亢进
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5 出血和凝血功能障碍的处理
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推荐意见共12 条，该部分更新最多，包括推荐级别的上升和新增推荐意见，尤其是近年来抗凝、抗血小板 治疗患者的增多，对于抗凝患者创伤大出血时新增了 4 条推荐意见：1）推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C）； 2）对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间 >10min），后续1g输注持续8h（lA）创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B）；建 议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C）。 患者的凝血功能主要分为两方面:凝血和纤溶。创伤大出血患者早期的出血往往是原发 性创伤导致的出血，后期则是纤溶亢进导致的凝血功能障碍而继发性出血。2013年欧洲指南 强调了应早期实施抗纤溶措施。如果条件允许，最好在患者转送医院的途中应用首剂氨甲环 酸，这样可以更早更好地控制纤溶。其机制为大出血时激活机体促凝血功能的同时，纤溶功 能也相应被激活，此时抑制纤溶，也就是增强了促凝血，减少出血，降低凝血因子的进一步 消耗，改善预后； （3）对于大量输血的患者，推荐监测血桨离子钙水平并维持在正常范围（1C），因为钙离 子本身也是一种凝血因子参与凝血过程；
重症患者的凝血功能障碍
重症病人并发凝血功能障碍的几率
• 发病率高 10%—40% • 存在问题：缺乏统一有效的诊断标准 • 临床表现 凝血四项 血栓弹力图
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识(2020)
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020）背景急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。
出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。
由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。
血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。
一、常见病因和机制专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。
1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。
目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。
造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。
当血小板计数< 50××10^9/L时出血风险将明显增加。
在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。
1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。
随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。
常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。
VKA（如华法林）通过抑制维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用；DOAC 主要包括Ⅱa因子抑制剂( 如达比加群) 和Ⅹa因子抑制剂( 利伐沙班、阿哌沙班)，通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。
如何处理ICU患者的出血与凝血问题
如何处理ICU患者的出血与凝血问题ICU（Intensive Care Unit）是一种专门提供高度监护和治疗的医疗部门，它的主要目的是救治重症患者。
在ICU中，患者可能会面临出血和凝血问题，这些问题对患者的生命安全具有重要影响。
本文将探讨如何处理ICU患者的出血与凝血问题，并提出一些有效的治疗方法。
一、出血问题1. 出血原因的识别：首先，医务人员需要准确地识别患者出血的原因。
常见的出血原因包括手术创口、创伤、消化道溃疡等。
如果能够迅速确认出血原因，可以更快采取相应的措施控制出血。
2. 保持凝血功能：在ICU中，患者的凝血功能通常会受到抑制。
因此，保持患者的凝血功能对于控制出血至关重要。
这可以通过输注凝血因子和血小板等凝血辅助制剂来实现。
3. 控制出血部位：及时采取措施控制出血部位对于防止患者丧失过多的血液至关重要。
根据出血部位的不同，可以使用压迫、缝合等方法来控制出血，甚至进行介入治疗或手术。
4. 纠正液体平衡：维持患者的液体平衡是防止和处理出血问题的重要步骤。
适当补充血浆和输注红细胞可以有效预防贫血和其他出血相关并发症的发生。
二、凝血问题1. 凝血机制的评估：在处理ICU患者的凝血问题之前，评估患者的凝血机制是非常重要的。
这可以通过实验室检查来检测凝血功能，包括PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）等指标。
2. 维持正常血小板计数：血小板是维持正常凝血功能的关键要素。
如果患者的血小板计数过低，可能会导致凝血功能障碍。
在ICU中，适当输注血小板可以帮助患者恢复正常的凝血功能。
3. 应用凝血因子替代：对于凝血因子缺乏的ICU患者，可以使用血浆制剂输注来纠正凝血功能。
这些制剂可以补充凝血因子，提高患者的凝血能力。
4. 抗凝治疗的管理：在ICU中，一些患者可能需要接受抗凝治疗来预防血栓的形成。
然而，使用抗凝药物会增加出血风险。
因此，在处理凝血问题时，医务人员需要权衡患者的出血风险和抗凝治疗的效益。
危重症患者出凝血障碍ppt课件
药物治疗
止血药物
使用止血药物如维生素K、 氨甲环酸等，有助于控制 出血。
抗凝药物
对于血栓形成的高危患者， 应使用抗凝药物如肝素、 华法林等，预防血栓形成。
溶栓药物
对于已经形成的血栓，可 以使用溶栓药物如尿激酶、 链激酶等进行溶解。
其他治疗方法
输血治疗
对于严重贫血或低血容量的患者， 应及时输血，补充血液成分。
止血药物
研究新的止血药物，缩短出血时间和减少出血量。
细胞因子调节剂
探索细胞因子调节剂在出凝血障碍中的作用，为治疗提供新思路。
新的治疗方法
基因治疗
利用基因工程技术对出凝血相关基因进行调控，纠正基因缺陷或 增强基因表达。
干细胞治疗
利用干细胞分化为血液细胞的能力，补充或替代受损的血液细胞， 改善出凝血功能。
、输血、手术等。
04
危重症患者出凝血障碍的 治疗
一般治疗
01
02
03
密切监测
对患者的生命体征、出血 情况等进行密切监测，以 便及时发现并处理病情变 化。
补充血容量
对于失血过多的患者，应 及时补充血容量，维持血 液循环稳定。
纠正酸碱平衡失调
对于酸碱平衡失调的患者， 应及时纠正，以维持内环 境稳定。
免疫治疗
通过调节免疫系统对出凝血障碍的影响，探索新的治疗方法。
预防策略的改进
1 2
早期筛查
建立有效的早期筛查机制，对高危人群进行早期 检测和干预。
个体化预防
根据个体差异制定个性化的预防方案，提高预防 效果。
3
健康宣教
加强出凝血障碍相关知识的宣传教育，提高公众 的认知和预防意识。
THANKS
感谢观看
重症医学科CRRT治疗中的病情监测
重症医学科CRRT治疗中的病情监测摘要：随着医学的进步，CRRT技术的进一步发展，CRRT在临床的应用愈加广泛，其以支持或替代肾脏的功能为治疗目的，缓慢而连续的清除体内过多的水分和溶质，具有血流动力学稳定、容量波动小、溶质清除率高等优势，在危重症患者的支持治疗中具有举足轻重的作用，而对CRRT治疗中病情的严密监测是治疗成功的关键。
因此，我们应做好治疗中的病情监测，以便更好的配合和支持治疗。
关键词：重症医学科；CRRT；病情监测CRRT是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以支持和替代肾脏的功能来实现治疗的目的。
对肾衰、重症胰腺炎、严重的酸碱失衡、电解质紊乱、中毒、重度感染等治疗具有很好的疗效，尤其是在危重患者中，其稳定的血流动力学特性及容量波动小的优点，更是其他治疗手段所不能替代的。
然而，CRRT治疗成功的关键在于对病情的严密监护。
以下是CRRT治疗中的主要病情监测的内容。
1．一般情况的观察1.1面容与表情：面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神等，见于大出血、严重休克、脱水。
CRRT可引起出血和凝血障碍，易引起脑组织和内脏器官的出血；而超滤量过大会引起脱水，甚至是休克。
所以，应注意观察病人是否有休克面容。
1.2体位与姿势：体位和姿势不当可导致管道弯曲、折叠或引血不畅而中断治疗，中断时间过长时，会造成管路内凝血，最终不得不终止治疗。
因此，应注意观察，合理调整病人体位，调整导管位置或方向等。
1.3皮肤与黏膜：注意观察颜色、湿度、温度、弹性，出血、凝血情况。
CRRT不仅可引起血小板降低，且CRRT血流速度越快，血小板黏附越少。
同时，CRRT在治疗中抗凝剂的使用易发生出血。
应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。
定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT（肝素诱导血小板减少症）。
2．生命体征的观察生命体征监测包括对体温、心率、呼吸、血压的监测。
严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南
七、指南执行与质量控制
• 7.1 指南执行 • 推荐38：每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学 依据的临床指南。(１B)
• 7.2 出血控制与预后的评估 • 推荐 39：当地的临床质量与安全管理系统应该包括评估 出血控制与结局关键指标的参数(１C)。
2016 新版指南增加了 3 个１A 级推荐（避免创伤 患者发生低氧血症，对于严重的胸腔、腹腔、腹 膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧 急干预措施，推荐使用等渗晶体液对低血压创伤 患者进行初始复苏），明确提出１B级推荐严重 创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治、 以更好达到早期复苏目的；同时对出凝血的进一 步评估、复苏增加了高级别的推荐措施。
• 2.7 血红蛋白(Hb) • 推荐 10：推荐将低初始水平 Hb 作为严重出血相关凝血病的一个指标 (１B)；推荐将重复测量 Hb 作为监测出血的实验室指标，因为初始在 正常范围的 Hb 值可能会掩盖出血(１B)。 • 2.8 血乳酸 • 推荐 11：推荐检测血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度 的敏感指标(１B)。 • 2.9 凝血功能监测 • 推荐 12：推荐使用实验室指标(包括凝血酶原时间 PT、活化部分凝血 活酶时间 APTT、纤维蛋白原 Fib、血小板计数 PLT)和／或血栓弹力 图，对凝血功能进行早期或连续性常规监测(１C)。
• 4．2骨盆环关闭与固定 • 推荐20：对于有失血性休克的骨盆环破坏的患者，推荐立即采用骨盆 环关闭和稳定的措施(1B)。
4．3填塞、栓塞、手术 推荐2l：对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐 早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血(1B)。
• 4。4局部止血措施 • 推荐22：对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推 荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血(1B)。
ICU中的抗凝治疗应急预案
ICU中的抗凝治疗应急预案随着现代医学的发展，ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）作为一种专门针对危重病人的特殊护理模式，为重症患者提供高度的监护和治疗。
在ICU中，很多病人需要接受抗凝治疗，以预防或治疗血液凝结相关的疾病，如心肌梗死、肺栓塞等。
然而，在抗凝治疗中，可能会出现一些紧急情况，因此制定一份完善的抗凝治疗应急预案非常重要。
一、应急抗凝治疗方案1. 急性大出血若病人在抗凝治疗过程中出现急性大出血，首先需要立即停止抗凝药物的使用。
同时，紧急启动出血管理方案，包括：- 事先准备好输血及血液制品，确保血型和交叉配血的准确性；- 迅速建立静脉通道，并开始输注盐水或等渗溶液以维持循环；- 根据出血原因，采取相应措施，如必要时进行手术止血。
2. 抗凝药物过量抗凝药物过量可能导致出血风险的增加，而血液凝结功能受到抑制。
一旦发生抗凝药物过量，应快速采取以下措施：- 停止抗凝治疗药物的给予；- 根据患者的具体情况，考虑使用拮抗剂。
例如，对于肝素过量，可以使用血细胞凝集抑制因子（protamine sulfate）；- 密切监测患者生命体征，以及凝血功能。
3. 凝血功能过低有时，抗凝治疗可能导致患者凝血功能过低，增加出血的风险。
在这种情况下，可以采取以下举措：- 及早停止抗凝治疗药物的使用；- 补充凝血因子或血小板，以提高凝血功能；- 如有必要，可以使用凝血酶原复合物（Prothrombin Complex Concentrate）进行治疗。
二、抗凝治疗应急预案落实措施1. 培训与教育为了确保整个医疗团队都了解抗凝治疗应急预案的内容和执行程序，需要定期进行培训与教育。
这包括如何监测患者的凝血功能、如何处理急性大出血以及抗凝药物过量等紧急情况。
以提高医护人员的紧急反应能力。
2. 药物管理应急预案中应明确抗凝药物的使用、剂量及给药途径。
医院应确保药物管理系统完善，包括药品储存、配药和核对等环节，以减少药物错误的发生。
ICU患者的血栓形成防治与抗凝治疗
ICU患者的血栓形成防治与抗凝治疗在重症监护病房（ICU）中，血栓形成是一种常见且严重的并发症。
血栓可以导致血管阻塞，进而引发心脏病、肺栓塞等严重疾病。
因此，预防和治疗血栓形成对于ICU患者的康复至关重要。
一、血栓形成的危险因素ICU患者由于疾病的原因以及治疗时长等因素，存在较高的血栓形成风险。
以下是一些常见的血栓形成危险因素：1. 长时间卧床不动：ICU患者由于严重疾病，常常需要长时间卧床休息，导致血液淤积，增加血栓形成风险。
2. 外科手术：手术会破坏血管内膜，使血管处于损伤状态，容易形成血栓。
3. 免疫功能低下：ICU患者免疫功能较差，易受感染，感染状态下血液凝固功能亢进，促进血栓形成。
4. 高龄患者：随着年龄增长，血管腔内脂质沉积增加，血管壁变脆，血栓形成风险增加。
5. 静脉导管等留置装置：ICU患者常常需要留置静脉导管、尿管等装置，这些装置本身会刺激血管内膜，促进血栓形成。
二、血栓形成的预防措施针对ICU患者的高血栓形成风险，我们可以采取以下预防措施：1. 早期活动：尽早恢复患者的体力活动，可有效减少血栓形成的风险。
对于卧床不起的患者，可进行被动活动，如床上肢体运动，以促进血液循环。
2. 弹力袜的使用：通过佩戴弹力袜，可以起到压迫下肢静脉，促进血液回流的作用，降低血栓形成的风险。
3. 应用抗凝剂：对于高危血栓形成的患者，可以考虑使用抗凝剂。
常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素等，具体使用剂量和时间应根据患者的具体情况而定。
三、抗凝治疗的注意事项在使用抗凝剂进行治疗时，需要注意以下事项：1. 个体化治疗：抗凝剂的使用需要根据患者的具体情况进行个体化调整，包括年龄、肾功能、出血风险等因素。
2. 出血风险的评估：抗凝治疗会增加患者的出血风险，因此在开始治疗前需要对患者进行全面评估，以确定患者是否适合抗凝治疗。
3. 监测治疗效果：抗凝治疗期间需要定期监测患者的凝血功能指标，如凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT），以确保治疗的效果和安全性。
重症患者凝血功能障碍的一些定义
重症患者凝血功能障碍的一些定义·凝血功能是机体维持血管壁完整性并防止出血的重要生理功能。
据统计，重症患者入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）时，血小板减少的发生率可达40.0%~67.6%，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5的发生率可超过66%。
发生凝血功能障碍的重症患者不仅出血事件及输血量显著增加，而且更容易发展为多器官衰竭，其死亡率也比凝血功能正常的患者升高4倍以上。
早期识别凝血功能障碍并准确评估凝血功能，是尽快纠正凝血功能障碍的前提及保障。
血液凝固是指凝血因子与血小板相互作用形成不溶性纤维蛋白凝块的过程。
凝血功能正常是血管内皮、血小板、凝血因子、抗凝系统及纤溶系统共同建立的动态平衡。
凝血功能紊乱又称为凝血病，是由凝血蛋白功能异常、血小板功能异常、血液蛋白功能或血管内皮功能紊乱等多种因素引起的血液凝固异常，临床上可表现为出血性疾病及血栓性疾病。
其中凝血蛋白是指参与血液凝固过程的各种蛋白质组分，主要包括凝血因子及抗凝因子。
血液蛋白则包括血红蛋白、白蛋白、免疫球蛋白及糖蛋白等。
凝血病包括血液凝固性增高易导致血栓形成的高凝血症或血液凝固性下降易引起出血的低凝血症。
凝血功能障碍是既往临床工作中最常用的概念之一，专指因血液凝固能力下降导致的低凝血症。
重症患者凝血功能障碍的常见病因有脓毒症、创伤、维生素缺乏、肝病、抗凝药物过量、内科出血性疾病、中毒等。
按照凝血功能障碍的机制分类，重症患者的凝血功能障碍可分为凝血因子功能障碍、血小板功能障碍、纤溶功能亢进及病理性抗凝物质增多。
这些机制可单独出现或合并出现，出现时机及先后顺序因具体疾病的病理生理机制不同而有所不同。
凝血功能障碍可以仅表现为凝血实验室检查指标的异常。
美国米里亚姆医院对ICU内出现INR≥1.5的48例患者进行研究，发现19例为维生素K缺乏型（低凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅹ、蛋白C及蛋白S活性），17例为肝病型（低凝血因子Ⅴ、低或正常纤维蛋白原及高凝血因子Ⅷ），7例为抗Xa新型口服抗凝药物过量（抗Xa活性>0.01 IU/ml），5例原因不明。
严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南
五、出血与凝血功能障碍的早期处理
5．1凝血功能支持 推荐23：推荐入院后尽早检测并采取措施维持凝血功 能(1C)。
通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60 min） 常规指标只反映凝血初始阶段的功能
体外检测不能真实反映体内的凝血功能
血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能 床旁快速检测技术（point-of-care test） 血小板功能检测 血栓弹力图（TEG）
七、指南执行与质量控制
• 7.1 指南执行 • 推荐38：每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学 依据的临床指南。(１B)
• 7.2 出血控制与预后的评估 • 推荐 39：当地的临床质量与安全管理系统应该包括评估 出血控制与结局关键指标的参数(１C)。
2016 新版指南增加了 3 个１A 级推荐（避免创伤 患者发生低氧血症，对于严重的胸腔、腹腔、腹 膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧 急干预措施，推荐使用等渗晶体液对低血压创伤 患者进行初始复苏），明确提出１B级推荐严重 创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治、 以更好达到早期复苏目的；同时对出凝血的进一 步评估、复苏增加了高级别的推荐措施。
严重创伤出血和凝血病处理--2016欧洲指南（第四版）
背 景
• 严重创伤是一个重要的全球公共卫生问题。
• 全球每年因创伤死亡的患者人数达580万，预测 到2020年，这一数字将会大于800万。 • 创伤后未控制的出血是导致严重创伤患者潜在可 预防死亡的首位原因。
大出血 创伤
死亡三联征
严重创伤大出血处理的欧洲指南
一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。
/BiologicsBloodVaccines40
四、快速止血
重症监护室危重病人诊断性失血的护理干预效果
重症监护室危重病人诊断性失血的护理干预效果宋丹丹摘要：［目的］探讨重症监护室（ＩＣＵ）危重病人诊断性失血的护理干预效果。
［方法］将５８例危重病人分为对照组和观察组，对照组采用常规方法采血，观察组针对常规采血方法存在的问题采取相应的护理干预，比较两组病人入ＩＣＵ第３天贫血发生率及输血率。
［结果］对照组病人贫血发生率及输血率明显高于观察组（Ｐ＜０．０５）。
［结论］有效的护理干预可减少ＩＣＵ诊断性失血病人贫血的发生、降低输血率。
关键词：诊断性失血；危重病人；贫血；血红蛋白；护理干预中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３２．０１４ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１１Ｂ－２９９８－０２ 诊断性失血是指实验室检查、心导管检查、介入放射诊疗等引起的血液丢失［１］。
重症监护室（ＩＣＵ）病人病情危重，反复行实验室检查、动静脉置管等可导致血液丢失，是引起病人贫血的重要原因。
Ｔｈｏｍａｓ等［２］研究显示，ＩＣＵ病人贫血率为９８％，且约９５％病人入住３ｄ后即可发生贫血［３］。
对此，应该引起临床医生、护士的重视，采取积极的措施使诊断性失血量最少化。
我科对诊断性采血采取护理干预后输血率及贫血率明显降低，疗效满意。
现报告如下。
１ 资料与方法１．１ 一般资料 ２０１０年１月—２０１１年５月我科共收治５８例内科疾病危重病人。
将２０１０年１月—２０１０年９月收治的３０例病人作为对照组，男１９例，女１１例；呼吸衰竭１５例，慢性阻塞性肺疾病８例，肺部感染５例，心力衰竭２例；平均年龄６５．３岁；平均住院时间６．８ｄ。
将２０１０年１０月—２０１１年５月收治的２８例病人作为观察组，男１９例，女９例；呼吸衰竭１６例，肺部感染５例，脑梗死７例；平均年龄６４．３岁；平均住院时间５．９ｄ。
对照组１４例病人行静脉置管，３例病人行动脉置管；观察组１７例病人行静脉置管，３例病人行动脉置管。
ICU有创动脉血压监测的并发症及护理措施研究
ICU有创动脉血压监测的并发症及护理措施研究发表时间：2017-08-24T16:01:48.283Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2017年4月第8期作者：田丽丽[导读] 比切观察患者穿刺点情况及全身临床表现，确保连接管的密闭性，防止感染，保证良好的末梢肢体血供，最大化地提升治疗监测的效率。
荆门市第一人民医院湖北荆门 448000【摘要】在重症监护室中，对动脉血压的有创检测是十分必要的，其常见的并发症有检测管阻塞、滑脱等。
本文通过研究重症监护过程中，该措施的有关并发症，一提出针对性防治措施，进而提高患者治疗效率。
【关键词】ICU；有创动脉压力监测；并发症；护理措施1 ICU有创动脉血压监测的并发症发生的原因分析1.1 导管脱出和堵塞与患者局部固定不牢或患者躁动约束不当导致患者自行将导管拔出或脱出，患者穿刺部位潮湿、渗液时护士未及时更换贴膜导致贴膜脱落留置针随既脱出。
还可能由于没有用肝素及时冲洗留置管道，或者侧压管的末端黏附于血管壁以致导管受压变形，甚至压力带故障而致使血液回流。
另外，长时间留置导管于血液内再加上患者本身的凝血不全，会使其内部血液更加容易凝结成块，从而阻塞导管。
1.2 局部出血和感染局部的出血主要是因为血管损伤、操作失误止血不完全以及滥用抗凝剂所导致的凝血功能障碍引起的。
造成感染的原因主要是操作过程的无菌观念不够，再加上长时间地留置导管，使细菌极易繁殖并通过压力传感器或者相关导管通路进入人体，引发炎症，进而引发全身感染，严重者甚至会发展为感染性休克。
1.3 肢体缺血肿胀该现象主要是因为血管内血栓的形成，以致血管痉挛，此外，长时间留置导管及不规范包扎也会使血管损伤导致机体缺血肿胀。
2 常规监测及护理2.1 做好健康教育准备要详细地对患者或者其家属解释有关进行有创动脉压监测的利弊，让病患简单知道该操作的相关知识、可能发生的并发症及防治措施等。
嘱咐患者在检测过程中，要尽量减少肢体的活动，留意穿刺部位，防治被水浸湿等。
重症病人的凝血功能障碍
血栓形成仅限于 血管受损部位: 未 受损的血管内皮 释放纤溶因子 (heparin, antithrombin III, protein C).
26
强调组织因子通路在止血 过程中的决定性地位 激活的因子VII (FVIIa)以 及 TF/FVIIa复合体是稳定血 栓形成的重要步骤
23.07.2020
有先天性或获得性严重缺乏，后者见于肝病、 DIC、淋巴瘤和转移性肝癌、原发性纤溶等
23.07.2020
36
常用的传统凝血检测
柠檬酸盐血浆
PT
促凝血酶原激酶 磷脂 TF
Ca++
外源性途径
FVII
aPTT
部分促凝血酶原激酶 磷脂
内源性途径 FVIII – FIX – FXI – FXII
共同途径 FI – FII – FV – FX
肿瘤性疾病 肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等
妇产科疾病 流产、妊娠中毒症、子宫破裂等
创伤及手术 严重软组织创伤、大面积烧伤等
23.07.2020
5
（一）组织因子释放，启动凝血系统
组织损伤（创伤、产科意外等） 肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏
可释放大量组织因子（TF）入血 ＋Ca2＋＋F Ⅶ
凝血酶原激活物
23.07.2020
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3．共同途径凝血因子筛选试验 （1）血浆纤维蛋白原测定（Fg） 分为双缩脲比色法和凝血酶凝固法（Clauss
法）
[参考值] 2~4g/L [临床意义]
增高
减低
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（2）因子XIII定性试验 [参考值] 在24h内凝块不溶解 [临床意义] 凝块在2h内完全溶解，表示FXIII
重症患者的凝血障碍PPT.
第七版内科学 P665
日本DIC治疗指南
维生素K缺乏治疗
▪ 注射10-20mg 维生素K1，可在12-24小时纠正
▪ 因维生素K缺乏所致的出血,紧急情况下可输注PCC或FFP
▪ 正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充5-10mg维 生 素K/周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的 常规补充维生素K1
2009 British Journal of Haematology, 145, 24–33
DIC处理
▪ 抗凝治疗 肝素 治疗剂量肝素：明显多发性栓塞现象，如 皮肤、黏膜栓塞性坏死，动静脉血栓形成 致急性肾功能和呼吸功能衰竭等。 预防剂量的普通或低分子量肝素：合并 DIC的危重病人，若无活动性出血，以预 防静脉血栓栓塞。
DIC
1. 败血症和严重感染 2. 创伤 3. 器官受损，如胰腺炎 4. 恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病 5. 产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫 6. 血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤 7. 严重肝损害 8. 毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输
血 不符、移植排异
DIC
我国DIC诊断标准
▪ 其他：AT、APC和TFPI
APC
处理严重脓毒症和脓毒症休克的国际指南 上提到rhAPC可用在重度脓毒症和临床估 计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为 2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级
肝素应用
对于血栓形成占优势的DIC患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血 或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的肝 素。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因 为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整(eg 10 u/kg/h)，而不需要监测APTT值延长至正常对照的1．5～2．5倍， 与监测APTT相比观察出血体征更为重要。(Ⅳ级，C级)
ICU患者的输血与止血管理要点
ICU患者的输血与止血管理要点在重症监护病房（ICU）中，输血与止血管理对于患者的康复和生存至关重要。
正确的输血策略和有效的止血措施可以有效减少并发症的发生，提高患者的预后。
在本文中，我们将探讨ICU患者输血和止血管理的要点。
一、血液成分与选型在ICU患者的输血管理中，正确的血液成分选择至关重要。
不同的患者病情需要不同的血液成分来满足其需要。
以下是一些常见的血液成分和其适应症：1. 红细胞悬液（PRBCs）：适用于贫血、失血或低血容量的患者。
2. 血小板浓缩物（PCs）：适用于血小板减少症、血小板功能障碍或伴有出血倾向的患者。
3. 新鲜冰冻血浆（FFP）：适用于凝血因子缺乏、DIC（弥散性血管内凝血）、手术后出血等患者。
4. 凝血因子浓缩物（PCC）：适用于凝血因子缺乏或抗凝药物过量引起的出血患者。
5. 白蛋白溶液：适用于低蛋白血症或全身性水肿的患者。
二、输血指征与目标在ICU中，确定输血的指征和目标是非常重要的。
输血的指征一般包括血红蛋白水平的下降、组织缺氧、低血容量或出血等。
然而，ICU患者往往伴有其他疾病和并发症，因此，需要综合考虑患者的全面病情，确定是否需要输血。
输血的目标是维持组织氧供需平衡和良好的微循环。
三、输血反应的早期识别与处理输血过程中，可能发生输血反应，包括过敏反应、输血相关性肺损伤（TRALI）、输血相关性感染（TRIM）等。
早期识别和处理输血反应可以防止并发症的发生。
以下是一些常见的输血反应的临床表现和处理方法：1. 过敏反应：皮肤潮红、皮疹、呼吸困难等。
立即停止输血，给予抗过敏药物如抗组胺药物和（或）皮质类固醇。
2. TRALI：急性呼吸窘迫、低氧血症等。
立即停止输血，给予氧疗和支持性治疗。
3. TRIM：发热、寒战、低血压等。
立即停止输血，进行血液培养，并给予适当的抗菌药物。
四、止血措施与困难性止血的处理对于ICU患者的止血管理，既要控制出血，又要避免血栓形成。
以下是一些常用的止血措施：1. 外科措施：包括使用止血药物、良好的手术止血技术和血管介入治疗等。
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【编者按】凝血障碍的定义为血液凝结成块能力受损的病理状态。
但是，对于临床医生来说，该病的定义也包括血栓状态及性质。
同时，由于止血途径的多样性，这两种概念同时出现在临床治疗中。
一些临床医生认为，如果患者存在轻度凝血异常，那么即使没有出血症状，也可诊断为凝血障碍。
本综述旨在阐述上述凝血障碍概念在临床中的意义。
此类疾病是重症监护病房（ICU）患者常见病，需要一个合理的临床病理方式来保证准确的诊断及合适的治疗方案。
另一方面，部分凝血障碍治疗方案的证据缺失也是一个棘手的问题。
本综述将重点阐述那些已经有充分根据的凝血障碍治疗领域，同时，也会指出那些证据相对不足的领域。
而人们在后者尚难以达到治疗方案的共识。
鉴别诊断
因为很多疾病或不同类型的凝血障碍可能有相似的实验室检查结果，所以，临床上病史采集及体格检查就显得尤为重要。
例如，弥散性血管内凝血与晚期肝功能衰竭在凝血实验室指标上难以区别，可是两者诊断明确后的治疗方案却大相径庭。
另一方面，一些实验室指标也有重要的鉴别诊断价值，如外周血涂片检查。
而一旦临床医师确定了患者出现凝血障碍的原因不是由某种药物所引起的，就需要继续评估出血类型，其中包括血小板紊乱引起的广泛瘀斑和粘膜出血、表皮下广泛出血、主要大血管受损引起的快速出血。
凝血障碍治疗（大出血治疗）
在重症监护凝血障碍的过程中，临床医师应尽量避免因血液制品的不适当使用而引起的检查结果异常，除非患者有临床出血症状或需要手术治疗，该原则另当别论。
在使用血液制品治疗大出血方面，临床治疗尚缺乏足够的证据。
十几年前，血液制品首次应用于大出血治疗，但是迄今仍没有临床随机对照实验来证实其真正的治疗效果有多少。
后来，由于输血途径感染及血液制品供给受限，临床规范了血液制品的使用情况。
虽然一些回顾性研究指出给予患者新鲜冰冻血浆可以提高其生存率，但是这些研究因研究偏移、数据问题及缺乏必要的临床随机对照实验，而受到质疑。
尽管现在仍缺乏足够的证据来证实术后出血、胃肠道出血或产科出血与创伤应激后凝血紊乱机制相关，但是临床早已广泛的采用早期冰冻血浆治疗法。
但是，这种输血治疗仍存在一定的危险，有研究指出该治疗可能引起肺损伤，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
值得注意时，常用的冰冻血浆与红细胞输入比例为1:1 或1:2，但是严格来说，我们并不知道二者的适宜比例。
北美和欧洲临床医师在大出血的输血方案上存在分歧，北美的冰冻血浆使用率一直在上升，一些欧洲医生则坚持在合理的检查基础上使用凝血因子浓缩剂。
另一方面，其他临床医师认为在大出血治疗中应补充纤维蛋白原及氨甲环酸，并在必要的时候进行红细胞输注及静脉补液。
纤维蛋白原是正常凝血的重要成分之一，最终形成纤维蛋白。
现在临床上多认为对于大出血应大量补充纤维蛋白原，尽管缺失临床随机对照试验，指南还是推荐给予创伤后出血患者每升1.5-2.0g 纤维蛋白原，而不是每升1g。
但是，该种方式相比冰冻血液是否能提高生存率，仍缺乏足够的证据。
氨甲环酸应广泛应用于大出血治疗，已经有充分的临床随机对照研究进行证实。
侵入性手术中止血方案
侵入性手术之前使用冰冻血浆，可否确实改善凝血筛查的异常结果，目前证据不足。
而且凝血筛查对后续是否出现出血并无预测作用，同时，现在也不无法确定凝血筛查对于冰冻血浆使用的指导意义。
作为一般规则，饮食中摄入维生素K 对于重症监护出血上有一定的作用。
但是，我们仍然缺少足够证据，此外维生素K 并不能纠正肝病引起的凝血异常。
弥漫性血管内凝血（DIC）
DIC 通常表现为出血症状，约5%-10% 患者仅有微血栓表现。
败血症是重症监护DIC 的常见原因之一。
而治疗DIC 的基石就是治疗诱发DIC 的病因。
指南推荐的治疗方案为，给予有出血症状的患者输注并更换凝血蛋白及血小板。
DIC 治疗中禁用抗纤溶类药物。
虽然对于有血栓表现的患者，一些指南推荐使用一定剂量的普通肝素，但是该方案备受争议，因为我们无法及时观测患者的确切治疗进程，而且肝素可能会造成出血。
总的来说，现在尚无足够证据表明需要在DIC 中使用肝素。
血小板减少
血小板减少多由免疫原因引起。
这其中包括因血小板特异性同种抗体引起的输血后紫癜。
对于血小板减少患者，主要治疗方案是大量输注血小板，控制出血情况。
值得注意的是，并无足够证据证明输注HPA-1a 阴性血小板治疗效果优于普通血小板。
血栓性微血管病也是血小板减少中常见的症状。
由于病情较凶险，因此在诊断后或不排斥该病的情况下，都应进行及时的血浆置换治疗。
各类疾病引起的凝血障碍及出血症状
最后，作者分别阐述了由肝病、肾病、纤溶性出血、血管性血友病等疾病引起的凝血障碍机制，并分析了各自的特点及相关治疗方案。
作者指出，这些疾病的治疗方案仍存在一定的分歧，而且多以临床经验为主，部分缺少足够的临床随机对照试验来证实。
因此，开展必要的研究就显得尤为重要。
另一方面，作者强调了病因诊断的重要性。