专项维修资金申请表格
维修基金申请表格
<B>TCFPM幸幅物业廊坊市房屋维修资金使用申请表编号：业主大会决定廊坊市房屋维修资金使用勘察意见书存根字_____ 第—号廊坊市房屋维修资金使用勘察意见书字 第 号勘察人员房屋维修资金使用申请书面确认明细表（涉及多幢或单幢）小区名称/栋号： ______________________________房屋专项维修资金使用计划：目前拟动用维修资金进行更新改造，预计本项目需维修费为 元。
受益业主按各自拥有的建筑面积承担维修费用，现征求业主意见，请相关业主确认签 字。
1、 维修和更新改造内容： __________________________________ 2、 工程预算（元）： ________________________________________序号 业主姓名房号产权面积分摊同意业主 联系电话金额 签字确认小区名称 小区联系人电 话勘察时间申报项目勘察意见1、你单位申报维修项目第项已过保修期，属于应急维修口 一般维修□范围，符合维修资金使用规定，同意按相关规定申报使用物业 维修资金。
2、对外勘意见无异议，请于三个月内向我部门提交相关资料；如有异议，请于三个 工作日内将意见反馈至专项维修资金管理办公室，电话：（签章）：业主委员会（盖章）：主管部门（盖章）：CFPM幸幅物业匸F申请人（签章）：填表日期: 幸幅物业房屋维修资金申请公示证明坐落于廊坊市 _____________ 乡镇（街道） _________ 路 ________ 号的 小区，对维修资金使用申请的相关公示内容：维修事项，预决算书，业 主分摊办法，公示期限，监督受理电话，已于 —年_月_日起，采 取 方式进行公示，公示期 天。
以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。
特此证明业主委员会主任（业主） 业主委员会副主任（签字） 年 月 日（业委会盖章）业主委员会情况登记表廊坊市 _____________________________ 业主委员会（签章） 项目地址：廊坊市 _____________ 乡镇（街道） _______ 路 __________ 号 ________________ 小区业主委员会办公地址： ______________________________ 业主委员会登记证编号： ____________________________ 所属街道办事处： ___________________________________<□>T CFPM幸幅物业幸幅物业业委会委员名单6789101112131415161718此表格仅作为业委会申请房屋专项维修资金时使用CFPM 幸幅沏业廊坊市房屋维修资金使用备案证明廊坊市房管字［］第项目情况。
住宅专项维修资金(统筹维修资金)使用申请表模板
申请人为辖区物业主管部门：经办人身份证复印件（盖公幸）
2
委托书（如委托他人办理）
3
受委托人为个人：身份证复印件
受委托人为物业企业：物业服务合同复印件（加盖双方公章），营业执照和经办人身份证复印件（皆需盖公章）
4
相应主管部门出具的意见书（涉及电梯、消防、供热的项目）
住宅专项维修资金（统筹维修资金）使用申请表模板
物业小区名称
申请人（盖公章）联系人联系方式源自建筑物坐落竣工时间
维修项目名称
小区工程
房屋或设施设备损坏情况说明
工程预算总额
¥
申请材料要件
序号
材料内容
齐备打Y
1
申请人为业主委员会（物管委员会）：备案书或成立文件复印件（盖公章），经办人身份证复印件（盖公章），《业主大会议事规则》复印件
5
待维修部位的整体和局部电子照片
电梯主管部门审核意见
电梯故障危及人身安全。（公章）
经办人：年月日
消防主管部门审核意见
消防系统功能障碍需要更新、改造。（公章）
经办人：年月日
其他相关主管部门审核意见
（公章）
经办人:年月日
维修基金申请表格模板
市房屋维修资金使用申请表编号：小区名称及座落物业管理单位邮政编码物业公司联系人(固定)业委会联系人(固定)申请事项及额度一. 本次资金使用所涉及的楼栋号：二. 资金用途（请选择）：□1、上下水管道□2、水箱□3、加压水泵□4、天线□5、供电线路□6、煤气线路□7、消防设施□8、电梯□9、路灯□10、沟渠□11、池井□12、非经营性车库□13、文体设施□14、户外墙面□15、门厅□16、楼梯间□17、走廊通道□18、道路□19、绿地□20、共用设施、设备、房屋：□21、承重结构部位：□22、其他三. 物业结构类型；物业竣工后至今已使用年限年；上述申请事项保修期限为年，现已过保修期限；本次申请使用数额元（大写）。
申请单位：（盖章）：年月日市房屋维修资金使用勘察意见书存根字第号勘察意见1、你单位申报维修项目第项已过保修期，属于应急维修□一般维修□围，符合维修资金使用规定，同意按相关规定申报使用物业维修资金。
2、对外勘意见无异议，请于三个月向我部门提交相关资料；如有异议，请于三个工作日将意见反馈至专项维修资金管理办公室，：申报人（签章）：年月日业主委员会（盖章）：年月日主管部门（盖章）：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈市房屋维修资金使用勘察意见书字第号小区名称勘察人员小区联系人电话勘察时间申报项目□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、□8、勘察意见1、你单位申报维修项目第项已过保修期，属于应急维修□一般维修□围，符合维修资金使用规定，同意按相关规定申报使用物业维修资金。
2、对外勘意见无异议，请于三个月向我部门提交相关资料；如有异议，请于三个工作日将意见反馈至专项维修资金管理办公室，：申报人（签章）：年月日业主委员会（盖章）：年月日主管部门（盖章）：年月日房屋维修资金使用申请书面确认明细表（涉及多幢或单幢）小区名称/栋号：房屋专项维修资金使用计划：目前拟动用维修资金进行更新改造，预计本项目需维修费为元。
房屋维修资金申请表
年 月 日
分管领导签字：
年 月 日
主管领导签字：
（盖章） 年 月 日
物业服务企业联系人
联系电话
业主委员会联系人
联系电话
所属街道
所属社区
归集房屋维修资金总 额
房屋维修资金
余 额
申
请
事
项
及
额
度
1. 本次资金使用所涉及的楼幢号：
2. 资金用途（请选择）：
□电梯的维修、更新 □屋顶补漏、楼顶更新
□墙面修补 □监控设施的改造维修
□大门、大堂的改造 □管道改造
□其它项目。
3.房屋结构类型；房屋竣工后至今已使用年限年；上述申请事项保修期限为年，现已过保修期限；
本次申请使用数额（大写）元。
业主委员会（社区居委会）意见
本小区（大厦）维修（更新、改造）项目，工程预算为元，已于年月日至年月日就动用房屋维修基金事宜通过张贴公示的形式征求相关业主意见（相关资料附后）。本维修项目共涉及建筑物总面积为平方米、总人数为人，公示期间书面表示反对动用物业维修基金的业主专有部分面积为平方米、人数为人，反对数未超过总数的三分之一，视为三分之二以上业主表示同意。现根据维修基金使用相关规定，同意由（施工单位）按预算方案进行施工，特此申请划拨房屋维修基金元角分（大写）。
如皋市房屋专：（章）
项目名称：
填报日期：
如皋市城市管理局制
填表须知
一、申请单位须按表内所列栏目如实填写。
二、本表请用黑色或蓝色墨水填写，字迹要清晰、工整。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、本申请书内表格可复印和增加附表、附件及说明文件。
项目名称及位置
物业服务企业名称
物业管理维修资金申请表范本与填写指南
物业管理维修资金申请表范本与填写指南1. 申请表标题物业管理维修资金申请表2. 表格格式该申请表采用表格形式填写，表格应具备以下列项：- 申请表编号：每份申请表需要有唯一的编号，用于追踪和管理；- 申请日期：填写申请表的日期；- 申请人信息：包括申请人的姓名、联系电话、邮箱等；- 项目名称：填写需要维修的物业项目的名称；- 维修内容：具体描述需要维修的内容；- 维修费用估算：包括人工费、材料费等；- 资金来源：填写维修资金的来源，如业主共管基金、特别维修基金等；- 资金申请金额：具体填写申请的维修资金金额；- 维修计划：填写维修工作的计划和时间安排。
3. 填写指南以下为填写物业管理维修资金申请表时的一些建议和指南：3.1 申请人信息在该部分填写申请人的基本信息，确保联系方式准确无误，以便后续联络和沟通。
3.2 项目名称填写需要维修的物业项目的名称，如公共区域的电梯、水电设施、楼道等。
3.3 维修内容清晰、准确地描述需要维修的具体内容，包括损坏情况、维修要求等。
3.4 维修费用估算在该部分列出维修所需费用的估算，包括人工费、材料费等。
建议在填写前进行实地勘察，获取准确的费用估算。
3.5 资金来源填写维修资金的来源，如业主共管基金、特别维修基金等。
如有其他来源，请详细说明。
3.6 资金申请金额具体填写申请的维修资金金额，确保金额与维修内容和费用估算一致。
3.7 维修计划在该部分填写维修工作的计划和时间安排，包括开始时间、预计完成时间等。
如有需要，可以附上维修方案的文件附件。
4. 填写注意事项在填写物业管理维修资金申请表时，需注意以下事项：4.1 详细描述：在填写维修内容时，应准确、详细地描述维修的具体需求，避免模糊概括或遗漏重要信息。
4.2 费用估算准确性：对维修费用的估算应尽可能准确，确保所申请的维修资金足够覆盖实际维修所需费用。
4.3 资金来源明确：填写资金来源时，应明确说明具体来源，以便保障资金使用的合法性和透明度。
物业专项维修资金表格二
关于小区申请使用物业维修资金的报告长沙市岳麓区住房和城乡建设局：（项目名称）小区位于（地址），该小区维修项目（如* 栋屋顶防水，* 栋* 单元电梯等）已经使用年，已过保修期。
（具体内容需写清维修项目情况、维修项目工程预算等）受业主委员会（或受益业主）委托，由同志前来办理申请使用物业维修资金事宜。
经办人联系方式：身份证号码固定电话手机号码申请单位：（签章）年月日授权委托书因小区物业维修资金使用需要，现授权委托_____（单位或个人）全权办理小区维修______栋_____单元____ __ __ 的维修资金申请事宜。
委托单位或个人（盖章或签名）：受托单位或个人（盖章或签名）：年月日长沙市岳麓区物业维修资金使用外勘意见书存根长沙市岳麓区物业维修资金使用外勘意见书长沙市岳麓区物业维修资金应急维修申请表编号：物业维修施工公告经专业资质部门鉴定及相关部门共同外勘，项目被确定为应急物业维修，兹定于年月日至年月日委托公司对该项目进行施工，特此公告。
申报单位（盖章）年月日应急维修、更新和改造方案公告证明坐落于的小区，对已超过保修期的项目（共用部位、公共设施设备）实施应急维修、更新和改造。
其申请报告、《应急维修、更新和改造方案》及工程预算、《外勘意见书》、《鉴定意见》、《维修费用分摊明细表》、《审计报告》、《竣工验收报告》等相关资料已分别于年月日和年月日分两次采取书面方式在小区显著位置进行了公告。
以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。
特此证明业主委员会（或社区居委会）主任（签名）：副主任（签名）：（单位盖章）年月日物业单位负责人（签名）：（单位盖章）年月日维修和更新、改造工程验收报告附注：工程竣工验收由所在街道牵头组织，相关参与单位签字盖章。
屋面、外墙维修工程的验收报告必须附直接受益业主同意竣工验收的书面签名。
维修和更新、改造工程竣工验收业主签名表长沙市岳麓区应急物业维修资金使用鉴定意见备注：根据职能部门要求需检测的另需提供专业部门检测报告。
住宅专项维修资金维修支用申请信息
住宅专项维修资金维修支用申请信息
一、申请人信息
1. 申请人姓名：
2. 申请人联系电话：
3. 申请人邮箱地址：
4. 申请人住址：
5. 业主证明材料（如有）：
二、物业小区名称
三、房屋建筑面积
四、物业类型
1. 住宅
2. 公寓
3. 商铺
4. 其他（请注明）
五、申请维修项目
请详细描述需要进行的维修项目，包括但不限于以下方面：
1. 建筑结构维修；
2. 给排水系统维修；
3. 供暖系统维修；
4. 电气系统维修；
5. 消防系统维修；
6. 智能化系统维修；
7. 其他（请注明）
六、维修费用预算
请提供详细的维修费用预算，包括人工费用、材料费用等，并注明各项费用所对应的维修项目。
预算应尽可能详细，以便审批人员评估和审核。
七、维修资金使用方案
请详细说明维修资金的使用方案，包括资金来源、使用计划、预计使用时间等。
如有特殊情况需使用住宅专项维修资金，请说明原因及必要性。
八、业主大会决议
请提供业主大会的决议文件，证明业主大会已经同意使用住宅专项维修资金进行维修。
决议文件应包括以下内容：
1. 业主大会的召开时间和地点；
2. 参会业主人数和所持投票权数；
3. 决议事项和投票结果；
4. 决议文件的签署和盖章。
九、申请人联系方式
请提供申请人的有效联系方式，以便审批人员及时与申请人沟通。
如电话、邮箱等。
住宅专项维修资金使用申请审核表(一般项目)模板
（一般项目）模板
申请单位名称：（盖章）
申请日期：年月一日
］年第
小区名称
坐落地址
区街.（路）号
物业类别
口高层住宅口多层住宅口独立式住宅口其他
建筑物竣工时间
物业服务企业全称
施工单位全称
资质证书编号
维修工程项目内容
1、项目：,范围
2、项目：,范围
3、项目：,范围
4、项目：»范围
工程对应总户数（户）
工程对应建筑物总面积（mi）
工程预算总金额（元）
工程对应楼房幢数及楼号
拟使用维修资金金额（元）
收款单位全称
开户银行全称
收款账号
提交申请材料
口1、专项维修资金使用申请书面报告。
口2、施工单位营业执照和资质证书副本复印件。
口3、专项维修资金使用建议、业主征求意见表、表决结果汇总表、业主大会决议。
2、维修单位未经主管部门审核不得变更、扩大或增加工程量。
户，其中经我单位抽查回访户（回访率要求30%以上），均与征求结果一致，征求意见符合规定。
经办人：
年月日
综合意见：
根据申报单位提交的资料及以上审核意见，该申报项目资料齐全，符合专项维修资金使用要求，审核（通过、不通过），并（同意、不同意）拨
付首次工程款。
审核单位（盖章）经办人：
年月日
主管部11填写
系统资金使用情况
已交纳维修资金（元）
使用维修费金暂控金额（元）
本次支用维修资金（元）
工程费用预分摊标准（7c∕m1）
市物业服务中心资金科意见
签名：
年月日
市物业服务中心分管领导意见
签名：
年月日பைடு நூலகம்
申请维修资金业主签署意见登记表(急修项目)
<急修项目> 关于申请支用维修资金业主签署意见登记表（急修项目）
小区业主：物业公司名称:(盖章) 年月日我公司管理的___________小区（大厦）___________号楼___________部位已超过国家规定（或合同约定）的工程质量保修期限，需动用业主缴纳的房屋专项维修资金，对以上部位进行维修。
维修项目损坏情况为___________ ，受益业主范围为___________ ，维修资金交存及余额情况为___________ ，维修方案为___________，维修时间为___________，验收情况为___________，结算金额为___________元，请业主签署意见或通过乌鲁木齐市房屋专项维修资金管理中心微信公众号投票表决。
建筑总面积为：业主应分摊的维修费用=业主拥有的建筑面积*结算金额 / 建筑总面积
弃权栏内打“√”并签名。
最全住宅专项维修资金使用表格
最全住宅专项维修资金使用表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII附件1：海安县住宅专项维修资金使用申请表附件2：小区使用维修资金公示小区现有如下需要维修项目：。
由于小区目前已过保修期，需申请使用维修资金元(大写)（￥）对以上项目进行维修。
根据《住宅专项维修资金管理办法》规定，使用维修资金需经住宅专项维修资金列支范围内专用部分占建筑面积2／3以上的业主且占总人数2／3以上的业主签字同意，维修费用由相关业主按照各自拥有物业建筑面积的比例分摊，在维修资金账户中列支。
（维修资金未分账到户的，在小区维修资金总账中列支）。
小区建筑面积平方米，目前小区共有住户户，共缴存维修资金元（大写）（￥），现结余元（大写）（￥）。
投诉电话：小区物管处：业主委员会：社区居委会：城管局物管科：80680276注：本公示自年月日起至年月日止公示7天。
附件一：维修和更新、改造方案附件二：户同意签名业主联系单附件三：维修项目预算公示单位（盖章）：见证单位（盖章）：年月日附件3：维修和更新、改造方案一、项目概况项目由开发建设，坐落于，结构为，共有幢，户，平方米，年月竣工，已超过房屋保修期。
二、申请使用专项维修资金的原因据业主反映和现场查勘，项目（楼栋号）存在的情况，严重影响业主正常生活，需要申请使用专项维修资金进行修缮。
三、维修和更新、改造内容及施工工艺。
四、维修和更新、改造费用经查询，本次申请使用专项维修资金的（楼栋号）共有专项维修资金余额元。
工程预算费用为元，涉及户、平方米，每平方米分摊费用为元/平方米，按照受益业主所拥有的商品住宅建筑面积的比例分摊到户。
该方案经专有部分占相关建筑物面积三分之二以上且占相关人数三分之二以上的业主书面同意后，维修和更新、改造工程费用从相关业主个人账户中核减。
五、维修和更新、改造组织方式本次维修和更新、改造工程以招标方式确定施工企业。
拟聘请有工程监理企业资质证书的为监理单位，对工程进行全程监理。
维修基金申请表格
廊坊市房屋维修资金使用申请表编号：小区名称及座落物业管理单位邮政编码物业公司联系人电话（固定）业委会联系人电话（固定）申 请 事 项 及 额 度一. 本次资金使用所涉及的楼栋号： 二. 资金用途（请选择）：□ 1、上下水管道口 2、水箱 □ 3、加压水泵口 □ 5、供电线路 □ 6煤气线路 □ 7、消防设施口□ 9、路灯□ 10、沟渠□ 11、池井口 □ 13、文体设施 □ 14、户外墙面 □ 15、门厅 □□ 17、走廊通道 □ 18、道路□ 19、绿地□ 20、共用设施、设备、房屋： □ 21、承重结构部位： □ 22、其他 三.物业结构类型 ；物业竣工后至今已使用, 上述申请事项保修期限为 年，现已过保修期限；本次申4、天线 &电梯12、非经营性车库16、楼梯间年限年；申请使用数额（盖章）：日申请单位：年月业主大会决定根据《中华人民共和国物权法》、《物业管理条例》、《廊坊市房屋维修资金使用规程》及《业主大会规程》的规定，本小区业主委员会于 年 月日召开业主大会，商议动用相关楼幢（单元）物业维修资金事宜。
会议采用 （A :集体讨论B:书面征求意见）的形式。
本小区（或受益范围）共有 户业主， 户业主参加本次业主大会会议，其中户业主同意动用本小区栋单元，共计元（大写）物业维修资金，已超过占建筑物总面积且占总人数的三分之二以上。
社区居民委员会的代表列席本次会议。
根据以上业主大会决定， 特此申请划拨物业维修资金元（大写）业主委员会（物业公司）： （盖章）主任（负责人）签名：年月 日CFPM幸幅切业廊坊市房屋维修资金使用勘察意见书存根廊坊市房屋维修资金使用勘察意见书字_____ 第—号CFPM幸幅切业房屋维修资金使用申请书面确认明细表（涉及多幢或单幢）小区名称/栋号：__________________________________房屋专项维修资金使用计划：目前拟动用维修资金进行更新改造，预计本项目需维修费为_____________ 元。
物业专项维修资金使用申请表
表1物业专项维修资金使用申请表备注：没有业委会和物业企业的由社区居委会提出意见，受益范围为部分业主可由相关业主代表提出意见。
申请 人情况 物业名称 物业座落申请人 电话 业委会主任电话 物业服务企业法人代表 电话 施工单位 法人代表电话所涉房屋测量号 维 修 项 目 使 用 年 限 预 算 金 额受益业主 户 受益面积 ㎡ 预算总金额大写： 业主委员会 物业服务企业 社区居委会 意 见签章： 年 月 日外勘意见外勘人： 年 月 日 复核意见 复核人：年 月 日 备案意见负责人：年 月 日10万元（含）以上维修项目市局备案意见年 月 日申请使用物业专项维修资金业主签名表说明：1.填写表格和业主签名须使用墨水笔。
2.业委会主任及物业企业法人或社区须证明以上签名情况属实并盖章签字。
3.申请人对业主签名的真实性负责，因弄虚作假造成的纠纷由申请人承担法律责任。
社区居委会（签章）： 业委会（签章）： 物业服务企业（签章）：维修项目本小区上述共用部位、设施、设备已损坏需进行维修，预算为 元，现就是否动用维修资金及维修方案事宜征求相关业主意见。
“业主签名”栏须由业主本人签名。
业 主 姓 名 房 号 面 积 （㎡） 身 份 证 号 码业 主意 见 业 主 签 名 联系电话 （手机）物业专项维修资金使用维修工程预算公示＿＿＿＿＿＿＿业主：为维护业主的合法权益，保障房屋共用部位、共用设施设备的正常使用，根据＿＿＿＿＿＿＿实际情况，拟进行＿＿＿＿＿＿维修。
本次维修使用的范围为＿＿＿＿＿＿＿，涉及＿＿_户业主、总建筑面积______㎡，工程预算＿＿＿元（大写：）。
房屋维修资金使用方案已于＿＿＿年＿月＿日至＿＿＿年＿月＿日征求业主意见，其中＿＿户业主同意使用方案，占列支范围总户数的＿＿％，该部分业主拥有建筑面积＿＿㎡，占列支范围总面积的＿＿％。
按照《住宅专项维修资金管理办法》，达到专有部分占建筑总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意，可以使用本方案。
物业维修资金使用相关表格(A4单页)
附件2：长沙市物业专项维修资金申请使用方案（示范文本）一、工程名称物业区域名称：工程项目名称：工程类型：（维修\更新\改造）二、工程具体项目内容三、维修服务相关单位的名称和选择方式（1）采取招标方式选定参与单位：①工程施工单位：②工程造价咨询单位：（在管理中心审价数据库中选择）③工程监理单位:④工程审计单位：⑤公证单位：（2）其他合法方式：①工程施工单位：②工程造价咨询单位：③工程监理单位:选定参与单位（根据维修不同的项目可填写多个）：四、工程预算金额组成工程承包方式：（按量计价、固定单价）。
工程预算总金额元，组成内容如下：1、施工项目预算金额元,具体如下：(1) （维修\更新\改造项目1）的项目，预算金额为元。
(2) （维修\更新\改造项目2）的项目，预算金额为元。
（3）（维修\更新\改造项目3）的项目，预算金额为元。
2、本次工程列支的其他项目费用：，费用：元。
用于维修工程咨询、审计等所发生的相关费用计入当期维修工程成本。
五、施工期限预计开工时间为年月日；预计竣工时间为年月日；预计工期日。
六、工程验收主体和方式工程竣工后，由（施工合同双方）组织业主代表、（相关单位）参与现场联合验收。
七、维修资金收款账户维修资金使用收款单位名称：该单位的账户信息为：账户名：开户行：账号：八、使用方案的生效和备案办理本次拟订的使用方案，应在物业管理区域内受益范围明显位置进行公示，并经列支范围内专有部分占建筑物总面积三分之二以上业主且占总人数三分之二以上的业主同意。
九、法律责任本次方案拟定的维修工程项目应当与施工合同内容一致，严禁随意增设维修工程项目、虚设维修内容或弄虚作假等。
挪用维修资金，按照《长沙市物业专项维修资金管理办法》的规定追究责任。
十、业主意见维修资金使用方案将于年月日至年月日，采用以下方式征集相关业主意见：□书面表决；（表决时间为年月日点钟）□“长沙市物业专项维修资金业主投票表决平台”表决（有效期为3个月）；□手机短信回复（有效期为3个月）；□其他合法方式。
统筹维修资金使用表格(含示范表格)
（统筹维修资金）项目编号：（统筹维修资金）项目编号：申请人或代理人已于年月日领取了《徐州市统筹维修资金使用申请步骤及注意事项（一次性告知书）》，已充分了解并清楚知晓告知书的内容，并承诺遵守维修资金提取的相关流程、规定。
申请人或代理人承诺该项目所有手续由本人办理，中途不得委托他人处理该项目事宜，否则该项目予以终止。
申请人或代理人承诺对于所报送材料的真实性、完整性负责，否则，徐州市物业管理中心有权拒绝受理，并由申请人或代理人承担一切法律责任和后果。
申请人（签字盖章）：代理人（签字盖章）：年月日注：本承诺书一式二份，申请人一份，市物业管理中心一份。
申请人或代理人已于2019 年1 月1 日领取了《《徐州市统筹维修资金使用申请步骤及注意事项（一次性告知书）》，已充分了解并清楚知晓告知书的内容，并承诺遵守维修资金提取的相关流程、规定。
申请人或代理人承诺该项目所有手续由本人办理，中途不得委托他人处理该项目事宜，否则该项目予以终止。
申请人或代理人承诺对于所报送材料的真实性、完整性负责，否则，徐州市物业管理中心有权拒绝受理，并由申请人或代理人承担一切法律责任和后果。
申请人（签字盖章）：张三(注：在签字上面加盖公章，无公章按手印，下同)代理人（签字盖章）：李四2019年1月1日注：本承诺书一式二份，申请人一份，市物业管理中心一份。
徐州市住宅专项维修资金使用申请事项委托书委托人（签章）：受委托人（签章）：日期：日期：徐州市住宅专项维修资金使用申请事项委托书委托人（签章）：张三受委托人（签章）：李四（名字上盖业委会公章，下同）（名字上按手印，下同）日期：2019.1.1 日期：2019.1.1（）小区项目施工单位选取结果认定书本小区拟使用住宅专项维修资金对项目进行（维修、更新、改造），年月日经对以下家单位出具的预算书进行比选（评标）后，兹认定为本次项目的施工单位。
参与比选（招标）的施工单位如下：1、预算金额：￥2、预算金额：￥3、预算金额：￥4、预算金额：￥5、预算金额：￥6、预算金额：￥申请人（签字盖章）：电话：日期：年月日业主代表1（签字）：电话：日期：年月日业主代表2（签字）：电话：日期：年月日业主代表3（签字）：电话：日期：年月日业主代表4（签字）：电话：日期：年月日业主代表5（签字）：电话：日期：年月日业主代表6（签字）：电话：日期：年月日业主代表7（签字）：电话：日期：年月日业主代表8（签字）：电话：日期：年月日业主代表9（签字）：电话：日期：年月日（ xx ）小区项目施工单位选取结果认定书本小区拟使用住宅专项维修资金（统筹维修资金）对小区监控系统更新项目进行（维修、更新√、改造），2019 年1月1日经对以下3家单位出具的预算书进行比选（评标）后，兹认定xx企业为本次项目的施工单位。
房屋维修基金申请表
房屋维修资（基）金使用申请表
申请或经办单位（盖章）：经办人：申请日期：
维修基金使用申请提供材料：
1、房屋竣工备案凭证（竣工五年后方可使用）；
2、经办人身份证明及联系电话；
3、公共设施设备维修项目的预、决算；
4、公共设施设备维修工程合同；
5、公共设施设备维修工程审计报告；
6、维修项目费用分摊表各户签名，表格要注明项目名称、分摊楼号、室号、面积、每户分摊金额、各户在所分摊金额后确认签名（联系电话）。
7、关于维修项目费用分摊公示（告知各分摊户扣除维修资金额）
某某项目维修资金使用各业主分摊表。
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维修和更新、改造方案
一、项目概况
项目由开发建设，坐落于县（市、区）乡镇（街道）路号，共有幢，户，总建筑面积平方米，年月竣工，已超过保修期。
二、申请使用住宅专项维修资金的原因
据现场查勘，存在
情况，需要申请使用住宅专项维修资金进行维修和改造。
三、维修和更新、改造内容及施工工艺。
四、维修和更新、改造费用
本次申请使用住宅专项维修资金元。
业主委员会主任（签字）物业服务企业负责人（签字）年月日年月日
（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）
业主确认证明
为了保障住宅的正常使用和共用设施设备的安全运转，根据查勘情况，项目拟于年月日对已超过保修期的
（公用设施设备）进行维修和更新、改造，工程预算元。
本项目总建筑面积平方米，共有户业主。
维修和更新、改造方案已于年月日，经业主确认，户业主同意使用住宅专项维修资金，占应确认业主户数的%，其拥有房屋建筑面积平方米，占应确认建筑面积的%。
根据《物权法》规定，已有超过专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意使用住宅专项维修资金。
《维修和更新、改造方案书面确认明细表》等资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
特此证明
业主委员会主任（签字）物业服务企业负责人（签字）业主委员会副主任（签字）
年月日年月日
（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）
维修和更新、改造方案书面确认明细表
物业项目名称：
住宅专项维修资金使用计划：业主在进行书面确认前，应当认真阅读维修和更新改造方案内容，书面确认必须由业主本人或其委托人签字。
1、维修和更新改造内容：
2、工程预算（元）：
申请人（签章）填表日期：
维修和更新、改造方案公示证明
坐落于县（市、区）乡镇（街道）路号的项目，对已超过保修期的实施维修和更新、改造，其《维修和更新、改造方案》已于年月日起，采取方式进行公示，公示期天。
以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。
特此证明
业主委员会主任（签字）
业主委员会副主任（签字）单位负责人（签字）
年月日年月日
（业委会盖章）（物业服务企业盖章）
业主委员会情况登记表
县（市、区）业主委员会（签章）项目地址：县（市、区）乡镇（街道）路号小区
业主委员会办公地址：县（市、区）乡镇（街道）路号室
业主委员会登记证编号：
所属乡镇（街道办事处）：
备注：此表格仅作为业委会申请住宅专项维修资金时使用
业委会委员名单
备注：此表格仅作为业委会申请住宅专项维修资金时使用商品住宅专项维修资金使用备案证明
县（市、区）物管维[ ]第号
本表格一式三份县（市、区）房地产主管部门、银行、设区市、县（市、区）住宅专项维修资金管理的单位各一份
商品住宅专项维修资金使用专户开户证明
永安市房产管理局：
根据《物权法》、原建设部、财政部《住宅专项维修资金管理办法》有关规定，已为物业服务企业或者相关单位为项目办理住宅专项维修资金使用专用账户开户相关手续。
具体信息如下：
1、户名：
2、开户银行：
3、账号：
特此证明
年月日
（盖章）
维修和更新、改造工程竣工验收报告
验收时间：年月日
维修和更新、改造工程决算费用分摊清册
项目维修和更新、改造工程已验收合格，现按照维修和更新、改造工程决算费用进行分摊，并从下列相关业主个人账户中核减。
业主委员会主任（签字）单位负责人（签字）
业主委员会副主任（签字）年月日
（业委会盖章）（物业服务企业盖章）
维修和更新、改造方案工程决算费用
分摊清册公示证明
坐落于的项目《维修和更新、改造工程决算费用分摊清册》已于年月日起，采取方式进行公示，公示期天。
以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。
特此证明。
业主委员会主任（签字）
单位负责人（签字）业主委员会副主任（签字）
年月日年月日
（业委会盖章）（物业服务企业盖章）。