治疗药物血药浓度监测

治疗药物血药浓度监测

一、需要进行监测的药效学和药动学原因

1.安全范围窄，治疗指数低一些药物治疗浓度和最小中毒浓度接近甚至重叠，极易中毒，只有通过TDM调整剂量，才能既保证疗效又不致产生毒性；

2.以控制疾病发作或复发为目的的用药此类用药多需数月或数年的长期用药，如果不进行TDM，临床只能根据病症是否出现或复发、毒性反应是否发生为调整剂量的依据。而一旦发生上述情况再调整剂量，将导致不必要的经济损失或延误病情，甚至不可逆的后果；

3.不同治疗目的需不同的血药浓度；

4.药物过量中毒；

5.药物治疗无效原因查找；

6.已知治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换的药物；

7.首过消除强及生物利用度差异大的药物；

8.存在影响药物体内过程的病理情况；

9.长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药。

二、需要进行TDM的药物特点

1.治疗指数低、安全范围窄，毒性反应强的药物；

2.药代动力学的个体差异大的药物；

3.具有非线性动力学特性的药物；

4.患心、肝、肾和胃肠道等脏器疾病时使用的药物；

5.为预防慢性病发作需长期使用的药物；

6.治疗浓度与中毒浓度很接近的药物；

7.产生不良相互作用、影响药物疗效的合并用药；

8.常规剂量下出现毒性反应的药物。

具有以下特点的药物不需要进行检测

1.有客观而简便的观察其作用指标的药物；

2.有效血药浓度范围大、毒性小的药物；

3.短期服用、局部使用或不易吸收进入体内的药物。

三、TDM的临床应用和意义

1.监督临床用药，制定合理的给药方案，确定最佳治疗剂量，保证个体化给药，提高疗效和减少不良反应。

2.研究与确定常用剂量情况下，不产生疗效或出现意外毒性反应的原因。

3.确定患者是否按照医嘱服药。

表1 临床常需要进行血药浓度监测的药物

分类临床使用的代表药物

强心甙地高辛、洋地黄毒甙、毒毛花苷K、西地兰

抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因、胺碘酮

抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺、

加巴喷丁、拉莫三嗪、非氨酯、托吡酯、氨己烯酸、唑泥沙胺、

奥卡西平、泰加平、左乙拉西等

抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等

抗精神病药氯氮平

抗躁狂症药碳酸锂

免疫抑制药环孢素A、他克莫司、霉酚酸、西罗莫司、咪唑立宾

平喘药氨茶碱

β受体阻断剂普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等

抗生素氨基甙类（庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、链霉素、阿米卡星）、

万古霉素、氯霉素、两性霉素B等

抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素、顺铂等

抗结核药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺

抗病毒药沙奎那韦、英地那韦、奈非那韦

抗真菌药伊曲康唑、酮康唑

四、常用的检测样本

1.全血

2.血浆

3.血清

4.唾液

以唾液做为检测样本适用于唾液与血浆药物浓度比值较恒定的、在唾液与血浆间较快达到分布平衡的、本身或同时使用的药物无抑制唾液分泌的M胆碱受体阻断作用的药物。如：对乙酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英、苯巴比妥、氨茶碱、锂盐等。

5.脑脊液

患中枢神经系统疾病时，常常要作腰椎穿刺吸取脑脊液检测。

五、取样时间

1.在患者用药5 - 7个半衰期后（血药浓度达稳态）根据临床的初步判断及测定目的进行标本采集。

2.对怀疑用量不足、疗效不好或观察疗效者一般应测定谷浓度，采血时间为早上用药前。

3.对超量使用或怀疑出现毒副反应者一般应测定峰浓度，采血时间根据测定的药物的达峰

时间进行采集（有不明者及时向实验室咨询）。

4.患者处于无发作也无中毒表现的稳定状态时，采血时间可为随机的，但间隔一定时间复查时应与前一次测定时采血时间相一致。

5.监测服缓（控）释剂型者的血药浓度可在达稳态后任何时间测定，但最好测定服药前的空腹血药浓度。

六、测定对象

1.原形药物浓度：多为血清或血浆，少数需测全血（环孢素）。

2.游离药物浓度：可采用平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、超滤离心法。

3.活性代谢物：标准品较少，难以获得。适用的药物如：扑米酮（苯巴比妥）、普鲁卡因胺（NAPA）、奎尼丁（3-羟基奎尼丁）。

4.对映体的检测：普萘洛尔的S型对映体比R型对映体的β受体阻断作用强100倍，且具有更长的半衰期。

5.作用部位药物浓度的测定：由于体内的生理屏障的存在，如血-脑脊液屏障，故对于该部位的治疗时应以脑脊液中的药物浓度为准。

七、样品处理

1.沉淀离心法：操作简单，方便，但对样本的处理不够干净，易对结果产生干扰，并造成仪器的污染。

2.超滤法

3.超速离心法

4.萃取法：包括液-液提取和固相萃取，可有效去除样本中杂质的干扰，并可浓缩样品。

5.化学衍生化法：可改变待测药物的色谱行为、增强药物的稳定性、改善（手性拆分）分离能力、提高检测灵敏度等，但会增加操作步骤，费时费力，且衍生化试剂种类有限。

6.缀合物水解法

八、检测方法

1.光谱法

包括比色法、紫外分光光度法和荧光分析法。

光谱法虽然仪器简单、测定快速，但选择性和灵敏度都较低，本法不具备分离功能，受结构相近的其他药物、代谢产物和内源性杂质的干扰，因此用光谱法分析体液样品时，除少数样品外，一般都需经过组分分离、纯化等预处理过程。光谱法的灵敏度低，不适用于测定药物浓度低的生物样品。

2.色谱法

包括高效液相色谱法（HPLC）、气相色谱法（GC）及其与质谱（Ms）联用（HPLC-MS , GC-MS ）的方法。

色谱法的主要特点是各组分经分离后测定，应用范围广，几乎所有的药物都可以应用该方法；专一性好，能排除与药物结构相近的代谢产物和某些内源性杂质的干扰，分辨率、准确性、灵敏度高、可同时测定多种药物，且重复性好，若用内标法定量，可消除样品处理中的误差，方法精密度的变异系数一般小于5%。尤其是在与质谱联用后，将色谱的高分离能力和质谱的高特异性和高灵敏度结合在一起，极大的提高了色谱法的检测能力和可靠性。

但是色谱法的技术要求高，样品预处理繁琐，样本通量低，而且在某些情况下色谱法应用也受到一定限制，如HPLC大多数仪器配备的是紫外和荧光检测器，只限于测定具