非计划性拔管鱼骨图
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
原因分析：
导致患者拔管的原因有很多，包括约束用具不到位、护士宣教不充分、管道固定不妥、病情评估不到位等等。
此外，年龄大、意识障碍、烦躁、谵妄等因素也会增加患者拔管的风险。
同时，家属对管道的重要性认识不足，也会导致管道未能得到有效约束。
改进措施：
为了减少患者拔管的发生，我们可以采取以下措施：
1.加强患者相关安全教育，每班对留置管道的患者进行教育，讲解管道的重要性及非计划性拔管的危害，提高患者及家属的重视程度。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向的患者增加巡
视频次，及时发现拔管风险。
3.对病情变化的患者进行及时评估导管评分，发现高危患者及时采取措施。
4.对于高龄、语言理解差、记忆力差、配合度差的患者，应反复强调管道的重要性。
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
同时，要提高病房的光线亮度，确保约束用具齐全，加强护士的培训，提高责任心和护理整改力。
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
精品文档
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一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
？
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心，任何时候对任何患者不能掉以轻心，导管二次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。
非计划性拔管鱼骨图 人机物环法
非计划性拔管鱼骨图人机物环法下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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非计划拔管案例分析
非计划拔管案例分析案例经过：患者马XX于6月11日在DSA室行胆道造影+球囊扩张术+支架植入术，术后PTCD引流管引流通畅，无不适。
6月15日10：00冲洗PTCD引流管通畅，12：30夹闭PTCD引流管，15：00冲洗PTCD引流管有阻力，护士未引起重视，16：00家属告知护士PTCD引流管周围渗液，予以更换敷料，16：05家属再次告知护士PTCD引流管周围渗液，告知医生，拟于缝合PTCD引流管切口。
16：15医生拆除PTCD引流管上胶布时发现PTCD引流管已滑出胆管内，予以拔管按压缝合包扎，安抚家属及病员。
鱼骨图原因分析：PDCA循环：计划（Plan）PTC D非计划性拔管1．固定方法单一2.固定不牢固导管护理1．导管行二次固定。
2．制定导管护理规范并落实。
责任护士1.腹腔内压改变2.活动过大患者1.健康宣教。
2．由家属陪同患者每项活动，避免牵拉导管。
责任护士1.重视程度不够2.操作中疏忽护士1．加强培训，明确PTCD引流管的重要性。
2．操作过程中注意评估患者情况，及时发现病情变化。
责任护士1.导管无缝合2.导管与皮肤未紧密连接医生 1.术中对导管进行与皮肤缝合主管医生执行（Do）1.所有PTCD 引流管均行二次固定，每班观察PTCD 引流管外露长度，形成护理记录，并做好交接班工作。
从而增强每个人的护理质量意识。
2. 加强对患者及其家属的宣教工作，讲明管道的作用及如何保护；讲解非计划拔管的不良后果，让患者了解置管的重要性，置管与疾病治疗的关系，置管期间可能出现的不适症状，置管的注意事项，让患者及家属理解和配合。
3. 加强对护士的培训，动态评估，发现危险困素及时采取相应措施。
检查（Check）检查落实逐层监督的质量管理制度，形成责任护士一护理组长-护士长三级网络管理系统，护理组长对责任护士在落实非计划性拔管风险患者的防范过程中出现的问题进行指导，护士长则定期检在防范措施的实施情况。
行动或处理（Action/Act）以1个月为循环，对该时间段内非计划性拔管的发生率进行总结反馈，对成功的经验手以标准化。
非计划拔管鱼骨图课件
对管道高位患者 未实施护理措施
缺乏有效的导
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
非 计 划 性 拔 管
护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约
制度
方法
非计划拔管鱼骨图
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非计划拔管鱼骨图
高危患者未向 患者/
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
患者
医师
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
缺乏拔管的 评估意识
非计划性拔管不良事件鱼骨图 087 am
事件分析鱼骨图
病人发生非计划性拔管的原因分析
人 方 法 其他 当班护士 未与病人充分沟通，了解病人感受 工作繁忙 护士长 病人
缺乏与家属及护士沟通 对家属、病员重视程度评估不到位 管道滑脱的危害性认识不足 家属打盹，未能实施有效看护 夜间病员自制力薄弱 对管道的重要性认识不足 管道的健康宣教不到位 管道安全管理措施不到位 缺乏工作责任心
管道的宣教未引起家属及病员的重视 经验不足 巡视不到位 对患者拔管行为缺乏预见性 难以耐受拔出 固执
未采取有效约束措施。
非计划拔管鱼骨图
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
家属ห้องสมุดไป่ตู้
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护理技术 操作不当
未注意特殊时 未挂高 段病房巡查 危标识
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
患者
医师
非
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
缺乏拔管的 评估意识
计 划
性
对管道高位患者
拔
未实施护理措施
缺乏有效的导
管
管固定
护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约 束方法错误
制度
方法
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
ICU非计划性拔管原因分析鱼骨图
未约束 无效约束
约束用具使用 培训不到位 无约束规范流程
约束对象无统 一明确标准
制度
护理管理质 控不到位
护理整改士护理安 全培训不到位
环境
仪器声音影响休息 单间隔离不便于观察
ICU 非 计 划 性 拔 管 率 高
患者
嗜睡 麻醉未醒 意识障碍
谵妄 昏睡 浅昏迷
疼痛 不舒适 不知晓留置管 道的重要性
医护人员
依从性差
医生未及时评估 是否可以拔管
恐惧心理 患者心理护理不到位
难以耐受
护士责任心不强
相关知识缺乏 管路固定不合理
情绪低落 改变体位牵拉 放弃治疗
护士病情评估不到位
护患交流沟通不足 病患多，护理人力不足
留置管路重要性宣教告知不到位 镇静过浅 躁动患者未镇静
1例非计划拔管护理不良事件鱼骨图分析
05
原因分析及改进措施提 出
CHAPTER
直接原因剖析
01
02
03
患者因素
患者可能由于疼痛、不适 或意识模糊等原因自行拔 管。
医护人员操作不当
在护理过程中，医护人员 可能由于操作不规范或疏 忽大意导致非计划拔管。
管道固定不牢
管道固定方法不当或固定 材料老化等原因可能导致 管道脱落。
间接原因挖掘
04
原因分析鱼骨图绘制过 程展示
CHAPTER
确定问题类型和核心问题
问题类型
护理不良事件
核心问题
非计划拔管
绘制大骨、中骨和小骨
大骨
表示主要的问题类别，如“人员 ”、“设备”、“材料”、“方 法”、“环境”等 Nhomakorabea中骨
表示每个大骨下的子问题或因素 ，如“人员”下的“护士经验不 足”、“培训不到位”等
小骨
相关人员访谈内容整理
医护人员对事件的描述及 看法
患者或家属的陈述及诉求
拔管操作时在场的其他人 员提供的信息
相关科室负责人的意见和 建议
数据来源及准确性评估
医疗记录
如病程记录、护理记录、医嘱单等
其他相关证据
如现场照片、视频等
设备监测数据
如呼吸机、监护仪等设备的监测数据
实验室检查结果
如血气分析、生化指标等
1例非计划拔管护理 不良事件鱼骨图分析
汇报人：XXX 2024-02-19
目录 CONTENTS
• 事件背景及概述 • 鱼骨图分析法简介 • 现场调查与数据收集 • 原因分析鱼骨图绘制过程展示 • 原因分析及改进措施提出 • 效果评价及持续改进计划
01
事件背景及概述
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
一、原因分析
为病人约束用具护士
什未宣教管道
不合理重要性
么麻醉未醒
会
年龄大发
约束不到位
意识障碍
生
非宣教
医从性差
导管固定
欠妥
计
无效约束
烦躁，谵妄
宣教方法不正确
划
拔
家属不固定
管责任心不强
？
疼痛
不晓得管道重要性病情评估
不到位
责任心
不舒适
质控未到位管道
无约束流程
固定工具不全
不舒
适
无导管固定
护理整改力
度不足
环境陌生
病房光线暗
流程
培训不到位
材料制度环境
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性。
非计划性拔管不良事件鱼骨图
事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络,
供参考。
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2/2。
拔管不良事件 鱼骨图分析
拔CVC管不良事件原因分析及整改措施
图表名称：为什么发生拔管事件
制作日期：2018-8-5
整改措施：
1、针对意识障碍的患者，护士应做好陪护及家属的宣教，解释管道的目的、作
用及管道脱落的危险性。
2、针对拔管高风险患者，家属及陪护拒绝给患者使用约束带时，护士应加强巡
视，告知家属及陪护患者拔管的风险，告知主管医生。
3、护士对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经
常检查其可靠性。
告知家属及陪护离开患者前应做好约束，并告知护士，加强巡视。
4、科室加强预防非计划拔管知识的培训，是降低拔管率行之有效的方法。
①
认知培训：常见的意外拔管原因、拔管的危害；②评估技巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估(患者是否有拔管史、配合程度的评估) 。
5、老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，多与患者沟通，
及时了解患者的情况。