急危重症护理学第十章常见各系统

第十章常见各系统急症

福建医科大学护理学院

邱萍萍副教授

教学内容•呼吸系统急症•循环系统急症•消化系统急症•代谢系统急症•神经系统急症

教学目标

•学习快速地识别和评估急危重症

•学习处理急危重症的专业思路与对策•掌握呼吸困难、窒息、急性胸痛、低血糖症的急救护理措施。

第一节呼吸困难

•是指患者主观上感到“空气不足”、“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸，发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。

临床类型

•据发病机制不同，呼吸困难分为5种基本类型：

•肺源性呼吸困难

•心源性呼吸困难

•中毒性呼吸困难

•血源性呼吸困难

•神经精神性呼吸困难

诊断和鉴别

•首先考虑严重有可能危及生命的急性心肺疾病或中毒

•病史询问

•心肺体征

•伴随症状

•在尽量保证患者氧供的前提下尽快完善相关特征性检查

急诊处理程序

•紧密联系症状、体征、病史

•吸气性呼吸困难

•肺部有哮鸣音或呼吸音极低甚至消失•双肺明显湿罗音，伴血压增高

•双肺明显湿罗音，有休克

•病因不清，动脉血氧饱和度严重低下

肺栓塞

•各种栓子进入并阻塞肺动脉系统引起的肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞

肺栓塞

•发病机制：

•肺血管栓塞后，血栓机械性堵塞肺动脉，引发神经、体液因素参与的肺血管痉挛和气道阻力增加，从而引起通气/血流比例失调、肺不张和肺梗死，导致呼吸功能改变。

肺栓塞

•仅次于冠心病和高血压，是第三位心肺血管常见疾病

•病死率：30% ，2-8%

•误诊率：70-80%

•D-二聚体、肺动脉造影

肺栓塞

•临床症状非特异性：

若病人出现无法解释的呼吸困难、咯血、晕厥、低血压休克等应考虑肺

栓塞可能。

•心电图非特异性改变：

ST-T抬高或压低，T波倒置等，易误导为冠心病。

肺栓塞

•六大高危人群：

•长期卧床或需要制动的人群，包括长途乘车、乘飞机

•急性腹部或胸部大型手术后、髋或膝关节置换术后

•有血栓性静脉炎、静脉曲张的患者

肺栓塞

•心肺脑血管疾病的患者

•孕产妇（7倍）

•40岁以上、肥胖或血脂异常患者。

•此外还有恶性肿瘤患者、口服避孕药妇女、血液病患者等。

病例1：呼吸困难3天

•患者，女，58岁，因“活动后气促3天”入院。患者于发病当天上午突感背胀，呼吸急促，在家休息未缓解。入当地县医院，考虑急性左心衰，予以扩血管、吸氧等治疗，症状无缓解，转我院。既往有右下肢深静脉血栓病史1年。

病例1：呼吸困难3天

•查体：T 36.7度，P 122次/分，R 30次/分，BP 90/70mmHg，平卧位，颈静脉怒张，肺

部未闻及干湿性啰音，心界不大，心率

122次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部查体未发现异常，双下肢水肿，右下

肢较左下肢粗。

病例1：呼吸困难3天

•入院后急查血常规：WBC 16.2x109/L, N 0.86，L 0.14，RBC 3.6x1012/L，Hb

115g/L。ECG：窦性心动过速，右室肥大，呈广泛心肌缺血表现。

•入院诊断：呼吸困难原因待查：急性肺栓塞？

病情严重程度快速评估

•呼吸困难

•下肢静脉栓塞病史

•ECG改变

•肺栓塞死亡率高（1 型呼衰和急性右心衰）•尽快完善检查、进一步诊断明确，争取早期治疗。

启动首轮抢救程序

•体位：

•保持呼吸道通畅：

清异物、低通气、过度通气•氧疗：

COPD 1-2，2-5，10

单纯氧疗效果差者，正压或机械通气

长严重缺氧状态易诱发呼吸心搏骤停

启动首轮抢救程序

•改善肺通气功能：

哮鸣音激素、氨茶碱

•兴奋呼吸中枢：

气道通畅前提下，短时间内用尼可刹米、洛贝林等

启动首轮抢救程序

•纠正水、电解质及酸碱平衡失调：

•动态监测生命体征、心电图、血气分析：

•完善检查，明确病因：

D-二聚体，BNP，胸部增强CT，大血管彩色多普勒

启动首轮抢救程序

•交待病情，说明患者可能的疾病及存在的风险，下病重通知书。

•请示上级医生，请相关科室会诊。

•高度可疑肺栓塞的病例，尽早启动抗凝治疗。

病因快速思考

•呼吸困难起病；颈静脉怒张，心电图提示右心受累；

•判断患者呼吸困难伴随右心功能不全•多见于肺源性心脏病，肺动脉高压导致右心负荷增加。

病因快速思考

•肺部未闻及干湿性啰音；右下肢有深静脉血栓史。

•急性起病，既往无慢性咳嗽、咳痰病史、有血栓史

•首先考虑急性肺栓塞。

病因快速思考•冠心病、急性左心衰

•支气管哮喘与肺部感染

•代谢性疾病

救治经过

即刻护理措施

•①取舒适体位，保持呼吸道通畅•②氧疗：3L/min

•③建立静脉通路、采血标本•④心电监护

•⑤备好急救物品

救治经过

•立即予以适当补液，增加前负荷，提高右心输出量

•急查心电图：窦性心动过速，右室肥大，V1-V5呈广泛心肌缺血表现，高度怀疑肺栓塞，立即启动抗凝治疗。