扑朔迷离的经典型套细胞淋巴瘤

扑朔迷离的经典型套细胞淋巴瘤

作者：窦心灵甘肃省酒泉市人民医院整理：王迎北京市丰台区医院校审：窦心灵甘肃省酒泉市人民医院

来源：君安医学细胞平台血液1（骨髓）

简要病史：

患者，男性，65岁，6年前无明显诱因，身体多发淋巴结肿大，无痛，活动度可。近来出现明显乏力、纳差及气短不适，遂到当地医院就诊，腹部CT提示：腹腔及肠系膜淋巴结明显肿大，为求进一步诊治，遂收住我院血液科。

辅助检查：彩超检查：双侧胸腔积液，颈部、腹膜、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大。CT检查：两侧胸腔积液纵膈、两侧腋窝淋巴肿大。

实验室检查：血常规WBC 9.37×109/L，NEUT%

36.2%，LYM% 58.0%，RBC 4.67×1012/L，HGB 144g/L，PLT 124×109/L；血清肿瘤标志物AFP 3.22ng/mL，CEA 0.88 ng/mL；胸水常规：李凡他试验（+），RBC 190000×106/L，WBC 206000×106/L，L% 90%，N% 10%；胸水生化：GLU 6.28mmol/L，TP 29.1g/L，ALB 23.0 g/L，GLOB 6.1 g/L，LDH 227 IU/L，ADA 13.3U/L。

外周血片所见如下：外周血片瑞氏染色1000X

骨髓涂片所见如下：骨髓涂片瑞氏染色1000X

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：由以上资料，各位老师根据形态能做一个初步判断吗？夏万宝-上海市松江区中心医院：就目前图片来看，倾向于淋巴细胞增殖性疾病。雷庚伟-陕西省渭南华康医院：初步分析：老年男性患者，因乏力等症状来我院就诊，入院后发现多处淋巴结肿大、无痛。外周血及骨髓片可见双瓣核，裸核样的异常细胞（淋巴？），结合病例分析不排除淋巴瘤可能，建议活检及流式等相关检查。曾强武-贵阳中医学院一附院：外周血和骨髓均以淋巴细胞增多为主，体积轻度大小不一，核浆比大，核可见凹陷折叠，部分深切迹明显，加上患者多发无痛性淋巴结肿大，就想到了淋巴瘤，具体要看流式，蒙一个套细胞淋巴瘤吧。庄顺红-

浙江大学金华医院：时间长，病情进展慢，像滤泡性淋巴瘤。曾强武-贵阳中医学院一附院：觉得FL的可能性大，想到了，不敢猜，了解太少。茹进伟-广东省乐昌市人民医院：考虑FL或MCL。王哲-河北省保定市第一医院：除外感染，免疫病后，有LPD可能。金鑫-浙江省立同德医院：个人考虑小Ｂ，倾向滤泡淋巴瘤。郑瑞-浙江省台州医院：图片清晰，以目前病史来看，患者多发（深部及浅表）无痛性淋巴结肿大，通常首先考虑淋巴瘤。总体上患者症状不明显，从发现淋巴结肿大到就诊有6年病史，可见是一个症状不明显的老年性CLPD，至于哪一个类型，当然需要提供EBV病毒检测，病理活检及其他分子遗传学证据。吕彩云-浙江省湖州第一人民

医院：基本是B细胞了，核有切迹，感觉滤泡性淋巴瘤可能大一点。窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：由于本人对淋巴瘤形态特点掌握得有限，不敢下确切分型诊断意见，我只是报了初步意见。

骨髓和外周血分类比例如下：

骨髓和外周血形态特征如下：

形态学意见如下：

第三方骨髓活检结果如下：

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：结合骨穿和骨髓活检结果，老师们现在怎么看？吕彩云-浙江省湖州第一人民医院：是否有混合啊？其中有两幅骨髓图片里各有一个浆深蓝、体积大的细胞，病理免疫组化中是否做了FL和MCL的CD？Bcl-6做了，好像Bcl-2没有做。金鑫-浙江省立同德医院：

CD5-CD10-的小Ｂ明确了，具体是什么淋巴瘤还是要做淋巴结活检的，约有30%的滤泡淋巴瘤CD10也可以阴性，特别是高级别滤泡性淋巴瘤。王哲-河北省保定市第一医院：小B-NHL。

流式细胞术检测结果如下：

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：结合流式结果，老师们如何考虑？金鑫-浙江省立同德医院：CD5还是有部分阳性的，CLL不像，套细胞的检查还是要完善下，个人浅见。林慧君-浙江省人民医院：小B细胞淋巴瘤，个人觉得形态倾向套

细胞淋巴瘤。茹进伟-广东省乐昌市人民医院：我觉得是个套细胞淋巴瘤，结合Cyclin D1和SOX 11,t(11;14)(q13;q34)，套细胞有少数可以滤泡性生长模式。庄顺红-浙江大学金华医院：需要看看淋巴结活检，在套区还是滤泡区，单从流式上看MCL也不典型，因为FMC7-，大多数CD5-，FL也不典型，因为CD10-，需要加Bcl-2、Bcl-6、Ki-67，CCND1、SOX11、lGHV等。郑瑞-浙江省台州医院：确实CD19+ ，CD5部分+ ，CD10-。吕彩云-浙江省湖州第一人民医院：请老师们讲解一下FL和MCL的诊断和鉴别诊断要点。庄顺红-浙江大学金华医院：淋巴瘤从形态上大致分三类：1.小细胞LM，包括CLL／SLL、FL、MCL、MZL、HCL；PLL不属于小细胞淋巴瘤；2.中等大小细胞LM，包括BL、DLBCL(有时也归类为大细胞型)；3.大细胞LM，包括HL、间变大B淋巴瘤，这里指的B、T淋巴瘤也可以有大有小。

加做免疫组化抗体后的骨髓活检结果如下：

基因重排检测结果如下：

染色体核型分析结果如下：

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：综合上述检查结果，老师们如何考虑？茹进伟-广东省乐昌市人民医院：SOX11结果有吗？窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：SOX11没做。茹进伟-广东省乐昌市人民医院：Cyclin D1和t(11;14）（q13;q32）均阴性，SOX11阳性也可以考虑套细胞淋巴瘤。金鑫-浙江省

立同德医院：可以，但是别的小Ｂ细胞淋巴瘤也会CD5阳性。庄顺红-浙江大学金华医院：没有淋巴结活检吗？窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：做了右腹股沟淋巴结活检。

淋巴结活检结果如下：【右腹股沟淋巴结】结合临床及免疫组化结果多考虑为：非霍奇金淋巴瘤，套细胞淋巴瘤。【免疫组化结果】CD5（+）、CD43(+)、Bcl-2(+)、CD20(+)、CD79a （+）、CD3c（-）Bcl-6(-)、CD10(-)、MUM-1(-)、CD21(+)、CD23(FDC网弱+）、CD30(-)CyclinD1(-)、Ki-67（阳性指数约5%-10%）。

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：请问各位老师，免疫组化CCND1（-），可以诊断MCL吗？庄顺红-浙江大学金华医院：套细胞淋巴瘤中90％CyclinD1阳性，10％阴性，阴性中有50％CyclinD2、CyclinD3阳性，不能肯定，淋巴结活检哪个区也没指明？

庄顺红老师提供的沈玉雷博士做的淋巴结活检图片：

IGH/CCND1融合基因检测（FlSH）结果如下：

王哲-河北省保定市第一医院：免疫组化CCND1（-），SOX11+可以诊断MCL吗？窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：应该可以诊断，少数MCL CCND1阴性，MCL细胞核SOX11表达增加，有助于鉴别CCND1阴性的MCL。该患者的

IGH/CCND1融合基因检测结果（+），应该还是CCND1+的MCL。王哲-河北省保定市第一医院：是的，但CCND1+亦