乡村兽医登记申请表
兽医师执业注册申请表(范本)
5.执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。
6.执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
7.执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。
8.执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。
9.执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
签名：张三
20XX年X月X日
注册部门审批意见
（盖章）
年月日
兽医师执业注册申请表（范本）
执业兽医师资格证书编号
110XXXXX
姓名
张号
XXXXXXXXXX
毕业院校
XXXXX农业大学
所学专业
动物医学
学历
XXXXX
健康状况
良好
手机号码
134XXXXX
家庭住址
北京市XX区XXXXXXXX
执业范围
动物诊疗
执业机构
XXXXX动物医院
执业机构类别
动物医院
执业机构
注册地址
北京市XX区XXX
执业机构法人
李四
法人联系电话
134XXXXX
邮编
1XXXXX
执业机构电话
XXXXX
本人承诺
1.本表所填写的信息必须真实、有效。
2.经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。
3.经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表执业兽医师资格证书编号姓名性别身份证号毕业院校所学专业学历照片健康状况手机号码家庭住址执业范围执业机构执业机构类别执业机构注册地址执业机构法人法人联系电话邮编执业机构电话1．本表所填写的信息必须真实、有效。
2．经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。
3．经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。
4．执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。
5．执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照本人承诺国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。
6．执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
7．执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。
8．执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。
9．执业兽医应当于每年 3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
签名：年月日注册部门审批意见年(盖章 )月日填表说明：1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4．执业机构应填写单位全称。
5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7．提交该表时应同时提交下列材料：(1)执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具的健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人( 负责人 ) 的，提供动物诊疗许可证复印件。
助理兽医师执业备案申请表助理执业兽医师资格证书编号姓名性别身份证号毕业院校所学专业学历照片健康状况手机号码家庭住址执业范围执业机构执业机构类别执业机构注册地址执业机构法人法人联系电话邮编执业机构电话1．本表所填写的信息必须真实、有效。
兽医执业注册备案申请表 (模板)
申请人移动电话号码
场所信息
执业机构类别
机构全称
机构证书编号
机构地址 广州市
区
申请人停执业；申请信息及附件材料属实，本 人负全部责任。
申请人签名：
执业机构证明：
现受聘于本机构（链接聘用机构名称）。 聘用机构负责人签名：
（穗 2014 版）
市兽医行政审批业务表单
表 单 类 型 ： 申请表 事 项 名 称 ： （兽医执业注册备案） 业务流程代号 ： 业务流水号 ：
申请信息项
信息内容
主体信息
申请人姓名
申请人性别 申请人身份证明号码
此为文本框 （链接申请人照片）
申请人执业兽医资格证书编号
申请执业类型 □注册 □备案
申请执业范围 ◎动物诊疗 ◎水生动物诊疗
《乡村兽医登记证》申请表
《乡村兽医登记证》申请表
申请人
（盖章）：
日期:
日期:
中华人民共和国农业部制
填表说明
、该表一式二份，分别由申请人、登记机关保存。
、填表内容解释
1、姓名：应当与持证者身份证的姓名一致。
2、从业区域: 指持证者所在乡镇。
例：X省X市X县
X乡（镇）。
3、从业地点: 应具体到村。
例：X省X市X县X乡（镇）X村。
4.证书类别: 技术职称或职业技能鉴定。
、申请人在向登记机关申请时，需要提交下列材料:
1、乡村兽医登记申请表;
2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者
乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明;
申请人免冠二寸彩色照片2张;
申请人身份证明和复印件;
从业场所位置图及平面图;
设施设备清单规章制度及记录
乡村兽医登记表。
乡村兽医登记办理流程表
乡村兽医登记办理流程表事项名称乡村兽医登记单位名称任丘市畜牧水产局动物卫生监督所办理地点任丘市党校街25号电话设定依据法律及条款《中华人民共和国动物防疫法》已由中华人民共和国第十届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议于2007年8月30日修订通过，现将修订后的《中华人民共和国动物防疫法》公布，自2008年1月1日起施行。
《中华人民共和国动物防疫法》第五十七条乡村兽医服务人员可以在乡村从事动物诊疗服务活动，具体管理办法由国务院兽医主管部门制定。
法规（规章）及条款《乡村兽医管理办法》已经2008年11月4日农业部第8次常务会议审议通过，现予发布，自2009年1月1日起施行。
《乡村兽医管理办法》第四条农业部主管全国乡村兽医管理工作。
县级以上地方人民政府兽医主管部门主管本行政区域内乡村兽医管理工作。
县级以上地方人民政府设立的动物卫生监督机构负责本行政区域内乡村兽医监督执法工作。
申请条件申请条件的法律依据及条款《中华人民共和国动物防疫法》第五十七条《乡村兽医管理办法》第六条条件具体内《中华人民共和国动物防疫法》第五十七条乡村兽医服务容人员可以在乡村从事动物诊疗服务活动，具体管理办法由国务院兽医主管部门制定。
《乡村兽医管理办法》第六条符合下列条件之一的，可以向县级人民政府兽医主管部门申请乡村兽医登记：(一）取得中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的；（二）取得中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的；（三）在乡村从事动物诊疗服务连续5年以上的；（四）经县级人民政府兽医主管部门培训合格的。
申报材料申请材料的法律依据及条款《乡村兽医管理办法》第七条材料具体内容1、乡村兽医登记申请表；2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明；3、申请人身份证明和复印件。
审批流程分类环节名称承办主体审查内容审批结果时限（工作日）一般环节受理任丘市畜牧水产局申请材料1、受理2、不予受理，将申请材料退还申请人，告知需补正的全部内容5个工作日审核任丘市畜牧水产局1、合格的，予以登记；2、不合格的，书面通知申请人，并说明理由。
《乡村兽医登记证》申请表
〈〈乡村兽医登记证》申请表
申请人（盖章）：申请日期：
受理日期：
中华人民共和国农业部制
填表说明
、该表一式二份，分别由申请人、登记机关保存。
二、填表内容解释
1、姓名：应当与持证者身份证的姓名一致。
2、从业区域：指持证者所在乡镇。
例：X省X市X县X乡（镇）。
3、从业地点：应具体到村。
例：X省X市X县X乡（镇）X 村。
4、证书类别：技术职称或职业技能鉴定。
三、申请人在向登记机关申请时，需要提交下列材料：1、乡村
兽医登记申请表；
2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者
乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明；
3、申请人免冠二寸彩色照片2张；
4、申请人身份证明和复印件；
5、从业场所位置图及平面图；
6、设施设备清单
7、规章制度及记录
乡村兽医登记表。
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表填表说明:1.本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4.执业机构应填写单位全称。
5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7.提交该表时应同时提交下列材料：(1)执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具的健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
欢迎有需要的朋友下载！!叮叮小文库助理兽医师执业备案申请表叮叮小文库填表说明：1.本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4.执业机构应填写单位全称。
5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7.提交该表时应同时提交下列材料：(1)助理执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具的健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
欢迎有需要的朋友下载！! 3附件1:兽医师执业证和助理兽医师执业证填写规范一、关于证书编号兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。
兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。
例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号”二、关于印制单位兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。
天津市执业兽医资格申请表
（兽医全科类）
考试年度：
申请编号：
基本信息
准考证号
成绩
照片
证书类型
姓名
性别
有效身份证件号码
学历/职称
大专
兽医专业技术职称
--
取得兽医专业技术职称时间
--
是否为国（境）外学历
否
国（境）外学历学位认证书
--
毕业证书号：
毕业院校：
毕业年月：
所学专业：
证书获取
证书获取方式
邮寄地址
邮编
联系人
联系电话
站长统计
执业兽医资格ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ请表
（水生动物类）
考试年度：20xx
申请编号：000x
基本信息
准考证号
成绩
照片
证书类型
姓名
性别
有效身份证件号码
学历/职称
兽医专业技术职称
--
取得兽医专业技术职称时间
--
是否为国（境）外学历
否
国（境）外学历学位认证书
--
毕业证书号：
1
毕业院校：
毕业年月：
所学专业：
证书获取
证书获取方式
邮寄地址
邮编
联系人
联系电话
站长统计
乡村兽医登记备案表
填报日期：年月日姓名性别照片身份证号出生年月居住地址联系电话是否为村级防疫员备案时间备案编号从业区域从业机构从业地点备案条件（符合一项即可）1.具备中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的。
□2.具备中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的。
□3.2020年10月14日前已取得乡村兽医登记证书的。
□4.经县级人民政府农业农村主管部门培训合格的。
□本人承诺1.本表所填写的信息属实。
2.备案后到其他县从事动物诊疗服务活动时，按程序重新办理备案。
3.遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械。
4.遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
5.定期接受继续教育，提高专业水平。
签名：办理意见年月日注:1.本表格由备案机关留存。
2.提交此表时应同时提交下列材料：①学历证明、职业技能鉴定证书、乡村兽医登记证书或培训合格证书；②申请人身份证明和复印件。
3.拟备案人员应提交本表的打印件，并签名。
4.“备案时间”“备案编号”由备案部门填写，备案编号由“发证机关所在行政区域代码”+“四位数字顺序号”组成。
5.在“从业区域”栏填写从业县名称。
“从业机构”由备案部门指导拟备案人员参照“全国兽医队伍信息管理系统”有关要求填写。
填报日期：年月日姓名性别照片身份证号出生年月居住地址联系电话是否为村级防疫员备案时间备案编号从业区域从业机构从业地点备案条件（符合一项即可）1.具备中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的。
□2.具备中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的。
□3.2020年10月14日前已取得乡村兽医登记证书的。
□4.经县级人民政府农业农村主管部门培训合格的。
□本人承诺1.本表所填写的信息属实。
2.备案后到其他县从事动物诊疗服务活动时，按程序重新办理备案。
3.遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械。
执业兽医师注册申请表
政治面貌
执业兽医师
资格证书号
毕业院校
及主修专业
健康状况
专业技术
职称
联系电话
家庭住址
受聘单位
及地址
申
请
人
从
业
简
历
注册机关
审查意见
年月日（公章）
注册证号
备注
附件4
执业兽医师注册申请表（示范文本）
姓名
李XX
性别
男
Байду номын сангаас照片
（小2寸）
出生年月
1965年5月
身份证号
45010XXXXX
学历
研究生
政治面貌
中共党员
执业兽医师
资格证书号
XXXX
毕业院校
及主修专业
广西大学预防兽医学
健康状况
良好
专业技术
职称
高级兽医师
联系电话
0771-28XXX
家庭住址
南宁市友爱北路XX号
受聘单位
及地址
南宁市新兴动物诊所南宁市友爱北路XX号
申
请
人
从
业
简
历
2003.5—2007.6南宁市南方动物诊所
2007.7—今南宁市新兴动物诊所
申请人（签章）
执业兽医师注册申请表姓名性别照片小2寸出生年月身份证号学历政治面貌执业兽医师资格证书号毕业院校及主修专业健康状况专业技术职称联系电话家庭住址受聘单位及地址申请人从业简历申请人签章注册机关审查意见年月日公章注册证号备注吉林省畜牧业管理局制附件1
执业兽医师注册申请表
姓名
性别
照片
（小2寸）
出生年月
身份证号
注册机关
乡村兽医登记证申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号
居住地
联系方式
从业区域
从业地点
审核条件
符合下列条件之一的，可以向县级人民政府兽医主管部门申请乡村兽医登记：：
（一）取得中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的；
（二）取得中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的；
意见
签（章）：
备注：该表一式三分，分别由街道畜牧兽医站、区动监所、区农业局备案。
（三）在乡村从事动物诊疗服务连续5年以上的；
（四）经县级人民政府兽医主管部门培训合格的。
提交材料
鉴定证书、培训合格证书或者乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明；
（三）申请人身份证明和复印件。
街道畜牧兽医站初审意见
签（章）：
区动监所
复核意见
签（章）：
区农业局
2022年兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表填表阐明：1．本表除注册部门审批意见外，所有由申请人本人填写；2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3．执业范围分为动物诊断和水生动物诊断。
4．执业机构应填写单位全称。
5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6．执业机构注册地址应与动物诊断许可证上旳地址一致。
7．提交该表时应同步提交下列材料：(1)执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具旳健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)有关机构聘任证明和复印件，申请人是动物诊断机构法定代表人(负责人)旳，提供动物诊断许可证复印件。
助理兽医师执业立案申请表填表阐明：1．本表除注册部门审批意见外，所有由申请人本人填写；2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3．执业范围分为动物诊断和水生动物诊断。
4．执业机构应填写单位全称。
5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6．执业机构注册地址应与动物诊断许可证上旳地址一致。
7．提交该表时应同步提交下列材料：(1)助理执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具旳健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)有关机构聘任证明和复印件，申请人是动物诊断机构法定代表人(负责人)旳，提供动物诊断许可证复印件。
附件1：兽医师执业证和助理兽医师执业证填写规范一、有关证书编号兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。
兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。
例：开封市新区颁发旳证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号”二、有关印制单位兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。
执业助理兽医师备案申请表(样表)
执业助理兽医师备案申请表（样表）姓名李四性别女照片（小2寸）出生年月1988年10月身份证号44200019881023xxxx健康状况良好户籍所在地中山联系电话88223333 家庭住址中山市南朗镇崖口村五巷6号执业助理兽医师资格证书号A012013440000专业技术职称执业助理兽医师学历本科毕业院校及主修专业中国农业大学动物医学执业范围动物诊疗受聘单位许可证书编号201422号受聘单位中山市猫狗宠物诊所单位地址中山市东区中山三路56号申请人从业简历 2013年7月-2014年11月中山市小动物诊所担任诊疗技术人员2014年12月至今中山市猫狗宠物诊所担任诊疗技术负责人本人承诺1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记备案的执业助理兽医师，立即取消其登记备案资格，并在一年内不得申请登记备案；2、经登记备案的执业助理兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在登记备案地点和登记备案执业范围内从事相关活动（经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗；动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业助理兽医师资格证书的兽医人员，不得对外开展兽医执业活动）；3、执业助理兽医师应当在执业兽医师指导下开展兽医执业活动，但不得开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件；4、执业助理兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械；5、执业助理兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
本人已清楚并承诺遵守以上要求。
申请人签名：李四（手写签名）申请日期：2015 年 3 月 20 日备案机关审查意见年月日（公章）助理兽医师执业证书编号备注注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医）”。
提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份证明原件和复印件；2、执业助理兽医师资格证书和复印件；3、相关机构聘用证明和复印件；4、医疗机构出具的健康体检证明；5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。
《执业兽医备案表》《乡村兽医备案表(正、副表)》及填表说明
执业兽医备案表1、此表由申请人填报完成后自动生成。
2、姓名、身份证号、资格证书编号、资格等级必须与执业兽医资格证书一致。
3、资格等级分为执业兽医师和执业助理兽医师。
4、执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
5、执业机构应填写单位全称。
6、执业机构类别分为动物饲养场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、其他。
7、执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
8、提交本表时，应同时上传下列材料：(1 )执业兽医资格证书；(2 )医疗机构出具的未患有布鲁氏菌病、结核病等人畜共患病检测证明；(3 )身份证明；(4 )执业机构聘用证明。
申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人) 的，提供动物诊疗许可证。
乡村兽医备案表（正表）填报日期：年月曰注：1.本2证书或培训合格证书；②申请人身份证明和复印件。
3.拟备案人员应提交本表的打印件，并签名。
4“备案时间”“备案编号”由备案部门填写，备案编号由“发证机关所在行政区域代码”+“四位数字顺序号”组成。
5.在“从业区域”栏填写从业县（市、区）名称。
“从业机构”由备案部门指导拟备案人员参照“全国兽医队伍信息管理系统”有关要求填写。
乡村兽医备案表（副表）填报日期：年月曰注：1.本表2.提交此表时应同时提交下列材料：①学历证明、职业技能鉴定证书、乡村兽医登记证书或培训合格证书；②申请人身份证明和复印件。
3.拟备案人员应提交本表的打印件，并签名。
4“备案时间眼备案编号”由备案部门填写，备案编号由“发证机关所在行政区域代码，，+“四位数字顺序号，，组成。
5.在“从业区域”栏填写从业县（市、区）名称。
“从业机构”由备案部门指导拟备案人员参照“全国兽医队伍信息管理系统”有关要求填写。
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表
填表说明：
1.本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；
2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4.执业机构应填写单位全称。
5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7.提交该表时应同时提交下列材料：
（1）执业兽医师资格证书和复印件；
（2）医疗机构出具的健康体检证明；
（3）身份证明原件和复印件；
（4）相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。