第九章 医疗保险和生育保险 (《劳动与社会保障法学》(第二版)PPT课件)

(2)在起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费 用，主要从统筹基金中支付，个人也需要负担一定比例 , 统筹基金支付职工住院的大部分医疗费用，职工使用 个人账户支付一定比例的住院医疗费用，个人医疗账户 资金不足支付的由职工个人自付.
(3) 超出统筹基金最高支付限额 的医疗费用，不在职工基本医疗 保险范围内支付,另由大额医疗 保险、职工补充医疗保险、商业 保险等支付。 (4)应由工时保险基金支付的医 疗费用、应由公共卫生负担的费 用、在境外就医产生的医疗费用 以及因第三人侵权而应由第三人 承担的医疗费用，不纳入基本医 保支付范围。不过，在“第三人 不支付”时，基本医保可先行支 付、事后追偿。
第二节 生育保险
覆盖 范围
所有就 业的女 性劳动 者。பைடு நூலகம்
基金 筹集
用人单 位缴纳， 职工不 缴纳。 实行社 会统筹。
待遇 支付
包括医疗费用和生 育津贴。
女职工产假期间的生育津 贴，对已经参加生育保险 的，按照用人单位上年度 职工月平均工资的标准由 生育保险基金支付；对未 参加生育保险的，按照女 职工产假前工资的标准由 用人单位支付。支付期限 一般与产假期限一致，一 般不少于98天。
第九章 医疗保险和生育保险
第一 节 医疗保险 第二节 生育保险
本章导语：
本章与其他各章的联系：基本医疗保险和生育保险是我国 社会保险制度的重要分支，是我国社会保障制度体系的重 要组成部分。
本章考核要求：理解和掌握以下问题：基本医疗保险的制 度原理、政策框架；生育保险的制度原理及其政策框架。
本章教学重难点：医疗保险的制度原理及其政策框架；生 育保险的制度原理及其政策框架。
险费、政府补贴、基金的投资收益和企业缴纳的滞纳 金及罚金等。其中，用人单位和职工个人缴费是基金 最主要的来源。用人单位缴费率应控制在职工工资总 额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资的2％，具 体缴费比例由统筹地区根据社会经济情况确定.
筹资模式：统账结合。统筹基金主要由单位缴费 构成。个人账户由职工个人缴费加上单位缴费的30% 构成。
职工基本医疗待遇的支付：
范围1：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、 医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用， 按照 国家规定从基本医疗保险基金中支付”
范围2: (1)起付线标准以下的门诊医疗费用（检查 费、药费等相关费用）由职工个人账户支付，职工个人 账户资金用完后，职工个人自行承担。起付线标准原则 上控制在当地职工平均工资10％左右.
大病保险 城乡居民大病保险,是在居民基本医疗保障的基础 上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保 障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是 基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保 障的有益补充。
2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意 见》：“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗 支出 为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际 支付比例不低于50％；按医疗费用高低分段制定支 付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。”
第一节 医疗保险
一、职工医疗保险 二、居民医疗保险
一、职工医疗保险
职工基本医疗保险是针对城镇所有用人单位和职工，以 强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。 职工基本医疗保险制度由计划经济时期的劳保医疗制度 演变而来。 国务院于1998年12月发布了《关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》，标志着我国城镇职工基本医疗保 险制度的确立。
二、居民医疗保险
我国居民基本医疗保险制度主要包括新型农村合作医疗制 度（简称“新农合”）与城镇居民基本医疗保险制度。 居民基本医疗保险的特点： （1）强化政府投入 （2）财政补助标准逐年提高 （3）突出以大病统筹为主 （4）以城乡居民自愿参加为原则 （5）由政府负责和指导建立组织协调机构、经办和监督机 构 （6）通过民政部门建立医疗救助制度。
覆盖范围： （1）职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，包括 机关事业单位的职工。
（2）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工 基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业 人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规 定缴纳基本医疗保险费。
职工基本医疗保险基金的筹集： 基金构成：由用人单位和职工个人缴纳的医疗保
第二节 生育保险
一、 生育保险的覆盖范围 二、生育保险基金的筹集 三、生育保险待遇的支付
第二节 生育保险
生育保险，是指女职工因怀孕和分娩造成暂时丧失劳动能 力、中断正常收入来源时，从国家和社会获得物质帮助的 一种社会保险制度。
特点： （1）生育保险是对女职工专门建立的一项社会保险； （2）生育保险是对女职工生育子女全过程的物质保障； （3）生育保险是对女职工合法生育而实行的一项社会保险