胰岛素瘤的诊断和治疗
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糖的摄入不足或利用和丢失过多
慢性酒精中毒和营养不良 肝糖原合成或胰高糖素储备有缺陷 糖过分损失
药物性因素：降糖药诱发低血糖
鉴别诊断-2
精神神经系统疾病： 精神分裂症、癫痫、臆症
定位诊断
非侵入性检查：
B超：15～75% （>1.5cm）
CT：75% MRI：优于CT和B超
侵入性检查： DSA:70％ ASVS:>90% PTPC或
国内：
1996－2000年共 有10家医疗中心进行 了腹腔镜胰岛素瘤摘 除术和胰体尾切除术， Berends报道了10例， 其中4例转开腹。
无报道
-Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 2001,11:4
经腹腔镜路径的优点
优点
美观 创伤小 术后恢复快 并发症少
胰岛素瘤流行病学特点
Nicholls（1902年）首次报道 发病率：<1/100万 最常见胰腺神经内分泌肿瘤( 1/3～1/2) 女性多见（男/女-1:2 ） 发病年龄：22-76岁，平均45岁
-Mayo Clin Proc 1991;66:711-9
胰岛素瘤临床特征
由B细胞组成Hale Waihona Puke Baidu自主性分泌胰岛素 胰头、体、尾三部的发生率基本相等 肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系 定性容易、定位难 90%属良性，90%直径<2cm，90%为
病灶摘除术 胰腺远端切除术 保留十二指肠胰头肿物切除术 Whipple术 局部病灶切除＋肝移植术
术前、术中和术后血糖处理
术前血糖调整 术中血糖检测 术后血糖调控
判断肿瘤切除是否干净
术后并发症的处理
胰瘘（20-58%） 腹腔感染 腹腔出血 肠瘘形成
手术探查阴性结果的处理
旧观点：胰体尾切除（切除胰腺的70％） 新观点：
缺点 定位难
PUMCH－诊治经验
腹腔镜胰岛素瘤摘除术(2002)
戴梦华 赵玉沛 等，中华外科杂志，2006, 44（３）: 165-8.
腹腔镜胰腺远端切除术(2005)
戴梦华 赵玉沛 等，中华外科杂志，2006;44(15):11022-1025
腹腔镜超声胰腺癌分期，术前可切除性评 估－2004卫生部临床重点项目
不主张行胰体尾切除，关腹后继续观察， 同时控制低血糖症状发作，再重新定位检查 或再次手术探查
胰岛素瘤治疗的最新进展
腹腔镜微创技术
腹腔镜胰岛素瘤摘除术 腹腔镜胰腺远端切除术 腹腔镜超声术中定位
常规开腹的手术方式缺点
切口大 创伤大 术后并发症多 住院时间长
？怎样解决
腹腔镜胰岛素瘤切除术
国外：
无功能胰岛细胞瘤 2 5, 6.5 CT ，B超 LS
胰瘘（1） 无
实性假乳头状瘤 1
4
CT ，B超
LS
无
PUMCH Experience
Enucleation
Distal pancreatecto my with splenectomy
Distal pancreatecto my with splen preservation
手术 方式
例 数
年龄
手术时间 （Min）
术中出血量 （ ml ）
中转开 腹率
并发症
保留脾胰腺远 端切除术
13
45±1 9
235±2 5
156±94
１ 6.25%
胰瘘 （2）
12.5 ％
胰体尾＋脾切 除术
3
37+7
240±1 5
266±40
0
无
国外资料
293±5 8
213±227
22%
10-17 ％
病种
单发
临床表现-1
Whipple三联症：
空腹或劳累状态下出血低血糖症状：
凉、
冷汗、面色苍白、心慌、四肢发
手足震颤、饥饿无力
发作时血糖<50mg/dl
进食或输糖后症状缓解
临床表现-2
精神神经症状：意识丧失、四肢抽搐、类似 癫痫发作症状－常被误诊为精神病
大脑不可逆损害：记忆力进行性减退 智力低下、丧失劳动力 生活不能自理
胰岛素瘤的诊断和治疗
思考题
该片与胰岛素瘤有哪些联系 是什么原因导致脑瘫 胰岛素瘤神经系统症状有哪些 胰岛素瘤需要与哪些神经系统疾病相鉴别
胰腺生理解剖
胰腺位置深在，为腹膜后位 分胰头、体、尾和钩突四部分 与下腔静脉、门静脉、腹腔干 和肠系膜上血管比邻 钩突部包绕肠系膜上静脉和动脉 胰腺后为腹膜后神经丛
缝合悬吊
手术过程
分离胰腺和肿瘤
手术过程
沿肿瘤包膜分离切除肿瘤 尽可能保留胰腺组织
胰岛素瘤
例 肿瘤 数 大小
（cm）
术前定 位诊断
术中定 位诊断
5 1.83 CT, EUS, LUS DSA
术后 并发症
胰瘘（1） 腹腔出血（1）
胰腺囊腺瘤
5 2.6~8 CT ，B超 LS 胰腺假性囊肿(1)
胰腺内分泌癌 1
3.5 CT ，B超
LS
无
胰腺囊肿
2 3.6, 3.8 CT ，B超 LS
腹腔镜和开腹手术比较
病例数
手术时 间
术中出血
住院天 数
并发症 复发率
经腹腔镜手术 7
2h 50-300ml 13 胰瘘（1） 0
开腹手术 15
胰瘘（3） 3h 50-500ml 17 腹腔感染（2） 0
胸腔积液（5）
戴梦华 赵玉沛 等，中华外科杂志，2006，44：165-8.
北京协和医院病例资料
Total
10
24
10
numeber
手术适应征
位于胰腺上下缘、胰体尾 胰头腹侧的瘤体
位于胰头被侧、勾突 与门静脉或主胰管相邻较近的瘤体
外科路径
病人的体位 平卧位，两腿分开 左侧半高卧位
术者的位置 两腿之间 右侧或左侧
Trocars 的位置
Trocar 位置
TEAM
手术过程
切开胃结肠和脾胃韧带 显露胰腺和肿瘤
PVS:85% 内镜超声 腹腔镜超声
胰腺薄扫＋增强CT
CT三维重建
CT三维重建
CT动脉灌注扫描
DSA
DSA
内镜超声
腹腔镜超声
术中B超＋外科医生双合诊：>93％
治疗方法
饮食治疗：加餐-防止低血糖发作 手术治疗－切除肿瘤组织 化疗或动脉栓塞治疗 内分泌治疗
手术治疗－唯一有效方法
定性诊断
空腹或症状发作时血糖<50mg/dl 胰岛素值升高（正常空腹血清胰岛素<25uU/ml） 空腹血糖与胰岛素比值(IRI/G>0.3) 空腹血清C肽值升高（正常10±0.23ng/ml） 饥饿试验 促胰岛素分泌物质的激发实验
鉴别诊断-1
内源性胰岛素生成或转化异常
自身免疫性低血糖症 胰岛增生 非胰岛素瘤性恶性肿瘤
慢性酒精中毒和营养不良 肝糖原合成或胰高糖素储备有缺陷 糖过分损失
药物性因素：降糖药诱发低血糖
鉴别诊断-2
精神神经系统疾病： 精神分裂症、癫痫、臆症
定位诊断
非侵入性检查：
B超：15～75% （>1.5cm）
CT：75% MRI：优于CT和B超
侵入性检查： DSA:70％ ASVS:>90% PTPC或
国内：
1996－2000年共 有10家医疗中心进行 了腹腔镜胰岛素瘤摘 除术和胰体尾切除术， Berends报道了10例， 其中4例转开腹。
无报道
-Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 2001,11:4
经腹腔镜路径的优点
优点
美观 创伤小 术后恢复快 并发症少
胰岛素瘤流行病学特点
Nicholls（1902年）首次报道 发病率：<1/100万 最常见胰腺神经内分泌肿瘤( 1/3～1/2) 女性多见（男/女-1:2 ） 发病年龄：22-76岁，平均45岁
-Mayo Clin Proc 1991;66:711-9
胰岛素瘤临床特征
由B细胞组成Hale Waihona Puke Baidu自主性分泌胰岛素 胰头、体、尾三部的发生率基本相等 肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系 定性容易、定位难 90%属良性，90%直径<2cm，90%为
病灶摘除术 胰腺远端切除术 保留十二指肠胰头肿物切除术 Whipple术 局部病灶切除＋肝移植术
术前、术中和术后血糖处理
术前血糖调整 术中血糖检测 术后血糖调控
判断肿瘤切除是否干净
术后并发症的处理
胰瘘（20-58%） 腹腔感染 腹腔出血 肠瘘形成
手术探查阴性结果的处理
旧观点：胰体尾切除（切除胰腺的70％） 新观点：
缺点 定位难
PUMCH－诊治经验
腹腔镜胰岛素瘤摘除术(2002)
戴梦华 赵玉沛 等，中华外科杂志，2006, 44（３）: 165-8.
腹腔镜胰腺远端切除术(2005)
戴梦华 赵玉沛 等，中华外科杂志，2006;44(15):11022-1025
腹腔镜超声胰腺癌分期，术前可切除性评 估－2004卫生部临床重点项目
不主张行胰体尾切除，关腹后继续观察， 同时控制低血糖症状发作，再重新定位检查 或再次手术探查
胰岛素瘤治疗的最新进展
腹腔镜微创技术
腹腔镜胰岛素瘤摘除术 腹腔镜胰腺远端切除术 腹腔镜超声术中定位
常规开腹的手术方式缺点
切口大 创伤大 术后并发症多 住院时间长
？怎样解决
腹腔镜胰岛素瘤切除术
国外：
无功能胰岛细胞瘤 2 5, 6.5 CT ，B超 LS
胰瘘（1） 无
实性假乳头状瘤 1
4
CT ，B超
LS
无
PUMCH Experience
Enucleation
Distal pancreatecto my with splenectomy
Distal pancreatecto my with splen preservation
手术 方式
例 数
年龄
手术时间 （Min）
术中出血量 （ ml ）
中转开 腹率
并发症
保留脾胰腺远 端切除术
13
45±1 9
235±2 5
156±94
１ 6.25%
胰瘘 （2）
12.5 ％
胰体尾＋脾切 除术
3
37+7
240±1 5
266±40
0
无
国外资料
293±5 8
213±227
22%
10-17 ％
病种
单发
临床表现-1
Whipple三联症：
空腹或劳累状态下出血低血糖症状：
凉、
冷汗、面色苍白、心慌、四肢发
手足震颤、饥饿无力
发作时血糖<50mg/dl
进食或输糖后症状缓解
临床表现-2
精神神经症状：意识丧失、四肢抽搐、类似 癫痫发作症状－常被误诊为精神病
大脑不可逆损害：记忆力进行性减退 智力低下、丧失劳动力 生活不能自理
胰岛素瘤的诊断和治疗
思考题
该片与胰岛素瘤有哪些联系 是什么原因导致脑瘫 胰岛素瘤神经系统症状有哪些 胰岛素瘤需要与哪些神经系统疾病相鉴别
胰腺生理解剖
胰腺位置深在，为腹膜后位 分胰头、体、尾和钩突四部分 与下腔静脉、门静脉、腹腔干 和肠系膜上血管比邻 钩突部包绕肠系膜上静脉和动脉 胰腺后为腹膜后神经丛
缝合悬吊
手术过程
分离胰腺和肿瘤
手术过程
沿肿瘤包膜分离切除肿瘤 尽可能保留胰腺组织
胰岛素瘤
例 肿瘤 数 大小
（cm）
术前定 位诊断
术中定 位诊断
5 1.83 CT, EUS, LUS DSA
术后 并发症
胰瘘（1） 腹腔出血（1）
胰腺囊腺瘤
5 2.6~8 CT ，B超 LS 胰腺假性囊肿(1)
胰腺内分泌癌 1
3.5 CT ，B超
LS
无
胰腺囊肿
2 3.6, 3.8 CT ，B超 LS
腹腔镜和开腹手术比较
病例数
手术时 间
术中出血
住院天 数
并发症 复发率
经腹腔镜手术 7
2h 50-300ml 13 胰瘘（1） 0
开腹手术 15
胰瘘（3） 3h 50-500ml 17 腹腔感染（2） 0
胸腔积液（5）
戴梦华 赵玉沛 等，中华外科杂志，2006，44：165-8.
北京协和医院病例资料
Total
10
24
10
numeber
手术适应征
位于胰腺上下缘、胰体尾 胰头腹侧的瘤体
位于胰头被侧、勾突 与门静脉或主胰管相邻较近的瘤体
外科路径
病人的体位 平卧位，两腿分开 左侧半高卧位
术者的位置 两腿之间 右侧或左侧
Trocars 的位置
Trocar 位置
TEAM
手术过程
切开胃结肠和脾胃韧带 显露胰腺和肿瘤
PVS:85% 内镜超声 腹腔镜超声
胰腺薄扫＋增强CT
CT三维重建
CT三维重建
CT动脉灌注扫描
DSA
DSA
内镜超声
腹腔镜超声
术中B超＋外科医生双合诊：>93％
治疗方法
饮食治疗：加餐-防止低血糖发作 手术治疗－切除肿瘤组织 化疗或动脉栓塞治疗 内分泌治疗
手术治疗－唯一有效方法
定性诊断
空腹或症状发作时血糖<50mg/dl 胰岛素值升高（正常空腹血清胰岛素<25uU/ml） 空腹血糖与胰岛素比值(IRI/G>0.3) 空腹血清C肽值升高（正常10±0.23ng/ml） 饥饿试验 促胰岛素分泌物质的激发实验
鉴别诊断-1
内源性胰岛素生成或转化异常
自身免疫性低血糖症 胰岛增生 非胰岛素瘤性恶性肿瘤