进行性核上性麻痹（PSP）临床诊断
重磅：进行性核上性麻痹的诊断新标准和治疗新策略
重磅：进行性核上性麻痹的诊断新标准和治疗新策略作者：青岛市市立医院郜丽妍，沈阳市第一人民医院隋轶近日青岛市市立医院神经内科的郁金泰教授（撰写了首稿）和国际运动障碍协会（MDS）进行性核上性麻痹（PSP）协作组副主席Adam Boxer 教授、美国 PSP 协会主席 Lawrence I Golbe 教授、国际 PSP 协作组副主席 Irene Litvan 教授、国际 MDS 前主席 Anthony E Lang 教授和国际 PSP 协作组主席Günter U H?glinger 教授合作撰文讲解了最常见的非典型帕金森综合征PSP 的最新诊断标准、生物标记和治疗新策略，文章刊登在最新一期的 Lancet Neurology 杂志。
在这篇文章中，作者概述了PSP 最新诊断标准的核心内容和指导方针，而关于新诊断标准的详细内容近期也发表在 MDS 的官方期刊上。
该文最大的亮点就是在国际上首次提出PSP 的疾病进程和阿尔茨海默病（AD）和帕金森病（PD）等其它神经系统变性疾病一样，为从早期无临床症状到晚期临床症状全面表现的连续过程。
首次提出PSP 可以分为 PSP 前驱期 (Presymptomatic PSP phase)、PSP 提示期(Suggestive-of-PSP, soPSP) 和不同PSP 临床表型的全面症状期(Symptomatic PSP phenotypes)（图 1）。
图 1 PSP 临床轨迹的假说模型：PSP 存在一个连续的病理过程，从症状前期（前驱期）→提示期→全面症状期PSP 前驱期 (Presymptomatic PSP phase)PSP 前驱期的特点是尚无任何表现但具有出现 PSP 症状的高风险。
虽然新版MDS PSP 诊断标准更注重PSP 临床期，并未涉及前驱期（临床前期），但其理念是与之相符的。
有研究结果提示大多数PSP 前驱期个体并没有进展到临床期就因其它原因死亡。
进行性核上性眼肌麻痹的诊断与鉴别诊断及病例分析_赵亚明
症组、肾功能衰竭组左心室IＲT /ET 显著高于对照组（P ＜0．01），氮质血症组、肾功能衰竭组Tei 指数显著高于对照组。
氮质血症组、肾功能衰竭组组间Tei 指数相比，差异具有统计学意义。
研究结果表明，慢性肾衰竭患者于氮质血症期仅出现舒张功能减低，于肾衰竭期左心收缩及舒张功能均减低，与既往报道基本一致［7］。
随着慢性肾功能不全患者病程的进展，心室后负荷加重，导致心肌重量增加，心脏各个房室结构、形态发生改变，随即出现左心室重构，镜下表现为心肌细胞肥大、心脏内膜玻璃样变性、最终出现内皮细胞增生等。
血压升高导致冠状动脉微血管管壁增厚，管腔变窄，微循环的灌注量减低，继而出现心肌细胞代谢异常，最终加快慢性肾功能不全患者左心舒张功能减低。
高负荷性心力衰竭早期，心肌细胞出现肥大、增生、心肌纤维增粗、室壁增厚、心肌出现向心性肥大，随着病程的延长和病情的加重，心肌纤维长度逐渐增大，进而出现离心性肥大［8］。
CＲF 患者由于肾小球滤过率的下降，Scr 升高、Ccr 下降，同时体内肾素血管紧张素醛固酮系统（ＲＲAS ）被激活，从而导致血管紧张素Ⅱ升高，不仅使血压升高，而且刺激心肌成纤维细胞增生，导致心肌纤维化，从而使心肌的收缩和舒张功能下降［9］。
本研究中应用传统收缩功能检测方法测量40例慢性肾衰患者心功能，EF 均在正常值范围内，本研究采用传统方法结果显示氮质血症组、肾功能衰竭组EF 值均＞50%。
既往的研究也证实，心力衰竭患者较早出现和较敏感的功能异常是舒张功能异常，也就是说舒张性心力衰竭患者的典型表现是射血分数正常，而舒张功能异常，在这种情况下，传统的超声心动图并不能准确诊断此阶段的心力衰竭。
研究结果表明，应用传统超声检测方法不能早期定量评价慢性肾衰竭患者左心收缩功能的改变。
而ICT /ET 指标更敏感，可以早期发现CＲF 患者心脏收缩功能的改变。
但是在使用组织多普勒心肌做功指数评估心力衰竭时，一定要排除心律失常等干扰因素，这样可以防止Tei 指数的准确性和重复性受到影响［10］。
4 类帕金森综合征的分型和鉴别
4 类帕金森综合征的分型和鉴别2018-05-31 00:10 来源：丁香园作者：幸福的味道字体大小-|+非典型帕金森综合征，包括多系统萎缩（MSA），进行性核上性麻痹（PSP），皮质基底节变性（CBD），额颞叶变性（FTLD）等在临床上并不少见，但对于这些疾病的鉴别并不容易，尤其是早期鉴别。
近期，欧洲神经病学杂志发表了一篇由梅欧诊所的Wszolek 教授等撰写的综述，采用图表的方式全面总结了几种非典型帕金森综合征的临床和病理特征。
笔者整理了一下，希望对大家的临床诊断和鉴别诊断有所帮助。
非典型帕金森综合征的临床分型和特征表1. MSA，PSP，CBD 和FTLD 的临床亚型注：多系统萎缩（MSA）；行性核上性麻痹（PSP）；皮质基底节变性（CBD）；额颞叶变性（FTLD）；原发性进行性失语（PPA）表 2. 不典型PD 的临床特征注：多系统萎缩（MSA）；行性核上性麻痹（PSP）；皮质基底节变性（CBD）；行为变异型FTD（bvFTD）；语义变异型PPA（svPPA）；非流利性语法错乱型FTD（navFTD）；Logopenic 变异型PPA（lvPPA）；与运动神经元病相关的FTD（FTD-MND）不典型帕金森综合征的神经影像学表现表3. 不典型PD 综合征的神经影像学表现（MRI 表现）注：多系统萎缩（MSA）；行性核上性麻痹（PSP）；皮质基底节变性（CBD）；行为变异型FTD（bvFTD）；语义变异型PPA（svPPA）；非流利性语法错乱型PPA（navPPA）；Logopenic 变异型PPA（lvPPA）；与运动神经元病相关的FTD（FTD-MND）图 1.MSA-C，FTLD，CBD 和PSP-RS 患者头颅MRI 表现。
上排：52 岁男性患者，MRI 显示十字面包征和严重的小脑及脑桥萎缩。
中排：46 岁女性患者，由于MAPT 基因突变导致FTLD；MRI 显示额颞叶不对称性萎缩（右侧> 左侧）。
进行性核上性麻痹科普讲座课件
进行性核上性麻痹的预防与管理 家庭和社会支持
建立良好的家庭支持系统和社区网络，可以减轻 患者和家属的压力。
参与支持小组可以提供情感支持和共享经验。
谢谢观看
MRI或CT扫描可以排除其他神经系统疾病，并观 察大脑的变化。
影像学检查有助于提供更全面的诊断信息。
进行性核上性麻痹的诊断 实验室检查
血液和其他实验室检查用于排除代谢或感染性疾 病。
这些检查通常不是诊断PSP的直接依据。
进行性核上性麻痹的治疗
进行性核上性麻痹的治疗
药物治疗
目前没有治愈PSP的药物，但可以通过药物缓 解某些症状。
进行性核上性麻痹的病因
进行性核上性麻痹的病因 遗传因素
某些基因突变可能增加患PSP的风险，但并不 是所有患者都有家族史。
研究仍在进行中，以确定具体的遗传机制。
进行性核上性麻痹的病因
环境因素
接触某些毒素或重金属可能与PSP的发病相关 ，但证据尚不充分。
生活方式和饮食习惯也可能起到一定的影响 。
进行性核上性麻痹的病因
进行性核上性麻痹的预防与管 理
进行性核上性麻痹的预防与管理 早期识别
及早识别症状并寻求医疗帮助，有助于及时管理 病情。
定期的健康检查可以帮助发现潜在问题。
进行性核上性麻痹的预防与管理
健康生活方式
保持良好的饮食习惯和规律的锻炼有助于整体健 康。
心理健康同样重要，适当的社交活动可以增强心 理韧性。
此病以步态不稳、平衡问题和运动迟缓为主要特 征。
什么是进行性核上性麻痹？ 症状
患者常见症状包括肌肉僵硬、眼球运动受限和认 知功能下降。
症状通常逐渐加重，影响生活质量。
什么是进行性核上性麻痹？
进行性核上性麻痹的研究进展：诊断标准、生物标志物和治疗等方面的更新
进行性核上性麻痹的研究进展：诊断标准、生物标志物和治疗等方面的更新摘要进行性核上性麻痹（PSP）是一种以具有4个重复区的tau蛋白（4R-tau）为神经病理特征、以运动障碍和行为异常为临床特征的综合征。
国际运动障碍协会（MDS）发病的诊断标准可识别PSP早期症状和涵盖所有临床表型，包括少数几个典型临床表现、提示潜在PSP 病理改变的临床综合征，可以为将来早期治疗干预提供机会；同时也包括明确与PSP病理改变的相关的，以运动、语言或行为症状不同组合的变异型PSP综合征。
新的诊断标志物可与临床特征相结合，以增加PSP诊断的准确性。
由于PSP的发病机制与tau蛋白异常相关，因此tau蛋白靶向治疗的临床试验逐渐兴起。
tau蛋白靶向治疗假设通过降低脑内tau蛋白的含量或代偿tau蛋白的功能来起到疾病修饰作用。
前言进行性核上性麻痹（progressivesupranuclear palsy，PSP）最初被认为是一种非典型帕金森综合征，然而，在过去十年中，研究发现PSP临床表现为包括行为、语言和运动障碍等一系列症状。
典型的运动障碍表型，现在称为Richardson's综合征（PSP-RS），首先在1964年由Steele、Richardson和Olszewski等描述。
至今尚无有效治疗方法。
然而由于PSP在神经病理和遗传方面与tau蛋白紧密相关，针对tau蛋白的靶向治疗临床试验逐渐兴起。
PSP-RS被认为是一种罕见的疾病，患病率约为5-7/10万人。
英国的一项研究显示，在70-74岁人群中PSP-RS的患病率约18/10万人。
日本的一项研究发现，所有年龄段中包括PSP-RS的所有PSP表型的患病率为18/10万人，与尸检研究一致。
法国的一组PSP病例报道以及一项多中心病例对照研究表明，环境危险因素显著影响PSP的发病率。
本综述中，我们将介绍PSP的临床诊断、神经病理、遗传、生物标志物和治疗方面的最新进展。
进行性核上性麻痹(PSP)
Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: The movement disorder society criteria. Mov Disord. 2017 Jun;32(6):853-864. doi: 10.1002/mds.26987. Epub 2017 May 3.
诊断标准
1996年版NINDS-SPSP标准
脑干的内部结构
2020/12/27
诊断分Probable, possible, definite三个档次。 definite就是Probable或possible+病理。 Probable和possible共同点：40岁以后起病，疾病逐渐进展。 Probable需要具备：垂直性核上性眼肌麻痹（双眼向上或向下视受
The combination of early onset postural instability and falls with vertical ocular motor dysfunction is now usually referred to as Richardson’s syndrome (PSP-RS) and is well captured by the NINDS-SPSP criteria.
词汇流畅性下降、使用和模仿行为、额叶释放征象等。
The NINDS-SPSP criteria, as validated by autopsy, have excellent specificity, around 95% to 100% for probable PSP and around 80% to 93% for possible PSP.
进行性核上性麻痹 病情说明指导书
进行性核上性麻痹病情说明指导书一、进行性核上性麻痹概述进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）是一种 Tau 蛋白异常聚集所致的神经系统变性的运动障碍疾病，以姿势不稳伴早期向后跌倒和核上性眼肌麻痹为主要临床表现。
PSP 其病理学基础为过度磷酸化的 Tau 蛋白在基底节、中脑、小脑齿状核等部位沉积导致神经原纤维缠结、胶质增生等。
英文名称：progressive supranuclear palsy，PSP其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例咨询当地医院医保中心。
遗传性：可能与遗传有关发病部位：头部,颅脑常见症状：姿势不稳伴早期向后跌倒、核上性眼肌麻痹、额叶功能障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍主要病因：脑组织细胞 tau 蛋白病理改变检查项目：体格检查、MRI、PET-CT、嗅觉检查、心脏间滇苄胍检查重要提醒：一旦出现姿势不稳、平衡障碍伴跌倒、视觉障碍、眼肌麻痹等症状，需时就医、尽早治疗，避免病情进展、甚至危及生命。
临床分类：基于临床表型分类：1、PSP 理查森型特征性的临床表现为垂直核上性眼肌麻痹、严重的姿势不稳伴早起跌倒、假性球麻痹、中轴性肌张力增高、对称性多巴抵抗的运动不能及认知功能障碍。
2、PSP 帕金森综合征型表现为非对称性或对称性起病、动作迟缓、肌强直甚至静止性震颤。
3、PSP 纯少动伴冻结步态型早期出现起步踌躇和冻结步态，但跌倒出现较晚。
4、PSP 皮质基底节综合征型多为不对称的肢体肌张力增高、动作迟缓、皮质感觉缺失、肌阵挛、观念运动性失用和异己肢现象。
5、PSP 非流利性变异型原发性进行性失语早期表现为自发性言语欠流利、言语音律障碍、错语、语法缺失及颊面部失用。
6、PSP 小脑共济失调型以小脑性共济失调为首发及主要症状。
7、PSP 行为变异型额颞叶痴呆以行为异常和认知功能障碍为主要临床表现。
进行性核上性麻痹
Progressive Supranuclear Palsy,PSP
历史和特点
1964年Steele、 Richardson等对一组有 PD样表现，但又有一定特点的病人进 行临床和病理分析后提出。
特点：PD症状群+垂直性凝视麻痹+明 显的平3/10万（利比 亚）,患病率：(美国)男：1.53/10万， 女：1.23/10万，其患病率约为PD的 1/100左右,男：女=1.3：1。
生化
胆碱能系统：胆碱能神经元广泛破坏， 主要位于纹状体、脑干及皮层下。
多巴胺能系统：尾状核、壳核的多巴 胺明显下降，黑质纹状体多巴胺能末 梢功能降低。但边缘系统通路是完整 的。
铁和自由基：黑质和纹状体中非结合 的铁离子增加。
临床表现
PD样表现，早期出现姿势平衡障碍 （65-90%），痉挛性构音障碍，吞咽 困难，中轴肌张力增高，接近缺乏静 止性震颤，双侧对称起病，眼动障碍 中晚期（3.6-3.9年）出现。认知功能障 碍，早期60%，晚期80%，额叶功能障 碍，以记忆障碍为主。易伴发抽搐、 睡眠（快波）减少、抑郁。生存期6年 左右。
治疗
多巴胺能类 抗抑郁药：用于抑郁患者，还可改善
姿势障碍。 胆碱能：毒扁豆碱12mg/日,对记忆、睡
眠有帮助。 脑组织（肾上腺髓质）移植：似有短
期疗效。
起病年龄62-63岁，50岁以前发病者不 足5%。
病因
不清楚，多生活在农村，杀虫剂等有 机溶剂，饮用井水是PSP的危险因素。
无遗传性和传染性的证据。将病人的 脑组织植入啮齿类动物脑中，不传递 此病。
病理
主要是中脑、桥脑背盖部萎缩。神经 元减少伴星形细胞增生、神经元纤维 缠结和颗粒空泡变性。部位主要位于 下丘脑核、黑质、苍白球、导水管周 围、蓝斑及3、4、5、6、7、12对颅神 经核、中逢核、齿状核等。神经元纤 维缠结主要是直径为15nm的直的纤维， 中央前回最多。
进行性核上性麻痹PSP诊断标准
中国进行性核上性麻痹临床诊断标准（2016）
二、诊断标准
(一)临床确诊的PSP -RS
必备纳入条件为1、2、3(1)①和(2)② 支持条件4中的两项 无排除条件
(二)很可能的PSP -RS
必备纳入条件为1、2、3(1)①和(2)① 支持条件5 无排除条件
Department of Neurology Hospital 某医院神经内科
PSP分型
二、PSP-P（帕金森综合症型）
PSP-P脑tau蛋白病理改变的分布范围及严重程度都不如RS型患者， 临床早期(2年内)很难与帕金森病鉴别 可以表现为非对称性或对称性起病、动作迟缓、肌强直甚至静止性 震颤等 早期可以短暂的左旋多巴治疗有效，随访6年以上临床表现与RS型 相似。 Williams等发现在103例经病理证实的PSP患者中，有33例(32％)为 这一类型，之后的研究也证实其为PSP较常见的亚型之一，平均病 程为9～12年。
中文名称
查理森型 帕金森综合症型 1964,1996 2009 2016 2007 2005, 2010 2008 2011 2009, 2013 2011, 2013
PSP-P
PSP-PGF PSP-PAGF PSP-CBS PSP-nfvPPA PSP-SL PSP-C PSP-bvFTD PSP-F
PSP诊断标准
进行性核上性麻痹（PSP）
进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)
非典型帕金森综合征，特征性的临床表现为垂直性核上性眼肌麻痹 伴姿势不稳易跌倒。 PSP的发病年龄一般为50～70岁，平均病程为5～9年 日本的患病率为2-17/10万，高于欧美的3.1-6.5/10万的患病率，而我 国目前尚无确切的流行病学资料。
进行性核上性麻痹（二）
进行性核上性麻痹（二）上篇回顾：进行性核上性麻痹（一）病理进行性核上性麻痹的病理学特征为异常的tau蛋白沉积和相关病理（图3）。
PSP的特征是簇状的星形胶质细胞，但病理还包括神经元缠结、前缠结和螺旋体。
Tau病理主要见于基底神经节、脑桥和动眼神经核，通常不累及皮层。
有相关的神经胶质细胞增生和变性，表现为黑质色素细胞缺失，以及中脑、丘脑低核、小脑上脚、中脚、齿状核和额叶皮质的进行性萎缩。
过度tau蛋白的磷酸化异常沉积是“tau病理”的特征，包括PSP、CBD、AD和FTD。
Tau蛋白由MAPT （17q21）编码，有六种亚型，其中包括三到四个与微管结合的重复（R）域。
PSP和CBD中脑中tua比例是4R:3R，与未受影响的个体相比增多，而在额颞叶痴呆中3R tau占主导地位。
尽管MAPT变异与包括PSP在内的帕金森综合征密切相关，但特定的MAPT突变在PSP 中很少见。
除了MAPT外，最近的全基因族关联研究还发现了与PSP 相关的新变异和可能基因，包括STX6（编码syntaxin 6）、EIF2AK3（PERK）和MOBP（髓鞘相关少突细胞碱性蛋白）。
在努力验证这些基因及其在PSP（和其他tau疾病）中的潜在作用。
诊断方式和生物标志物脑成像已成为目前PSP最有用的辅助诊断工具。
中脑和小脑上脚在PSP中通常萎缩，可以帮助将其与其他帕金森综合征区分开。
已经提出了几种在磁共振成像（MRI）上测量中脑萎缩的方法，包括测量脑桥上部中线前后部直径（AP）与中脑被盖正中矢状区的测量值与脑桥大小之比。
与PD、MSA-P和健康对照组相比，中脑：脑桥比率显著降低。
因此，PSP脑干的矢状观呈现出“蜂鸟”喙状外观或“企鹅身体”（图4）。
还可以评估小脑上部萎缩，并与大脑中脚的大小进行比较。
此外，弥散张量成像可以检测灰质和白质的减少，特别是在丘脑前核和内侧核。
PET也越来越多地使用，并且显示额叶皮层、扣带、尾状核、丘脑和中脑的低代谢。
临床进行性核上性麻痹疾病病理、面部特征及体态特征
临床进行性核上性麻痹疾病病理、面部特征及体态特征概述PSP 虽然归类于运动障碍性疾病的范畴，属于帕金森叠加综合征的一种，但 PSP 的病理却与 PD 迥异，它是一种 4 个重复区的 tau 蛋白（4R tau）异常聚集导致的、具有独特病理学特征的 4R tau 蛋白病，而 PD 和 MSA 则是α-突触核蛋白（α-syn）病，PD 属于神经元α-突触核蛋白病，而 MSA 则是少突胶质细胞α-突触核蛋白病。
面部特征1、降眉肌征或皱眉肌征现代神经病学之父 Jean-Martin Charcot手绘图此征象被认为是 PSP 患者面部肌张力障碍的特征性体征。
前额部肌肉主要包括有降眉肌、皱眉肌和眼轮匝肌。
由于降眉肌和/或皱眉肌的局灶性肌张力障碍，所产生的眉间和鼻梁之间的垂直性皱纹，被叫做「降眉肌征」。
与单纯的眼睑痉挛不同，这种皱纹无论睁、闭眼都持续存在。
次年，有人提出降眉肌的作用是牵拉降低内侧眉毛，在鼻梁处产生横向皱纹，而皱眉肌和眼轮匝肌共同作用产生眉间区域竖向皱纹，起核心作用肌肉其实是皱眉肌，从解剖学角度来说，又改称皱眉肌征。
这种体征出现在 75% 的 PSP-RS 型，40% 的 PSP-P 型中，若观察到帕金森综合征患者具有该体征，可视作 PD 的警示征，需考虑PSP 可能。
有个案报道在皮质基底节变性（CBD）患者面部也发现类似体征，可能是由于 PSP 与 CBD 本质上都属于 4R tau 蛋白病。
2、惊恐面容PSP 患者因瞬目减少、眼睑回缩而呈现的惊恐面容。
PSP 患者特征性的面部表情，被描述为惊恐面容、担忧面容，其本质是 Collier 征，这个体征又称后颅窝凝视，高度提示后联合或中脑病变，可能与提上睑肌的抑制纤维受损有关，主要表现是第一眼位时眼睑回缩，眼球凸出。
Collier征，最常见于背侧中脑病变（帕里诺综合征），以及 PSP，PSP 的影像学表现就是背侧中脑萎缩为主。
3、蒙娜丽莎凝视PSP 患者在病程早期因上睑提肌、眼轮匝肌的收缩功能异常，引起眨眼次数明显减少，看上去像名画的蒙娜丽莎式的微笑凝视。
进行性核上性麻痹临床及核磁共振分析
进行性核上性麻痹临床及核磁共振分析进行性核上性麻痹（PSP）是一种罕见而逐渐进展的神经退行性疾病。
本文将概述PSP的临床特征以及核磁共振（MRI）在其诊断和分析中的作用。
一、概述进行性核上性麻痹是一种罕见的神经退行性疾病，最早由Steele等人于1964年首次描述。
它通常在中老年人中发病，男性患病率稍高于女性。
该疾病的主要特征是进行性的运动和认知障碍，导致患者在生活中产生种种困难。
二、临床特征PSP的临床表现多样，但其中一些是相对特异的。
以下是PSP可能出现的一些常见症状。
1. 运动障碍：PSP患者最早表现为平衡和下肢运动障碍。
他们可能会出现行走失稳、倒下或者一种特殊的“维持姿位”的倾倒，即头部向后仰、身体向前倾。
此外，PSP还表现出肌张力增强、四肢僵直以及运动延迟的特点。
2. 眼球运动异常：垂直凝视麻痹是PSP的一个鲜明特征，患者难以垂直移动眼球。
此外，他们还可能在注视目标时出现快速、不规则眼球震颤。
3. 认知障碍：PSP的认知障碍主要表现为前额叶功能丧失，包括意识水平下降、执行功能受损、记忆力减退和注意力不集中等。
4. 情绪和行为异常：患者可能会出现抑郁、冷漠、易激动、易怒和强迫症状等。
三、MRI在PSP诊断中的作用MRI技术在PSP的诊断和疾病进展监测中有着重要作用。
以下是MRI在PSP中的主要应用。
1. 结构性MRI：通过结构性MRI扫描，可以观察到PSP患者脑干、中脑背部和壳核区的萎缩。
这些变化有助于与其他神经系统疾病进行鉴别诊断。
2. 功能性MRI：功能性MRI可以帮助评估PSP患者的认知功能状态。
通过测量患者在特定认知任务中的激活模式，可以发现与PSP相关的神经网络损伤。
3. 磁共振波谱成像（MRS）：MRS可以定量测量PSP患者脑中多种代谢物的含量，如N-乙酰天冬酰谷氨酸（NAA）和肌酸（Cr），从而提供额外的生物标记物信息。
四、治疗和展望目前没有特效药物可以治愈PSP，但一些药物可以缓解症状，如抗帕金森药物、抗抑郁药物和中枢兴奋剂。
被脑卒中掩盖的进行性核上性麻痹：病例报告1例
·专家论坛·被脑卒中掩盖的进行性核上性麻痹：病例报告1例李志凤* 陈婵 姜从玉 白玉龙**（复旦大学附属华山医院康复医学科上海 200040）摘要本文报告1例进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy, PSP）伴脑梗死患者的诊断情况。
该患者因频繁跌倒就诊，头颅MRI检查示其左侧基底节区脑梗死。
PSP使患者各功能逐步退化，而脑梗死后遗症这一诊断在一定程度上影响了医师的判断，导致患者在发病5年余才被诊断为PSP。
关键词进行性核上性麻痹脑卒中诊断中图分类号：R742.5; R741.041 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2020)05-0013-03Progressive supranuclear palsy veiled by stroke: a case reportLI Zhifeng*, CHEN Chan, JIANG Congyu, BAI Yulong**(Department of Rehabilitation, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China) ABSTRACT A patient with progressive supranuclear palsy (PSP) and stroke was reported in this work. His first visit to doctor was due to frequent falls and left basal ganglia infarction showed by MRI and his functions were gradually degenerated due to PSP indeed. However, the diagnosis of sequelae of cerebral infarction had affected physicians’ judgment to a certain extent, leading to this patient being diagnosed with PSP over 5 years after onset.KEY WORDS progressive supranuclear palsy; stroke; diagnosis进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy, PSP）是一种少见的神经系统变性疾病，是非典型帕金森综合征中的常见类型。
蜂鸟征
三、PSP——MRI表现
● 头颅MRI是该病的支持条件之一。
● 正中矢状位T1WI：
● 表现为以中脑萎缩为主的特征性表现：中脑背盖上缘平坦及蜂鸟征 ● 核磁共振帕金森综合征指数（MRPI）=脑桥与中脑的面积比值×小脑中脚/小脑上角宽度比值大于13.55 ● 中脑和脑桥长轴的垂线比值<0.52或中脑长轴垂直线＜9.35mm。 ● 当MRPI>13.55时，其特异度和敏感度甚至可高达100％。 ● 欧洲神经科学协会联盟和国际运动障碍协会(EFNS/MDS)推荐正中矢状位T1WI MRI表现中脑背盖上缘
● PSP-CBS型：PSP-CBS同时具有皮质和基底节受累的表现，多为不对称的肢体肌张力增高、动作迟缓、皮 质感觉缺失、肌阵挛、观念运动性失用和异己肢现象，早期临床很难将其与CBD相鉴别，后期可以出现核上 性凝视麻痹和跌倒，病理符合PSP诊断，病程与RS型相当。
● PSP-nfvPPA：PSP-nfvPPA临床早期表现为自发性言语欠流利、言语音律障碍、错语、语法缺失及颊面部 失用，后期可以出现典型PSP症状，病理上以前额叶萎缩为主，中脑萎缩不明显。
● PSP-P型：临床早期(2年内)很难与帕金森病鉴别，可以表现为非对称性或对称性起病、动作迟缓、肌强直 甚至静止性震颤等，早期可以短暂的左ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ多巴治疗有效，随访6年以上临床表现与RS型相似。
● PSP-PAGF型：PSP-PAGF早期即出现起步踌躇和冻结步态，但跌倒出现较晚，偶尔伴语音低下和“小写 征”。
● PSP的诊断仍以病理诊断为“金标准”
二、临床表型及病理
● PSP-RS型：又称Richardson综合征。其特征性临床表型为垂直核上性眼肌麻痹、严重的姿势不稳伴早期跌 倒、假性球麻痹、中轴性肌张力增高、对称性多巴抵抗的运动不能及认知功能障碍。其中核上性眼肌麻痹是 具有诊断价值的体征，早期表现为双眼垂直性追随动作迟缓，逐渐发展为完全性垂直凝视麻痹。PSP-RS的 认知功能以额叶功能障碍为主，表现为情感淡漠、轻度去抑制，以及执行功能减退，平均病程为6-8年。
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进行性核上性麻痹（PSP）临床诊断PSP 早期可出现因步态不稳所致跌倒，查体大多可见核上性凝视麻痹或迟缓，锥体外系肌强直，伴有皮层下认知和精神行为改变，容易误诊为老年性痴呆、帕金森病等。
多数对左旋多巴或多巴胺受体激动剂疗效不佳，用其他病因无法解释其临床表现，且ＭRI 检查结果支持PSP的诊断。
目前PSP 尚无满意的治疗方法，临床多采用神经递质替代疗法和对症支持治疗。
病例资料（临床误诊误治,2014;27(7)）男，71 岁。
因渐进性行动迟缓伴反应迟钝、饮水呛咳3 年入院。
患者3 年前无明显原因出现行动迟缓、动作笨拙、步态不稳，伴言语不清、反应迟钝、记忆力下降、饮水呛咳、吞咽困难等并进行性加重，渐不能行走，身体僵直，头后仰，颈部僵硬，无意识丧失及二便失禁，不伴有肢体震颤及感觉异常。
于外院行颅脑ＣT 检查未见明显异常，诊断为帕金森病，行药物治疗无效。
有冠心病史，病情稳定。
否认家族中有类似病史。
查体：血压130/70 mmHg。
心、肺及腹部检查无阳性体征。
意识清楚，反应迟钝，记忆力、定向力减退，计算力差，言语含糊不清，面部表情呆滞。
双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双眼球上下活动受限，可见垂直眼球震颤。
双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射亢进。
头后仰，颈部、躯干、四肢肌张力增高，肌力可，腱反射亢进，深浅感觉正常，双侧Babinski征、Hoffmann征阳性。
常规实验室检查未见明显异常。
心电图检查示心肌缺血；头颅ＭRI 检查示：双侧侧脑室周围脑白质和放射冠变性，中脑萎缩，第三脑室及脚间池增宽，侧脑室扩大。
入院诊断为进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP)，给予改善血循环、营养脑神经等药物治疗，无明显效果，出院。
随访2 年余，患者瘫痪卧床，鼻饲饮食，生活不能自理。
PSP与PD字迹诊断Brain杂志发表一项研究称PSP患者和帕金森病（Parkinson's disease，PD）患者在手指运动及书写方式上存在明显差异，这可作为PSP和PD鉴别的又一新的方法。
研究者认为尽管PSP被认为是一种非典型的帕金森综合征，但其是否具有PD诊断标准中所定义的运动迟缓，即“起始动作缓慢且伴有重复动作的速度和幅度进行性下降”，尚不明确。
该研究入组了15例PD患者，9例PSP患者（n=9）和16例年龄性别匹配的健康对照者，记录其15s内重复对指（食指-拇指）实验时手及手指的运动。
结果发现PSP患者平均手指分开的幅度小于PD患者和正常对照者的一半（P<0.001）。
同时，psp患者的平均手指分开幅度的斜率接近为0（0.01°/圈），提示在对指过程中运动无衰减和疲劳，这不同于关期的pd患者的表现（0.20°/圈,="" p="">手指分开幅度的斜率比较综合“运动迟缓” （手指平均分开幅度小于对照组平均幅度50%）和“无衰减”（平均幅度斜率为阳性）这两种表现，PSP患者出现率为87%，而关期PD患者出现率仅为12%。
同时，PSP患者平均手指分开幅度与病程及其他临床评分无关。
而PD患者运动幅度减小，速度减慢以及速率变异性增加均和统一帕金森病评估量表运动评分的严重程度有关。
研究者还记录了三组患者书写字迹的情况，PSP患者75%存在“小字征”，而PD患者出现率为15%（P=0.022）。
PD患者字迹PSP患者字迹因此，研究者认为PSP患者具有有特异性的手指拍击运动方式，即“不伴衰减的运动迟缓”，不符合标准定义的肢体运动迟缓，这是不同于PD患者的独特表现。
同时，与PD患者相比，PSP患者“小字征”也更为常见。
PSP认知损害表现波士顿命名测试图纸绘图结果左侧为原始图片，右侧为PSP患者绘制的图在依样绘图中，患者的几个视觉感知上的错误被记录在图纸上。
可以看出：花——位置错误，花茎左侧无叶子；房子——右上方窗口的位置错误，房子的突出特征，如烟囱，并未绘制出，屋顶的形状也不正确；钳子——透视错误，重叠的形状不正确；口哨——透视错误，表面特征被省略。
PSP影像学诊断特点PSP主要依靠临床诊断，但是作为神经科医师的重要利器——MRI，可以用于PSP的支持和鉴别诊断，说到PSP的MRI特点，大家一定先想到蜂鸟征。
蜂鸟征就是中脑嘴侧的萎缩和中脑上缘平坦或凹陷所致，导致中脑嘴侧类似蜂鸟的喙，蜂鸟征可在67%病理确认PSP 病人中可以被观察到。
虽然蜂鸟征最为出名，但并不是所有PSP病人都可以见到；除了蜂鸟征，国内PSP诊断标准上已经明确提到了PSP的另外两个影像特点：(1)核磁共振帕金森综合征指数：(magnetic resonance parkinsonism index，MRPI)=脑桥与中脑的面积比值X小脑中脚与小脑上脚宽度比值>13.55；(2)中脑和脑桥长轴的垂直线比值<><9.35>首先，核磁共振帕金森综合征指数最早在2008年发表于《Radiology》，小脑中脚定义为：在正中矢状位附近、能最佳暴露小脑中脚的位置上所测量的小脑中脚的宽度，同时双侧测量取平均值。
小脑上脚定义为：冠状位上，下丘和小脑上脚分离的第一个平面上所显示的小脑上脚中点内侧之间的直线距离。
小脑中脚测量示意图脑桥面积和中脑面积的通过两条线进行定义，第一条线为脑桥上凹与四叠体下缘之间的连线，第二条线为通过脑桥下凹与第一条线的平行线。
脑桥面积和中脑面积的测量示意图帕金森指数=脑桥面积/中脑的面积X小脑中脚宽度/小脑上脚宽度具体的计算就知道了吧，帕金森指数>13．55支持PSP，敏感性=100%，特异性=100%；关于中脑和脑桥长轴的垂直线，发表在2013年《Neurology》认为这是一种简单而特异的测量方法。
首先在正中矢状位上清楚的看到中脑、脑桥的各个边界，沿着脑桥、中脑长轴分别作斜向连线，测量垂直于该连线中脑、脑桥前后界的最大距离，在中脑测得的该距离即为中脑长轴垂直线长度。
中脑、脑桥长轴垂直线的比值小于0.52 + 中脑长轴垂直线长度小于9.35mm支持PSP，敏感性=100%，特异性=100%。
中脑和脑桥长轴的垂直线测量示意图以上两种方法以其完美的特异性、敏感性进入指南，其他的方法比如中脑脑桥区域比值（Midbrain-to-Pontine Area Ratio，M/P）。
M/P=中脑面积/脑桥面积，面积的测量方法同帕金森指数。
诊断标准的更新鉴于PSP的诊断难点，2017年MDS推出了新的诊断标准。
该诊断标准把通过识别PSP1.基本特征（Basic Features）2.核心特征（Core Features）3.支持特征（Supportive Features）把PSP诊断分为确诊（Definite）PSP，很可能的（Probable）PSP，可能的（Possible）PSP以及提示的（Suggestive）PSP。
新标准强制性要求为患者年龄在40岁或以上，病程逐渐进展；需要排除的疾病包括阿尔茨海默病、多系统萎缩、路易体痴呆、肌萎缩侧索硬化（但不是原发性侧索硬化）、血管性帕金森综合征、脑炎、脑病、朊病毒病、共济失调以及可识别的姿势不稳原因。
另外基于患者的异常影像学检查、实验室检查和PSP类似疾病的基因发现，可能还需排除其他。
PSP各亚型的关系核心特征被分为4个领域：1.动眼神经功能障碍2.姿势不稳3.运动减少4.认知功能障碍每个领域确定3个级别。
此外，诊断标准也包括了一些临床线索（左旋多巴抵抗、构音障碍、吞咽困难和畏光）和影像学表现（中脑萎缩或代谢减退、突触后纹状体多巴胺能变性）。
通过这些组合，形成最终诊断的确定性（很可能、可能、可疑）和提示类型。
PSP各亚型间的比例无论临床表现如何，明确的PSP仍然需要病理诊断。
新标准涵盖了除PSP-C和PSP-PLS之外的所有PSP变体，这两种为PSP的罕见形式。
另外，新增的可疑（Suggestive）诊断允许神经科医生对PSP 产生高度怀疑，并进行密切跟进。
小结总体而言，考虑到其他神经退行性疾病的非特异性症状，以及某些患者可能无垂直凝视麻痹这种典型表现，PSP的诊断仍然是一大挑战，当PSP与其他退行性疾病相伴随时，诊断更是难上加难。
提高对PSP的认识，并对患者进行密切的随访，仍然是早期诊断和准确诊断的关键。
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