病房医嘱处理系统使用条例

病房医嘱处理系统使用条例

病房医嘱处理系统使用条例

一、系统支持

信息管理科负责医嘱系统的全面技术支持。

要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请。如需新的收费项目，要先与医院收费项目字典管理员联系，补充相应的项目与收费标准。

前台医嘱系统操作员要服从医嘱系统管理员的指挥，严格遵守管理员的调度指令。

二、用户管理

（一）医嘱处理系统是医院信息系统的子系统，用于医生、护士处理医嘱。

（二）医生、护士经过培训方后可上机操作，不经过培训者无权操作机器。

（三）每位医生、护士均有自己的用户名和密码，登录系统后计算机会记

录下每个人的用户信息。

（四）护士对医嘱系统的使用权限由病房护士长决定，医生对医嘱处理系

统的使用权限由医务科决定。

（五）医生、护士第一次上机操作时必须更改口令，勿泄漏给他人。因口

令失密而导致他人冒用用户及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。

（六）医生、护士操作完毕后要退出医嘱处理系统，避免他人继续用自己

的用户名操作。一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究负责。

三、医嘱处理

（一）录入医嘱：

1、检查、检验、手术类医嘱必须录入以保证“三单一至”；已在检查检验系统中完成申请的，不需要在医嘱系统中重复录入检查检验申请；

2、录入“排斥”医嘱时，必须注意被排斥的医嘱停止时间是否合适；修改、删除、撤消“全排斥”医嘱后，必须逐条检查修改被排斥医嘱的停止时间；一旦发现长期医嘱被排斥在错误的时间而又不能修改时，该长期医嘱必须重新录入；

3、补录医嘱时，不允许补录开始时间早于前一日10AM的医嘱；

4、出院医嘱与转科医嘱的医嘱时间应与医嘱名称相呼应，开始时间必须为

出院日时间或为转科时间。

（二）确认医嘱：

1、医嘱录入保存后，长期医嘱必须在1小时内确认提交至护士站，临时医嘱必须在20分钟内确认提交到护士站；

2、实习医生录入医嘱只能使用带教老师的用户名，录入后必须经带教老师确认提交至护士站；

3、在确认提交至护士站时，医生要仔细核对医嘱录入有无手误，避免医疗错误的发生几率。

（三）停止医嘱：

为减少病房护士退药工作量，在不影响病人治疗的情况下停止医嘱时应注意：

1、停长期口服药时，应符合病房实际领药情况，如病房已给病人领药至12点，则应将口服药停在12点以后；

2、停长期非口服药医嘱时，应尽量停在上午10点以后。

（四）撤消医嘱：

1、长期医嘱保留一天，临时医嘱保留三天，过期医嘱不能撤销。

2、医生撤消医嘱前与护士沟通，护士已执行操作的医嘱不能撤消，已发生领药的口服医嘱、退药医嘱不能撤消；

3、护士已生成但尚未执行的医嘱，医生撤消后必须告知主管护士，

主管护士将做相应的处理，如退药、重新打印医嘱单、变更医嘱执行的内容等；

4、因病人欠费而不能领取药品的医嘱应当天撤销。

5、撤销医嘱后护士应查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱单要重新打印。

（五）生成诊疗项目及药品

1、护士工作站每日上午必须生成一次诊疗项目及药品；

2、主班护士每日下班前必须检查有无未生成医嘱，如有，则需要完成生成；

3、不允许病房两台计算机同时做生成“诊疗”和“药品”的工作；

4、一旦在生成过程中发生错误，系统会弹出“生成数据失败，请重新执行”，

请立即退出医嘱系统，并通知信息管理处，不允许自行多次生成；

（六）护士领药/退药

1、凡病房用于抢救病人的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取；24小时内要将遗漏医嘱输入计算机，打印领药单送药房。借取办法执行医院及药房规定。

2、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。

3、病人转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。

4、撤销后如有退药发生，必须打印退药单。如果领药单尚未送往药房领药、确认，则应该重新打印领药单。

5、医生开具毒麻药蓝处方后，护士打印毒麻药单，将蓝处方与毒麻药单一同交药房领药。

6、贵重药由护士打印贵重药单，经住院处审批后，药房确认发药。

7、出院带大输液，按临时领药处理。

四、病人信息处理与查询

病房应负责及时处理病人动态数据：核对病人名牌的正确性、病历号与姓名的一致性，病人床位的调整和转科病人处理，对出院病人，见出院条后应及时为病人办理出院，让出床位。当日出院病人必须当

日完成出院处理。

医生护士可以利用医嘱处理系统所提供的查询功能，查询功能只供医护人员查看病人基本信息、医疗信息和费用信息等。