医药费报销单
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职工姓名 家属姓名
就诊地点
就诊日期
[XXX]医药费报销单
所属部门
性别
年龄
医药费用明细
wk.baidu.com
治疗费
检查费
西药费
中药费
填表日期： 2022年2月24日
与职工关系 其他费用 票据张数 应报金额 实报金额
实报金额人民币（大写）
申 报 人
签字： 日期：
出纳：
万
仟
医
务
复
核
签字：
日期：
合计
佰
拾
元
角
分
财
务
复
核
签字：
日期：
复核：
就诊地点
就诊日期
[XXX]医药费报销单
所属部门
性别
年龄
医药费用明细
wk.baidu.com
治疗费
检查费
西药费
中药费
填表日期： 2022年2月24日
与职工关系 其他费用 票据张数 应报金额 实报金额
实报金额人民币（大写）
申 报 人
签字： 日期：
出纳：
万
仟
医
务
复
核
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日期：
合计
佰
拾
元
角
分
财
务
复
核
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日期：
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