高血压患者中医随访记录表(分型)
高血压病患者中医服务记录表
高血压病患者中医服务记录表编号：姓名性别年龄联系电话血压/ mmHg 健康指导时间年月日目前用药1、分型辩证治疗：分型辩证分型治疗治则方药食疗推荐方肝阳上亢证头晕头疼，口干口苦，面红目赤，烦躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦细有力。
平肝潜阳天麻钩藤饮加减针灸：主穴太冲、曲池、合谷、太阳 泻法。
耳针：降压沟、肾上腺、耳尖、降压点、交感、神门、心、肝。
中药穴位敷贴 降压膏：（吴茱萸、附子）敷神阙、双涌泉。
1、决明子菊花茶；2、夏枯草30g，钩藤、菊花、桑叶各20g，白蒺藜10g。
上药共煎水泡脚，每日1～2次，每次10～15分钟。
本方可清热平肝，适用于肝阳上亢之眩晕、头胀痛、耳鸣、易怒、失眠多梦的高血压患者。
痰湿內盛证头晕头疼，头重如裹，困倦乏力，腹胀痞闷，肢体困重，舌胖苔腻，脉濡滑。
祛痰降浊半夏白术天麻汤加减针灸：主穴足三里、三阴交、丰隆 平补平泻。
耳针：降压沟、肾上腺、耳尖、降压点、交感、神门、脾。
中药穴位敷贴：降压膏敷神阙、双涌泉。
瘀血内停证头疼经久不愈，固定不移，偏身麻木，活血化瘀血府逐瘀汤加减胸闷心疼，口唇发绀，舌紫，脉弦细涩。
针灸：主穴太溪、三阴交、太冲 补法。
耳针：降压沟、肾上腺、耳尖、降压点、交感、神门、心、肝。
中药穴位敷贴：降压膏敷神阙、双涌泉。
肝肾阴虚证头晕耳鸣，目涩咽干，五心烦热，盗汗，不寐多梦，腰膝酸软，脉细数或细弦，舌红少苔。
滋补肝肾，平潜肝阳杞菊地黄丸加减针灸 主穴太溪、三阴交、太冲 补法。
耳针 降压沟、肾上腺、耳尖、降压点、交感、神门、肝、肾。
中药穴位敷贴 降压膏敷神阙、双涌泉。
磁石、石决明、生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），黄芪、党参、当归、桑枝、枳壳、蔓荆子、白蒺藜、白芍、杜仲、牛膝、乌药、独活各15g。
上药共水煎泡足，每日1～2次，每次浸泡30分钟。
本方具有镇肝熄风、柔肝补肾、益气养血功效。
适用于高血压引起的眩晕、头痛、耳鸣、失眠、肢体麻木等症。
肾阳虚衰证头晕眼花，头疼耳鸣，形寒肢冷，心悸气短，腰膝酸软，夜尿频多，舌淡胖，脉沉弱。
高血压患者随访服务记录表(第三版)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压患者随访服务记录表
服药依从性 空腹血糖值
规律 间断 不服药
药物反应
无 有 药物名称 每天 次 每次 mg
用药情况
药物名称 每天 次 每次 mg 药物名称 每天 次 每次 mg
下次随访日期
随访医生
患者签字
随访医生存根
高血压患者随访服务记录表
村 随访方式 门诊 家庭 电话 社 户主姓名 症状
1.无症状 3.恶心呕吐 5.呼吸困难 7.鼻出血 9.下肢水肿 2.头痛头晕 4.眼花耳鸣 6.心悸胸闷 8 mmhg 体重 心率 kg
随访日期 生活指导方式 日吸烟 日饮酒/ /支 两 摄盐情况
轻/中/重 轻/中/重
服药依从性 空腹血糖值
规律 间断 不服药
药物反应
无 有 药物名称 每天 次 每次 mg
用药情况
药物名称 每天 次 每次 mg 药物名称 每天 次 每次 mg
下次随访日期
随访医生
高血压患者随访服务记录表
村 随访方式 门诊 家庭 电话 社 户主姓名 症状
1.无症状 3.恶心呕吐 5.呼吸困难 7.鼻出血 9.下肢水肿 2.头痛头晕 4.眼花耳鸣 6.心悸胸闷 8.四肢发麻
患者姓名 体征 血压 mmhg 体重 心率 kg
随访日期 生活指导方式 日吸烟 日饮酒/ /支 两 摄盐情况
高血压病随访服务记录表1
2气血双补
3化痰祛瘀
4补肾填精5温补肾阳
6补肾泻火,调理冲任□
6补肾泻火，调理冲任□
1滋阴潜阳
2气血双补
3化痰祛瘀
4补肾填精5温补肾阳
6补肾泻火,调理冲任□
6补肾泻火，调理冲任□
1滋阴潜阳
2气血双补
3化痰祛瘀
4补肾填精5温补肾阳
6补肾泻火,调理冲任□
6补肾泻火，调理冲任□
方 药
1天麻钩藤饮
高血压病患者中医健康管理随访服务记录表
姓名: 编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话
血 压
/mmHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
中
医
体
质
辨
识
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质□
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质□
Hale Waihona Puke 1平和质2气虚质3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质□
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质□
治 则
1滋阴潜阳
2气血双补
3化痰祛瘀
4补肾填精5温补肾阳
6补肾泻火,调理冲任□
6补肾泻火，调理冲任□
高血压中医保健随访表
高血压患者中医健康干预操作技术规范
姓名：性别：年龄：住址：电话：填表人：时间：年月日
1、诊断：□西医：高血压□中医：眩晕
2、高血压中医辨证分型
1 □肝阳上亢：□头痛□头晕□头胀□目赤口苦□烦躁易怒□有时失眠□舌质红□苔薄黄□脉象眩数或眩滑□其他
2 □阴虚阳亢：□眩晕□头痛□头重脚轻□耳鸣健忘□五心烦热口心悸失眠□舌质红□苔薄白□脉眩细而数□其他
3 □阴阳两虚：□头晕眼花□耳鸣心悸□腰膝酸软口步态不稳□口干咽燥□畏寒肢冷□失眠多梦□夜间多尿□阳痿滑精□舌质淡或红苔
薄白□脉象虚眩细□其他
4 □风痰痹阻型：□手足麻木□拘急□口眼歪斜□语言不利□甚至半身不遂□苔白腻□脉象弦细□其他
5 □气血上逆型：□突然昏扑□不省人事□牙关禁闭□两手握固□面红气粗□痰多□烦躁身热□苔黄燥或黄腻□脉象弦数有力□其他
3.中药验方：天麻15克，生地15克，地龙10克，大黄10克，石决明15克丹参10克，女贞子15克
4方药：1）天麻钩藤饮或龙胆泄肝汤加减2）杞菊地黄丸或知柏地黄汤加减3）金匮肾气丸加减4）痰汤加减5）镇肝熄凤汤加减5针灸疗法：取足三里合谷;内关太冲；三阴交曲池阳陵泉。
用泄法，不留针，每天取一组穴，交替使用。
6干预指导
1）饮食调养：
2）生活起居：
3）养生锻炼：
4）按摩调养:
5）情志调摄：
5）中医适宜技术保健指导：
6）
7）其他特色干预：。
高血压糖尿病精神病患者随访服务记录表
高血压患者随访记录表
高血压常见辩证分型
（一）阴虚阳亢证
主证：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝酸软。
次症；面红耳赤，肋痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴。
舌脉：舌红少苔，脉细数或脉细
（二）气血两虚证
主症：头晕时作、少气乏力
次症：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠
舌脉：舌质淡，脉沉细无力
（三）痰淤互结证
主症：头重或痛
次症：头重如裹，胸腕痞闷，胸痛心悸，身重困倦。
手足麻木舌脉：苔腻脉滑
（四）肾精不足证
主症：心烦不寐、耳鸣腰酸
次症：心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症。
舌脉：舌淡暗，脉细大无力
（五）肾阳亏虚证
主症：背寒恶风，腰膝酸软
次症：头痛遇冷加重，手足发冷，夜尿频数。
舌脉：舌淡，脉沉细
（六）冲任失调证
主症：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕。
次症：心烦、失眠、肋痛。
舌脉：舌淡暗，脉弦细
个人基本信息表
姓名：编号：
2型糖尿病患者随访服务记录
糖尿病常见分型
（一）气血两虚证
主症：乏力，气短，自汗，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便酸软，
舌脉：舌淡或红暗，边有齿痕舌苔薄白少津或少苔，脉细弱。
（二）阴虚燥热证
主症：烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌脉：舌红少津，苔黄，脉滑数或玹数.
（三）阴阳两虚
主症：乏力自汗，阴寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿或五更泻，阳痿早泄，
舌脉：舌淡苔白，脉沉细无力。
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度)高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求其他：其他：其他：体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／体质指数25.124.724.4心率 85／80 78／75 75／75／其他生活方式指导日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／0 10／0日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）10／6食盐的摄入量由定量转 8／6／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2 次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2 次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日 1 次每次100mg 每日 1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
高血压糖尿病中医药随访服务记录表
体重（kg)
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
中医体质辨识
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
家族史
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
高血压患者中医药随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
家族史
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压患者随访服务记录表(1)
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（克/天）
／
／
／
／
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
高血压患者随访服务记录
高血压患者随访服务记录表1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压随访记录表
随访方式
1.门诊2.家庭3.电话
( )
症状
1.无症状2.头痛头晕3.恶心呕吐4.眼花耳鸣5.呼吸困难6.心悸胸闷7.鼻衄8四肢发麻9.下肢水肿10其它
( )
体征
血压
体重
身高
心率
生活方式
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动( )次/周( )下次/周 Nhomakorabea( )分钟/次( )下分钟/次
摄盐情况
1.轻2.中3.重/1.轻2.中3.重
心理调整
1.良好2.一般3.差
( )
遵医行为
1.良好2.一般3.差
( )
用药情况
药品名称1：每日：次每次：mg/片/粒
药品名称2：每日：次每次：mg/片/粒
药品名称3：每日：次每次：mg/片/粒
下次随访时间
随访医生
高血压随访记录表
姓名：性别:年龄：电话：
2013高血压中医健康管理随访表
高血压中医健康管理随访服务记录表姓名： 性别 年龄 编号随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血8四肢发麻9下肢水肿 □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□体质辨识体征血压血糖 体重体质指数／ ／ ／ ／ 心率健康评估1健康2亚健康3慢病1健康2亚健康3慢病1健康2亚健康3慢病1健康2亚健康3慢病生 活 方 式 指 导日吸烟量（支）／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两）／／／／运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况 （咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 心理调整 1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般3差 □ 1良好 2一般3差 □服药依从性1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用 药 情 况药物名称1用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称2用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg中医症状 舌脉中医指导下次随访日期 随访医生签名。
高血压中医随访表
高血压患者中医健康管理服务随访记录表家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□姓名出生日期年月日性别男、女家庭住址电话责任医护高血压级别□1级□2 级□3级时间随访干预措施方式问题1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病防变。
时间随访干预措施方式问题1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:填写说明:1.中医干预措施的项目以“√2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
高血压随访服务记录表及填表说明
附件高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
注意：农村做农活也算运动。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压患者中医随访记录表(分型)
姓名：随访日期血压（ mmHg）四诊合参饮食调整中医起居活动指导中医适宜技术合理应用中成药编号：年月日下次预约日期年月日1阴虚阳亢证（ ?）2 气血两虚证（）3 痰淤互结证（）4肾精不足证（）5 肾阳亏虚证（） 6 冲任失调证（）大法：注意“博食” ：即以“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”，重视五味调和。
1）可用于食疗的食物：马蹄、梨、藕、芹菜、禽蛋、猪肉、鱼类（有鳞）、黄豆、豆腐、龟肉、燕窝、鲍鱼等。
具有平肝之功效。
2）常用的中药有：夏枯草、石决明、罗布麻、桑叶、菊花、枸杞、五味子、白芍、钩藤等。
具体应用时，可以药物茶、药物粥或是药膳的形式辩证使用。
在季节变化中，通过顺应四时变化，调整阴阳，使人与自然相和谐，从而达到阴平阳秘，养生保健之功效，使高血压患者在四季更替的过程中泰然自处，血压平稳少波动。
春季肝气当令，万物生发，血压易偏高，应多做户外活动，注意戒怒；夏季炎热，暑湿为邪，注意饮食勿过油腻及生冷，勿使大汗伤津；秋季干燥，当注意勿使津伤阴亏；冬季寒冷，肾阳不足当注重保护阳气，宜足浴。
宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。
宜欣赏节奏明快的音乐等。
1）穴位按压：选穴：太冲、太溪、三阴交、风池、内关。
用指尖或指节按压所选的穴位，每次按压 5-10 分钟，以有酸胀感觉为宜， 14 天 1 疗程。
2）足浴：可选用磁石降压方：磁石、石决明、当归、桑枝、枳壳、乌药、蔓荆子、白蒺藜、白芍、炒杜仲、牛膝各 6 克，独活 18 克。
将诸药水煎取汁，放入浴盆中，待温时足浴，每日 1 次，每次 10-30 分钟。
①牛黄降压丸（片），每次口服 1 丸，每日服 3 次；②天麻钩藤颗粒，每次口服 10 克，每日服 3 次；③脑立清片（胶囊），每次口服 5 片，每日服 2 次；④牛黄上清丸，每次口服 1 丸，每日服 2 次；⑤复方羚羊角降压片，每次口服 3 片，每日服 3 次；⑥天母降压片，每次口服 3 片，每日服 3 次。
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2）常用的中药有：夏枯草、石决明、罗布麻、桑叶、菊花、枸杞、五味子、白芍、钩藤等。具体应用时，可以药物茶、药物粥或是药膳的形式辩证使用。
起居活动
在季节变化中，通过顺应四时变化，调整阴阳，使人与自然相和谐，从而达到阴平阳秘，养生保健之功效，使高血压患者在四季更替的过程中泰然自处，血压平稳少波动。春季肝气当令，万物生发，血压易偏高，应多做户外活动，注意戒怒；夏季炎热，暑湿为邪，注意饮食勿过油腻及生冷，勿使大汗伤津；秋季干燥，当注意勿使 津伤阴亏；冬季寒冷，肾阳不足当注重保护阳气，宜足浴。宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。宜欣赏节奏明快的音乐等。
④人参健脾丸，每次口服10克，每日服3次。
随访医生签名
被指导者签名
联系方式
高血压患者中医随访记录表之三：3痰淤互结证
： 编号：
随访日期
年 月 日
下次预约日期
年 月 日
血压（mmHg）
四诊合参
1阴虚阳亢证（ ）2气血两虚证（ ）3痰淤互结证（ ✔ ）
4肾精不足证（ ）5肾阳亏虚证（ ）6冲任失调证（ ）
合理应用中成药
①山海丹胶囊，每次口服4-5粒，每日服3次，1月为一疗程；
②牛黄降压丸，每次口服1-2丸，每日服1次；
③礞石滚痰丸，每次口服3克，每日服4次。
随访医生签名
被指导者签名
联系方式
高血压患者中医随访记录表之四：4肾精不足证
： 编号：
随访日期
年 月 日
下次预约日期
年 月 日
血压（mmHg）
四诊合参
中
医
指
导
饮食调整
大法：注意“博食”：即以“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”，重视五味调和。
1）推荐可用于食疗的食物有核桃、山楂、桃仁、杏仁、萝卜、银耳、海带等。
2）常用的中药有：红花、银杏叶、莱菔子、决明子、山楂、皮、丹参等，具有化痰活血之功效。
起居活动
大法：顺应大自然春、夏、秋、冬阴阳变化规律，按四季摄生需求，起居有常，莫亡随意。
合理应用中成药
①牛黄降压丸（片），每次口服1丸，每日服3次；
②天麻钩藤颗粒，每次口服10克，每日服3次；
③脑立清片（胶囊），每次口服5片，每日服2次；
④牛黄上清丸，每次口服1丸，每日服2次；
⑤复方羚羊角降压片，每次口服3片，每日服3次；
⑥天母降压片，每次口服3片，每日服3次。
随访医生签名
被指导者签名
中医适宜技术
1）穴位按压：选穴：太冲、太溪、三阴交、风池、关。用指尖或指节按压所选的穴位，每次按压5-10分钟，以有酸胀感觉为宜，14天1疗程。
2）足浴：可选用磁石降压方：磁石、石决明、当归、桑枝、枳壳、乌药、蔓荆子、白蒺藜、入浴盆中，待温时足浴，每日1次，每次10-30分钟。
1）可用能补益脾胃的食物，如瘦肉、禽蛋、大枣、水果、干果、韭菜、菠菜、荠菜和葱等，及多吃甘温食物如大枣、花生、玉米、豆浆等。
2）常用的中药有：黄芪、当归、龙眼肉、党参、大枣、枸杞、白术、白芍、茯苓等。以药物茶、药物粥或是药膳的形式辩证使用。
起居活动
在季节变化中，通过顺应四时变化，调整阴阳，使人与自然相和谐，从而达到阴平阳秘，养生保健之功效，使高血压患者在四季更替的过程中泰然自处，血压平稳少波动。春季肝气当令，万物生发，血压易偏高，应多做户外活动，注意戒怒；夏季炎热，暑湿为邪，注意饮食勿过油腻及生冷，勿使大汗伤津；秋季干燥，当注意勿使 津伤阴亏；冬季寒冷，肾阳不足当注重保护阳气，宜足浴。宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。宜欣赏节奏明快的音乐等。
1）顺时养生：是指人的五脏六腑、阴阳气血的运行必须与四时相适应，因时制宜地调节自己的生活行为。逆春气易伤肝，逆夏气易伤心，逆秋气易伤肺，逆冬气易伤肾。
2）静养心神：神是生命活动的主宰，保持神气清静，心理平稳，可保养元气，使五脏安和。反之则“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾脏”，以致诱发种种身心疾病。
高血压患者中医随访记录表之一：1阴虚阳亢证
： 编号：
随访日期
年 月 日
下次预约日期
年 月 日
血压（mmHg）
四诊合参
1阴虚阳亢证（ ✔ ）2气血两虚证（ ）3痰淤互结证（ ）
4肾精不足证（ ）5肾阳亏虚证（ ）6冲任失调证（ ）
中
医
指
导
饮食调整
大法：注意“博食”：即以“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”，重视五味调和。
3）运动保健：坚持轻强度到中强度的运动锻炼，如传统的导引气功、太极拳、健身操、健身舞、步行等等都对预防高血压的发生、发展具有非常好的效果。
中医适宜技术
1）穴位按压：选穴：中脘、丰隆、足三里、头维、血海、公。用指尖或指节按压所选的穴位，每次按压5-10分钟，以有酸胀感觉为宜，14天1疗程。
2）足浴疗法：痰瘀互阻证，可用法夏三皮汤：法半夏、皮、大腹皮、 茯苓皮各30克。水煎取汁，待温时足浴，每次15—30分钟，每日2次，每日1剂,连续3—5天。
起居活动
大法：顺应大自然春、夏、秋、冬阴阳变化规律，按四季摄生需求，起居有常，莫亡随意。
联系方式
高血压患者中医随访记录表之二：2气血两虚证
： 编号：
随访日期
年 月 日
下次预约日期
年 月 日
血压（mmHg）
四诊合参
1阴虚阳亢证（ ）2气血两虚证（ ✔ ）3痰淤互结证（ ）
4肾精不足证（ ）5肾阳亏虚证（ ）6冲任失调证（ ）
中
医
指
导
饮食调整
大法：注意“博食”：即以“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”，重视五味调和。
1阴虚阳亢证（ ）2气血两虚证（ ）3痰淤互结证（ ）
4肾精不足证（ ✔ ）5肾阳亏虚证（ ）6冲任失调证（ ）
中
医
指
导
饮食调整
大法：注意“博食”：即以“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”，重视五味调和。
1）推荐可用于食疗的食物有银耳、枸杞子、黑枣、核桃仁、海参、芝麻等。
2）常用的中药有：枸杞子、杭菊花、生地、白芍、何首乌、黄精。
中医适宜技术
1）穴位按压：选穴：气海、血海、中脘、太阳、合谷、足临泣等。用指尖或指节按压所选的穴位， 每次按压5-10分钟，以有酸胀感觉为宜，14天1疗程。
合理应用中成药
①归脾丸，每次口服9克，每日服3次；
②补中益气丸（或合剂、口服液），每次口服10克，每日服2次；
③黄芪精口服液，每次口服1支，每日服3次；