外科患者液体治疗应用现状与展望

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营养不良影响外科患者的临床结局
感染率增加至3倍
住院时间延长
院
住
内 感 染
院 天
率
数
%
Schneider SM et al BMJ 2004 2020/11/14
Pichard et al. AJCN 2004 4
营养支持对外科营养不良患者结局的影响
伤口愈合
手术并发症
感染
病死率
住院时间
2. PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生 率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）
对象：重度营养不良（不足）患者
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.
IR表现: 胰岛素的敏感性和作用下降
临床症状：血糖异常升高
DM发病机制：欧洲肥胖患者以IR为主
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中国以IR和胰岛β细胞功能障碍
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应激状态下的代谢改变
创伤, 手术, 感染...
RI
下丘脑、垂体、肾上腺皮质
糖皮质激素
促蛋白分解
促糖异生
交感、肾上腺髓质
儿茶酚胺
胰岛素敏感性 胰高血糖素
recomm2e0n2d0a/t1io1n/1s4for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.
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原因：可能为高血糖
外因：肠外营养给予较多葡萄糖（200-300 g/d） 内因：胰岛素抵抗（糖代谢异常）
❖ 糖尿病：发生率全球约2.8%，中国3.2％ 老年人（>60）美国20％，中国6.77％
parenteral 2n0u2t0ri/t1i1o/n14in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525
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肠外营养不缩短住院时间
AGA系统评价 25年，109 RCT 对比肠外营养 糖电解质输液
PN不影响死亡率和总的并 发症发生率
PN增加感染并发症发生率
Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral
nutrition. GastroenteΒιβλιοθήκη Baiduology, 2001, 121 (5):970-1001.
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肠外营养相对有益
1. PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感 染率；
生长激素
葡萄糖利用 糖原分解
脂肪分解
机体负氮平衡
应激性高血糖 应激性糖尿
能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢
血浆中脂肪酸 及酮体
机体能量消耗、营养物质消耗----------------营养不良（营养不足）
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Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and
❖ 创伤、感染和大手术导致机体应激状态
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胰岛素抵抗( insulin resistance, IR)
胰岛素抵抗: 正常数量的胰岛素不足以产生对脂肪细胞 、肌肉细胞和肝细胞的正常的胰岛素响应的状况
病因：严重创伤、感染、手术、失血、休克等
危重症患者的应激状态，IR是一种表现
□ 肠外营养（提供充分营养素，包括水和电解质等）
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二十世纪医学 的重要成就
抗生素的发展
麻醉技术进步 器官移植
Dudrick, Wilmore, et al. Surg Forum 1967
重症监护
营养支持
From S20a2b0is/t1o1n/T1e4xtbook of Surgery。2001年，第16版
朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂
志，2008，11
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肠外营养可能增加感染并发症
(%) 20
14.1%
10
6.4%
395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01
医疗费用
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肠外营养在中国迅速发展
万人万次人次
*IMS数据库资料 （按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）
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目前外科患者肠外营养比例过高
天津
北京
（外科术后禁食3天以上患者600例）
陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分 调查。中国临床营养杂志，2005，14 (4): 256－259
对象： 腹部和普胸手术患者 Study Group: TPN; Control:5% GNS
0 p = 0.01
Infectious complications in PN group Infectious complications in control group
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total
外科患者液体治疗应用现状与展 望
液体治疗
定义：通过静脉途径（CVC/PICC/外周）为机体补充水、电 解质、以及各种营养素等，以维持不能进食或肠内营养（或 不足）患者循环和代谢稳定，促进康复过程。
分类：
□ 容量治疗（以维持循环稳定为主要目的） □ 载体输液（带入各种治疗药物）
□ 糖电解质输液（补充基础能量、水和电解质）