建设工程安全监督备案申请书

监督备案号：建设工程安全监督备案（建筑工程）申报表工程名称：建设单位(申报单位)：（盖章）申报日期：联系人联系电话南京市建邺区住房和建设局制申报说明一、申报程序1、申报单位（建设单位）到建邺区住房和建设局领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。

在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。

▲《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，建邺区住房和建设局、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

二、填报说明1、工程类别及等级划分见附表（一）。

2、项目专职安全员配备应符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》要求，即总承包单位：1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。

分包单位：专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。

3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号申报资料证书（合同）号1 备案申报表（三方必须加盖公章）2 建设工程开工安全生产条件审查表（1－1三方必须签字盖章）3 施工现场平面布置图（1－2三方必须加盖公章）4 施工现场周边环境和地下设施情况交底表（1－3三方必须加盖公章）5 危险性较大的分部分项工程清单（1－4三方必须加盖公章）和安全管理措施6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1－5三方必须加盖公章）和安全管理措施7 施工中标通知书（原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）8 施工合同（经备案，原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）9 企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）10 项目经理安全生产知识考核合格B类证书（原件审核、加盖施工单位公章的复印件安监站留存）11 专职安全管理人员安全生产知识考核合格C类证书（原件审核、加盖施工单位公章的复印件安监站留存）12 建筑工程开工前文明施工验收表(14号文)（三方盖公章及相关检查图片资料）13 南京市建设工程文明施工承诺书（15号文）（三方必须加盖公章）14 工程项目安全事故应急预案（经施工单位审批、现场总监审查盖章）15 施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（经施工单位审批、现场总监审查盖章）16 安全文明施工措施费支付计划或凭证（建设单位盖公章，施工单位盖公章）17 建筑工程意外伤害保险协议和收费发票（原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）18 其他需要的文件工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点开竣工日期所属区域工程类别工程等级建筑面积（m2）工程造价结构层次（单体工程数量）安全文明施工目标建设单位单位全称组织机构代码法定代表人项目负责人手机号码单位地址监理单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人资质证书号手机号码项目总监证号手机号码总监代表证号手机号码安全监理人员证号手机号码安全监理人员证号手机号码总包单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证号手机号码证号手机号码证号手机号码证号手机号码专业承包单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证号手机号码专职安全员证号手机号码劳务分包单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证号手机号码专职安全员证号手机号码专职安全员证号手机号码拟使用起重机械设备（场内机动车辆）情况序号设备名称规格型号数量备注12345是否符合远程监控安装条件□是□否说明：满足下列条件之一且工期在6个月以上的建筑工程，应设置远程视频监控系统。

1、18层以上高层建筑；2、单体建筑面积达到10000m 2 以上或群体建筑面积达到30000m 2以上的房屋建筑工程及工业厂房；3、高度50m 以上的构筑物；4、1000m 2以上（含1000m 2）的深基坑工程。

意 见 建设单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

建设单位（公章）年 月 日意 见监理单位监理单位（公章） 年 月 日意见施工单位施工单位（公章）年 月 日附表（一）：工程类别及等级划分情况填表说明序号工程类别一等二等三等一房屋建筑工程一般房屋建筑工程28层以上；36米跨度以上（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积30000平方米以上14-28层；24-36米跨度（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000-30000平方米14层以下；24米跨度以下（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000平方米以下高耸构筑工程高度120米以上高度70-120米高度70米以下住宅小区工程建筑面积12万平方米以上建筑面积6-12万平方米建筑面积6万平方米以下二单独装饰装修工程装饰装修工程单项工程合同额1000万以上单项工程合同额100-1000万元单项工程合同额100万元以下幕墙工程单体建筑幕墙高度≧50米，或面积≧6000平方米单体建筑幕墙高度<50米,且面积<6000平方米三安装工程水电安装工程设备安装工程消防工程单项工程合同1000万元以上单项工程合同额100万-1000万元单项工程合同额100万元以下四土石方工程基坑开挖深度5m以上基坑开挖深度3-5 m 基坑开挖深度3m以下五地铁轻轨工程各类地铁轻轨工程六桩基工程不分等级七吊装工程不分等级“以上”包括本数，“以下”不包括本数。

附表二1-1建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：序号审查内容审查意见1 施工单位是否持有安全生产许可证2 项目安全生产责任体系建立情况。

是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。

3 施工现场安全生产管理制度建立情况4 是否已按规定签订安全生产协议书5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11 其它事项项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

附表三1-2施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理施工现场平面布置图：项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日注：1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐内卫达标、文明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰；2、本表作为安全监督备案的附件材料。

百度文库- 让每个人平等地提升自我！附表四1-3施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3 深基坑施工对周边环境的影响4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日可另附页附表五1-4 危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10 m 及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。

□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程七、其他□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”附表六1-5超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”附表七：建筑工程开工前文明施工验收表工程名称工程地点建设单位项目负责人电话施工单位项目经理电话监理单位总监理工程师电话施工单位自评意见达标项目标准自查情况工地围挡施工现场围挡应沿工地四周连续设置，不得留有缺口，围挡底边要封闭。