生育津贴申报审核表

流（引）产妊娠 周数 享受津贴天数 行号
参保人承诺
本人郑重承诺：本次申请的生育（护理假）津贴符合《中华人民共和国人口与 计划生育条例》，所孕为本人家庭第 个子女。如承诺不实造成生育保险基金损 失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 年 月 日
用人单位审核意 见
经办人：
（单位盖章） 年 月 日
社会保险经办 机构审批意见 经办人： 填报人： 复核人 联系电话：
（盖章） 年 月 日
填表说明：1、由用人单位填写此表，一式两份，辖区社保经办机构、用人单位各一份。 2、在申请津贴类别栏、生育状况栏、生产方式栏内打“√”，未签名、无公章均无效。。 3、附报资料：（1）婴儿出生医学证明原件及复印件；（2）出院小结或出院记录原件及复印件；（3）生育服 务证（生育二孩以上人员提供）；（4）未办理生育就医登记人员需附报夫妻双方身份证原件及复印件、结婚 证原件及复印件。
Hale Waihona Puke Baidu武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表
表号：武生育险2号 单位编号： 单位名称（章）： 申请津贴类别： 参保人姓名 配偶姓名 婚姻状况 生育医疗方式 生育（流、引 产）时间 一胞胎数 户名 单位账户信息 账号 开户银行 □顺产 □生育津贴 □护理假津贴 身份证号码 配偶身份证号 □已婚 □助娩产 □剖宫产 □未婚 □流产 □引产 2018/ /