职能部门对患者安全相关督查(三)
医院患者安全督查制度
医院患者安全督查制度1. 引言医院是患者们寻求医疗服务的重要场所，保障患者的安全是医院的首要任务。
患者安全督查制度的建立和实施，对于提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生具有重要意义。
本文档旨在规定医院患者安全督查制度的相关内容，以确保患者的权益和安全得到充分保障。
2. 背景医院患者安全督查制度的建立是基于以下考虑：1. 患者是医院的重要利益相关者，其安全需求得到满足是医院的重要任务。
2. 医疗事故的发生对患者和医院都造成严重影响，因此迫切需要建立有效的监督机制来预防医疗事故的发生。
3. 国家相关法律法规要求医院建立健全患者安全督察制度。
3. 目标和原则3.1 目标建立医院患者安全督查制度的目标是：- 提高医疗服务质量，保障患者的权益和安全；- 预防和减少医疗事故的发生；- 发现和解决潜在的安全风险，改进医疗服务流程。
3.2 原则医院患者安全督查制度遵循以下原则：- 法律合规原则：制度建立和实施应符合国家相关法律法规的要求。
- 以患者为中心原则：全面关注患者的权益和安全需求，确保医疗服务的质量和安全。
- 预防为主原则：通过制定有效的预防措施，减少安全风险和医疗事故的发生。
- 持续改进原则：根据患者和员工的反馈，不断改进和完善制度和流程。
4. 架构医院患者安全督查制度的架构包括以下方面：4.1 督查机构医院设立患者安全督查委员会，负责制定和审批患者安全督查制度的相关政策和规定，监督和评估制度的实施情况，并对患者安全事件进行调查和处理。
4.2 督查职责医院患者安全督查委员会的职责包括但不限于：- 监督医院各部门按照规定的安全标准和流程进行医疗服务；- 审查和改进医疗服务流程，防范和纠正可能导致医疗事故发生的风险；- 收集和分析医疗事故的数据，及时发现和解决潜在的安全风险；- 开展患者满意度调查，以及患者安全培训和宣传活动。
5. 实施方法医院患者安全督查制度的实施方法包括但不限于：- 建立患者安全督查人员的培训和评估机制，确保督查人员具备相关专业知识和技能；- 制定制度相关的工作流程和标准操作程序，明确各方责任和权限；- 建立并完善与患者安全督查相关的数据库和信息系统，以支持数据分析和管理；- 定期进行患者安全督查的内部和外部审核，对制度的有效性和执行情况进行评估和改进。
职能部门监督检查(门诊)
检查科室：检查时间：年月曰
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职能部门监督检査、反馈改进记录表。
职能部门对患者安全风险质量数据收集和分析报告
职能部门对患者安全风险质量数据收集和分析报告1、检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到位，主要是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。
由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠，在医疗实务中对所产生的偏差，无法做到及时感知与纠正。
医务人员的日常医疗行为，具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼，未能及时予以指导，造成现场质控流失。
2、病历书写不够严谨，集中表现在部分病例：首程诊断依据不足，鉴别诊断不充分，病程记录中，对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论，改换重要医嘱原因未说明等。
总之，部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。
这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写，另外，客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。
病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍，这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足，责任心不够强有关；当然，院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张，医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。
3、科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的解决似乎缺少对策，效果不显。
分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视，没有进行认真分析，也未制定相应的整改措施并加以落实。
只有检验科、影像科科室质控执行较好，有日常质控工作记录。
4、对急诊科的建设作了专项自查，从结果看并不乐观，涉及的问题也主要是急诊病历书写、各种记录欠规范，在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。
由于急诊科人员相对不固定，科室质控难以贯彻，其连续性也会受到一定的影响。
5、医务科，作为主管医疗质量的职能部门，医院的基础医疗质量存在如此突出的问题，责无旁贷。
主要是对科室的医疗质量管理指导不足，督查监管不到位。
但客观原因较多，主要有：1、职责不清。
医疗质量管理制度及实施办法
医疗质量管理制度及实施办法为实行全面质量管理工作，强化医疗质量，保障医疗安全，特制定盛京医院医疗质量管理制度及实施办法。
一、医务部在医院质量管理委员会的指导下具体负责医疗质量控制管理工作。
二、环节质量管理的依据主要是医疗管理核心制度，主要体现在运行病历及科室各种登记本中。
三、各科室须坚持首诊、首科负责制，严格执行查房制度、医嘱制度、各种病例讨论制度、危重病人抢救、报告制度、手术分级管理规范、会诊制度、分级护理制度、病例书写与管理制度、交接班制度和临床用血管理制度，努力落实各种谈话、告知制度、转科转诊制度、消毒灭菌和隔离制度，合理使用抗菌药物，主动做好“危急值”报告、药物不良反应报告、差错纠纷等不良事件报告、医院感染病例报告和传染病疫情报告等各种报告工作。
四、不断加强医疗环节质量的“四重点”管理工作。
（一）不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。
1．不断加强急诊科管理，努力抓好急救抢救工作，做好急诊人员、设备、药品等管理工作。
定期检查急救药品、急救器材准备情况及“绿色通道”畅通情况，定期组织急诊抢救演练，提高医院应急能力。
2．规范手术科室管理。
各手术科室须严格落实“手术分级管理规范”、“围手术期管理制度”及“手术安全核查制度”，做好手术安全管理工作，保证手术质量。
（二）不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。
1．对新入院的患者，接诊医师需及时作出处理，并做好病程记录工作，严格落实交接班制度和查房制度。
2．对急危重症患者，要做好抢救工作，抢救时需有住院总医师或副主任及以上医师在场指导抢救工作，确保抢救质量，并及时报告医务部。
3．对于病情疑难、复杂，不能及时确诊或有效治疗的患者，各科室需严格执行疑难、危重病例讨论制度，必要时请外援专家参加讨论。
4．对于“三无”患者，各科室需按照医院无主患者就医管理的相关规定进行医疗救治工作，畅通绿色通道，保证救治质量。
（三）切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节的为重点的“重点环节”质量管理工作。
患者安全巡视制度
患者安全巡察制度一、背景和目的为了进一步加强医院的患者安全管理工作，保障患者的人身安全和权益，提高医疗服务质量，特订立本《患者安全巡察制度》。
本制度旨在建立科学、规范、全面的患者安全检查制度，确保医院各相关部门和人员依照规定进行巡察，并及时发现和解决存在的患者安全隐患，保护患者的生命安全与合法权益。
二、适用范围本制度适用于医院内全部科室、部门和相关工作人员，包含但不限于医生、护士、行政人员、保洁员等。
三、患者安全巡察的内容和方式1.患者安全巡察的内容：（1）医院环境卫生巡察：包含走廊、病房、候诊区、手术室等医疗活动场合的卫生情况巡察，检查卫生清洁情况、垃圾分类处理、消毒设备配备等情况。
（2）医疗设备巡察：检查各类医疗设备的正常运行情况，包含器械、监护设备、手术器械等，并核对设备使用记录是否规范。
（3）患者用药巡察：检查患者的用药情况，包含用药时段、用药方式、药物剂量等，确保患者用药安全。
（4）患者护理巡察：检查患者的护理情况，包含患者的生活护理、病情察看、护理措施实施等，确保患者得到规范的护理服务。
2.患者安全巡察的方式：（1）定期巡察：由各科室派遣专人进行定期巡察，依据医院的巡察计划进行，确保每个科室都能得到适当的巡察。
（2）临时巡察：针对特殊情况或突发事件，医院管理负责人或院内相关部门负责人可以组织临时巡察人员进行及时检查和处理。
（3）随机巡察：由医院质控中心或相关负责人进行随机抽查，对医院各科室进行巡察，发现问题及时矫正。
四、患者安全巡察的细则和要求1.巡察人员选择与要求：（1）巡察人员应具备相应的医学知识和专业背景，能够熟识巡察内容和要求。
（2）巡察人员应接受医院患者安全教育培训，了解患者安全管理的基本知识和操作要求。
（3）巡察人员应保持巡察记录的客观真实，不得隐瞒、窜改或捏造巡察情况。
2.巡察频次和时间：（1）医院应依据患者安全管理的需要确定巡察频次，一般不低于每周一次。
（2）每次巡察的时间应依据医院规模和科室特点合理布置，确保充分检查各项内容。
医疗安全
预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
【B】符合“C”，并1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
MICUPICUNICU医务科质控科【A】符合“B”，并持续改进有成效。
MICUPICUNICU4.14.7有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
4.14.7.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。
重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。
有原始记录。
3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
药剂科【B】符合“C”，并1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
3.建立药品不良事件报告信息平台。
药剂科【A】符合“B”，并1.临床医师有路径可及时获得“药品不良反应与药害事件”信息。
2.统一管理“药品不良事件与医疗安全（不良）事件报告”信息平台。
药剂科。
患者安全目标督查分析
患者安全目标督查分析一、督查分析目标的制定针对患者安全目标的督查分析，首先要明确目标。
一般来说，患者安全目标主要包括以下几个方面：1.防范和降低医源性感染的发生率；2.避免发生药物误用、输血反应等医疗事件；3.提高手术安全，预防手术并发症的发生；4.加强医疗器械的管理和使用，防止医疗器械事故的发生；5.管理和使用放射源和放射性药物，提高放射治疗安全性；6.加强患者隐私保护，防止患者信息泄露；7.提高患者参与和满意度，加强患者的权益保护；8.强化医疗质量评估和持续改进机制。
二、督查分析方法的选择对于患者安全目标的督查分析，可以采取以下方法：1.文件资料的分析：对相关的文件和记录进行细致的梳理和分析，比如医疗事故报告、质量控制报告、满意度调查等；2.现场检查和观察：通过对医疗机构的现场检查和患者就诊过程的观察，发现医疗过程中存在的问题和风险点；3.数据分析和指标评估：通过统计分析医疗质量指标、安全目标指标和患者满意度指标，发现问题和趋势；4.专家访谈和评审：邀请相关专家参与，通过访谈和评审的方式，获取专业意见和建议。
三、督查分析结果的总结对患者安全目标的督查分析结果进行总结，要综合考虑各个方面的情况，确定问题的严重程度和改进的优先级。
一般来说，可以按照以下方式进行总结：1.确定主要问题和风险点：对督查分析中发现的问题和风险点进行汇总，列出主要问题清单；2.评估问题的严重程度：根据问题的影响程度和发生频率，评估问题的严重程度，确定改进的优先级；3.分析问题的原因：对问题进行原因分析，明确造成问题的原因和障碍；4.提出改进措施：针对每个问题，提出相应的改进措施和解决方案；5.制定改进计划：结合医疗机构的实际情况和资源，制定改进计划，并明确责任人和时间节点；6.监测改进效果：对改进措施和计划的实施效果进行监测和评估，及时调整和改进。
四、督查分析结果的应用1.向医疗机构管理层和相关工作人员反馈督查分析结果，提醒和督促改进工作；2.在医疗质量管理会议中，对督查分析结果进行汇报，促使决策和行动；3.制定患者安全管理制度和规范，强化措施的可操作性和可落实性；4.开展相关培训和教育，提高医务人员的安全意识和操作能力；5.加强内部审计和外部评审，对医疗质量和患者安全进行全面评估；6.与患者和患者家属加强沟通和交流，提高患者满意度和参与度；7.不断总结经验和改进措施，形成良好的质量改进机制。
十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑
十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑【专项督查方案】导语：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
制度的生命力在于执行。
杏林职苑编制的《十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案》，包括督查范围、督查部门、督查方式、督查周期、督查标准和督查要求等六部分，并附《督查表》，旨在为医疗机构落实医疗质量安全核心制度提供一个管理方案样本。
目录一、督查范围二、督查部门三、督查方式四、督查周期五、督查标准六、督查要求附件：十八项医疗质量安全核心制度督查表为贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，结合我院实际，特制定《医疗质量安全核心制度督查方案》。
一、督查范围全院临床科室、医技科室。
二、督查部门医务部牵头，联合质控办、护理部、设备科、感控管理科、输血科、药学部、信息科、门诊办等职能部门，定期开展核心制度督查工作。
三、督查方式督查采取“听、查、看、评”的方式进行，严格对照督查标准，全面掌握医疗质量安全核心制度落实情况及存在问题。
四、督查周期每季度开展一次督查。
五、督查标准（一）制度管理（10分）1.考核要点（1）成立科室管理小组，有职责分工；（2）有专项培训资料（通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有核心制度学习记录和活动记录。
2.考核方法（1）没成立管理小组扣3分，职责不清扣1-2分；（2）培训资料不全扣1-5分；（3）没有记录扣3分，记录不完整扣1-2分。
（二）制度知晓度（10分）1.考核要点全科医务人员制度知晓率应达到100%。
2.考核方法抽查2名医师，每人至少考核2项，核心制度基本不了解，每人扣5分，掌握不全面每人扣1-3分。
（三）首诊负责制度（10分）1.考核要点（1）首诊医师接诊患者及时，不得推诿患者；（2）首诊医师完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的检查、处置及抢救工作；（3）急危重症患者先抢救再办理入院手续；（4）危重、体弱、残疾的患者进一步检查或转诊（科）或入院，必须有医护人员护送；（5）转诊（科）病例需先会诊再转诊。
职能部门监管、督查、分析、整改项目汇总
医务科
68 3.3.1.1职能部门对手术患者术前准备的相关管理制度执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）
医务科
69 3.3.2.1职能部门对手术部位识别标示相关制度与流程执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）
医务科
70 3.3.3.1职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科、护理部） 医务科
71 3.9.3.1职能部门对重大不安全事件进行根本原因分析（医务科）
医务科
72 3.10.1.1、3.10.2.1职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进、定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施（医务科） 医务科
73
4.2.1.2职能部门对医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等履行监管职责，对各项 管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（医务科）
门诊部
36 2.4.2.1职能部门对急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（门诊部）
门诊部
37 4.23.2.2职能部门要对对门、急诊患者病历质量整改措施进行追踪与成效评价
门诊部
38 4.15.1.3职能部门定期对开展检验项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进
2职能部门对重点部门急诊室手术室血液透析室内窥镜室重症病房产房新生儿病房等的管理标准与措施履行监管职责对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查分析反馈有改进措施护理部院感科214
职能部门定期监督检查、总结分析
序 号
督查内容
1 1.4.1.1主管职能部门负责应急管理工作（办公室总负责，医务科、保卫科、后勤中心、药剂科负责相关工作）
职能部门对患者安全相关督查(三)
职能部门对患者安全相关督查(三)职能部门对患者安全进行督查，主要包括以下方面：1.严格执行“查对制度”，核对患者身份信息，确保实施正确的治疗操作。
职能部门对查对制度的落实情况进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
2.完善关键流程，包括急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室等，建立转科交接登记制度和患者识别措施，特别是针对意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏等高风险患者。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
3.使用“腕带”等标识识别患者身份，特别是在重点科室进行救治、输血等操作时。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
4.定期开具完整的医嘱或处方，必要时可口头下达临时医嘱，护士在执行时需进行双人核查。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
5.在紧急抢救情况下下达口头临时医嘱，护士应当完整重述确认并及时补记。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
6.建立口头医嘱相关制度与流程，特别是在紧急情况下。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
7.建立危机值报告制度与处置流程，及时处理高危患者情况。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
8.建立手术患者术前准备的相关管理制度，确保手术安全。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
9.建立手术部位识别标示相关制度与流程，避免手术操作失误。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
10.建立手术安全核查与手术风险评估制度与流程，确保手术安全。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
11.提供有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。
医疗机构患者安全专项行动方案
医疗机构患者安全专项行动方案为贯彻落实《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》《全面提升医疗质量行动计划》要求，维护患者健康权益，保障患者安全,提高医疗机构患者安全管理水平，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗服务，结合实际，制定本方案。
一、指导思想牢固树立以人民为中心的发展思想，围绕城市当前医疗服务过程中患者安全管理工作存在的突出问题，按照"预防为主，系统优化、全员参与、持续改进〃的原则，健全患者安全管理制度体系，创新患者安全管理手段，全面推进患者安全管理工作，大力营造患者安全文化氛围，有效减少医疗服务不良事件，努力提高医疗机构患者安全管理水平，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务，持续增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、行动目标利用3年时间，健全患者安全管理体系，完善制度建设，畅通工作机制，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全。
连续3年每年至少完成1轮全院巡检排查和全院患者安全专项培训至2025年末,患者安全管理水平进一步提升,每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次，低风险病种住院患者死亡率进一步降低。
三、行动范围全域二级以上医疗机构。
四、行动内容(一)确保医疗服务要素安全。
1.加强药品耗材安全管理。
加强药品耗材采购、储存、调配、使用全程管理,对高警示药品及易混淆药品,分别存放并设置警示标识,确保药品耗材存储环境符合要求并处于有效期内，及时清理过期药品耗材。
特别是对机构内制剂、高警示药物、毒麻精放等重点药物类别加大管理力度。
严格防止假冒伪劣、过期药品耗材流入临床，严禁重复使用一次性耗材，加强患者自带、外购药品使用管理。
对可重复使用的耗材，加强洗消、检测管理，及时清除超使用寿命、性能不达标的耗材。
2.排查医疗设备设施安全隐患。
对本机构使用的医疗设备设施进行全面排查，重点关注相关设备设施定期保养检修情况、功能状态，特别是近期进行场地改造、设备设施更新换代、运行机制调整优化的领域要进行细致排查，对变更后的设备设施运行情况进行监测分析,及时发现异常情况并予以有效干预。
医院行风督查工作制度
医院行风督查工作制度一、总则第一条为了加强医院行风建设，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据国家有关法律法规和医院管理要求，制定本制度。
第二条本制度适用于医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员以及其他与医疗服务相关的人员。
第三条医院行风督查工作要坚持公开、公平、公正的原则，确保医疗服务行为的规范化和标准化。
二、组织机构第四条医院成立行风建设工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长、纪委书记、相关职能科室负责人为成员，负责组织、协调、监督医院行风建设工作。
第五条行风建设工作领导小组下设行风督查办公室，具体负责行风督查工作的组织实施。
第六条行风督查办公室设主任一名，副主任一名，工作人员若干名，负责日常行风督查工作。
三、行风督查内容第七条行风督查内容主要包括：（一）医疗服务行为：包括诊疗行为、收费行为、开具处方行为等是否符合法律法规和医院规章制度。
（二）医患沟通：是否积极主动与患者沟通，尊重患者意愿，解答患者疑问，维护患者权益。
（三）医疗服务质量：医疗服务过程中是否存在安全隐患，医疗服务效果是否达到预期。
（四）医疗纠纷处理：是否按照法律法规和医院规定及时、公正、妥善处理医疗纠纷。
（五）廉洁自律：是否存在收受红包、回扣等违法违纪行为。
（六）其他需要督查的内容。
四、行风督查程序第八条行风督查工作采取定期与不定期相结合的方式，分为以下步骤：（一）制定督查计划：行风督查办公室根据医院工作实际情况，制定行风督查计划，明确督查内容、时间、地点、人员等。
（二）组织实施：行风督查办公室按照计划组织开展行风督查工作，对发现的问题进行记录。
（三）问题反馈：行风督查办公室将督查情况及时反馈给相关科室，并提出整改要求。
（四）整改落实：相关科室针对反馈问题进行整改，并将整改情况报告行风督查办公室。
（五）复查验收：行风督查办公室对整改情况进行复查验收，确保问题得到有效解决。
五、行风督查措施第九条行风督查办公室采取以下措施开展行风督查：（一）查阅资料：查阅相关科室的医疗服务记录、收费记录、处方等资料。
职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施
医疗质量与安全检查反馈及整改措施一、背景及目的随着医疗行业的发展和人们对医疗服务质量的需求不断提高，医疗质量和安全已成为医疗机构关注的焦点。
为了提高医疗服务水平，确保患者安全，医疗机构需要定期进行医疗质量与安全检查，发现存在的问题，并采取相应的整改措施。
本报告旨在对近期医疗质量与安全检查进行反馈，并提出整改措施，以持续改进医疗质量和安全。
二、检查内容与方法本次检查主要涵盖了医疗文书管理、医疗技术操作、感染控制、药品管理、急救设备、患者满意度等方面。
采用现场查看、资料查阅、人员访谈等形式，对各临床科室和职能部门进行深入的检查。
三、检查发现的问题及原因分析1.医疗文书管理不规范：部分病历记录不完整，字迹不清，难以辨认。
原因包括医生对病历书写不够重视，缺乏相应的培训和监督。
2.医疗技术操作不规范：部分医务人员对医疗技术操作流程不够熟悉，操作不规范。
原因包括医务人员对技术操作培训不足，缺乏实践机会。
3.感染控制措施不到位：部分科室的感染控制措施执行不力，如手卫生不符合要求，防护用品使用不当等。
原因包括医务人员对感染控制意识不强，缺乏有效的监管和培训。
4.药品管理不规范：部分药品的储存、使用和管理不符合规定，如药品过期、标签不清晰等。
原因包括医务人员对药品管理知识不足，缺乏有效的监管和培训。
5.急救设备不完善：部分急救设备不足或维护不及时，影响患者的急救效果。
原因包括医院对急救设备的投入不足，缺乏定期检查和维护。
6.患者满意度不高：患者对医疗服务质量存在不满，包括诊疗环境、医务人员服务态度等方面。
原因包括医院对患者满意度关注不够，缺乏有效的患者反馈机制。
四、整改措施及责任人1.加强医疗文书管理：由医务科牵头，对医务人员进行病历书写培训，加强病历书写的监督和检查。
责任人：医务科科长。
2.规范医疗技术操作：由护理部牵头，组织技术操作培训和实践机会，加强技术操作的考核。
责任人：护理部主任。
3.提高感染控制意识：由感染控制科牵头，加强感染控制的培训和监管，提高医务人员的感染控制意识。
职能部门监督检查(急诊)
3、门急诊值班人员统培训、指导、如何接待，漏掉如何补登记。
4、将登记本放在醒目位置，杳对值班医生交班本，及时补登记。
5、和门卫传达室沟通，如有110送来的病人，应先到急诊室登记。
效果评价：经过整改，工作人员对急诊病人已掌握，急诊病人的资料填写完整。
3）临床工作时间短，吸痰的手法不对；
4）无菌观念不强，医疗垃圾处理充气速度及量不正确
5）个别护士在执行口头遗嘱时没有复述口头遗嘱。
评价处理反馈改进
1、增强全体护士急救意识，提高思想上的重视度；
2•注重对年轻护士预见性思维和应变能力的培养，不定期进行随机提问、考核和应急演练；
3•加强加大培训考核力度，对照标准练习，人人过关；
2.提问医嘱查对制度回答不全；
3.给药查对签名潦草、血液制品查对回答不全。
原因分析
1.护士查对不仔细
2.职能科室监管不到位。
评价处理反馈改进
1.开展核心制度培训，对无名氏患者的身份识别重点讲解，并当场给予考试考核。
2•加强对患者的健康宣教、疾病告知、心理护理、药物作用告知、加强患者的病情变化观察，建立良好的护患关系，营造良好护理人员查对的氛围。
4.充分发挥护士技能考核体系，要求科内及科护士长严格遵照考核标准进行定期及随机考核，专科护士配合；
5.科室不定期抽考，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。效果评价
急救技能考核，绝大部分护士的预见性思维和应急应变能力较前提高
督查人员
督查部门
协查部门
督查项目
院前急救（设备）
监督检查存在问题
1.急救仪器损坏未及时发现
评价处理反馈改进
医保管理联合督查工作实施方案
医保管理联合督查工作实施方案为进一步加强医保病人的管理，全面落实各项医保管理制度，规范医疗行为，有效控制医疗费用的不合理增长，杜绝各种医保欺诈行为的发生，做到合理检查、合理治疗，切实维护好医保基金的安全，保障参保患者的利益，经医院研究决定，以医保管理为抓手，成立落实医保制度联合督查小组，对全院医疗、护理、收费等环节管理进行督导检查，现将工作安排如下：一、组织领导为使联合督查工作取得实效，达到以督查促工作方法改进、促医疗质量提升的目的，成立联合督查工作领导小组。
组长：副组长：成员：二、督查组工作职责根据医疗质量管理制度、医保管理制度、价格收费制度、合理用药相关制度、医用耗材的使用规范等要求，由分管院领导负责，主管职能部门牵头，按制度规范要求，每月对在院及出院医保病人的合理检查、合理用药、合理收费及医用材料的合理使用、医保信息管理等进行检查。
(-)医疗质量督查组负责院领导：主管职能部门:医务部，责任人：督查内容:负责对医保病人整个诊疗环节医疗质量的监管。
①是否存在低标准住院、无指征检查或过度检查（检查项目与疾病诊断无关、且未在病程中记载理由的视为不合理检查），诊疗过程是否符合医疗质量管理制度、中医适宜技术应用是否规范、医用材料使用是否规范等问题。
②医疗文书是否真实可信。
③告知义务履行是否到位，是否签订《自费项目使用知情同意书》。
④次均费用超标准产生的原因。
⑤病历书写质量及核心制度落实情况等。
（二）合理用药督查组负责院领导：主管职能部门:药剂科，责任人：督查内容:负责对医保病人合理用药进行督查。
①是否存在无指征用药，辅助用药是否合理。
②有无不合理使用抗生素、超范围或超剂量用药，诊断、病程记录与用药是否一致。
③门诊用药是否规范，与诊断是否相符;有无超标准、超剂量开药。
④门诊慢病处方有无超范围开药等。
（三）价格收费督查组负责院领导：主管职能部门:护理部、价格科，责任人：督查内容:负责对医保病人医疗收费情况进行督查。
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职能部门对患者安全相关督查
1. 在诊疗活动中严格执行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份确保对正确的患者实施正确的操作。
职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
2.完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施健全转科交接登记制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
3. 使用“腕带”作为识别患者身份的标识主要针对ICU、新生儿科室手术室、急诊室等重点科室以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
4. 定开具完整的医嘱或处方。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
5. 有紧急抢救的情况下必要时可口头下达临时医嘱护士应对口头临时医嘱完整重述确认在执行时双人核查事后及时补记。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
6. 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
7. 有危机值报告制度与处臵流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
8. 有手术患者术前准备的相关管理制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
9. 有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
10.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
11. 按照手卫生规范正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。
12. 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
13. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施
14. 对高浓度电解质、易混淆听似、看似、一品多规或多剂型药品如在病区储存则必须做到专柜加锁有高危药品的标识做到全院统一“警示标识”。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
15. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序并由转抄和执行者签名确认。
职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈有改进措施。
16.根据医院实际情况确定“危急值”项目建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定期每年至少一次对“危急值”报告制度的有效性进行。
17. 有压疮险评估与报告制度有压疮诊疗及护理规范职能部门有督促、检查、总结、反馈有改进措施。
18. 落实预防压疮的护理措施职能部门有督促、检查、总结、反馈有改进措施。
19.针对患者疾病诊疗为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管有持续改进
20.主动邀请患者参与医疗安全活动。
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈并提出整改措施。