高血压患者随访管理.ppt
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（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心电图、尿蛋白、尿酸、 Cr、BUN、K、Na等 有→填入健康档案表相应的位置→如数据结果有异常→建 议去上级医院复诊
二、分类
根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例 管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控 制情况，将患者分为两类：
（一）血压正常：收缩压<140mmHg并且舒张压 <90mmHg
• 14、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about.
血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因 素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见 下页)
项目
初级 中 级 高级
检测血压：每1个月至少一次
☆☆ ☆
非药物治疗和健康教育
☆☆ ☆
药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根 ☆ ☆ ☆ 据情况调整强度与力度
建立健康档案
☆☆
测量BMI：每3个月一次
随访管理内容及要求
对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高 血压患者潜在危险的大小将患者进行分类， 进行有效管理和定期随访有效管理
一级管理
管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控 制情况，针对患者存在的危险因素情况采取 非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非 药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治 疗。
10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 7:17:20 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/11/192020/11/192020/11/19Nov-2019-Nov-20 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/11/192020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
（二）注意事项 1．如同时患有其他与高血压无关的疾病，
根据其他疾病诊疗规范处理； 2．健康生活方式指导； 3．告诉患者如有异常立即复诊； 4．确定下次随访时间
三、处理
●若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未 出现不良反应，1个月后随访。
●若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐 受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。
THE END 17、一个人如果不到最高峰，他就没有片刻的安宁，他也就不会感到生命的恬静和光荣。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/19
谢谢观看
（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均 应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物 干预措施，改变不良生活方式；
（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压 患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳 定后转回社区卫生服务机构；
（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及 时转向综合医院。
高血压患者随访管理
随访管理原则 随访管理内容及要求 随访管理方式 血压控制效果评价 社区高血压随访流程图
随访管理原则
（1）社区医生在首次随访时，应根据患者血压 级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；
（2）根据高血压患者危险分层情况，实行分级 随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不 能实施危险分层，可按照血压情况分级；
三、处理
★连续两次→转诊 ●否 ▲现用药物副作用太大，患者难以忍受 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲经常遗忘→强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药 ●其他原因导致血压异常 ▲初次发现→根据异常原因调整现方案→2周后随访 ▲连续两次→转诊
三、处理
危险因素 监测
检测血脂：每年一次*
检测空腹血糖：每年一次**
☆☆ ☆☆ ☆☆
发现靶器 官损害与 并存相关 疾病（视 病情决定 检测频 度），及 时转诊
了解患者自觉症状 心电图检查 检测血尿常规 检测肾功能 眼底检查 超声心动图检查
☆☆ ☆ ☆☆ ☆☆ ☆ ☆ ☆
随访管理方式
1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。 2）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，
（二）血压异常：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg
注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿 色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。
三、处理
（一）根据分类结果选择
1．血压正常，问：是否有其他不适（药物副作用、 并存临床症状、并发症）？
●否→继续原方案，规律服药→患者1个月后随访 ●是→查明异常原因 ▲初次发现→对症治疗、调
醇
*
检测空腹血糖：每年一次
☆
☆
建立健康档案
☆
☆
检测血尿常规：每年一次
☆
☆
心电图检查：每年一次
☆
检测肾功能：每年一次
☆
眼底检查：每2年一次
☆
超声心动图检查：每2年一次
☆
三级管理
管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压 危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗， 强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物 治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向 患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到 医院进一步治疗。
血压水平为1级，合并1～2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项目
初 中级 高级
级
检测血压：每2个月至少一次
☆☆
☆
非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段 ☆ ☆
☆
药物治疗：3个月后血压≥150/95mmHg ☆ ☆
☆
时开始
使用
了解患者自觉症状
☆☆
☆
测量BMI：每3个月一次
☆
源自文库
☆
检测血脂：每年一次
总胆固 血脂谱
1
评估
2
分类
3
处理
一、检查
（一）测量血压
●舒张压≥110mmHg和（或）收缩压 ≥180mmHg→给予紧急降压→转诊
注：当患者的舒张压≥110mmHg和（或）收缩 压≥180mmHg，鉴于对高血压紧急情况的处理 难度以及社区卫生服务中心的有限条件，故建议 转诊。
（二）一般危险症状和体征检测
看：患者有意识改变吗？ 问：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？ 喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？ 四肢发麻、下肢浮肿吗？ ●上述症状/体征任何一项异常→紧急处理后立即
中级 高级
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆ ☆ 总胆固 醇 ☆ ☆
☆ ☆ 血脂 谱* ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
二级管理
管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针 对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处 方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果 不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
转诊
（二）一般危险症状和体征检测
注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识 不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能； 出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血 管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时， 不能排除心血管意外的可能。
（三）收集患者随访信息，填写健康档案表
1．填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容； 2．测：身高、体重→将结果填入健康档案表3； 3．问：是否有下列检查的新数据？ 血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白
。2020年11月19日星期四2020/11/192020/11/192020/11/19
15、会当凌绝顶，一览众山小。2020年11月2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
16、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2020/11/192020/11/19November 19, 2020
血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项目
初
级
检测血压：每3个月至少一次
☆
非药物治疗和健康教育
☆
药物治疗：6个月后血压≥150/95mmHg ☆ 时开始使用
了解患者自觉症状
☆
测量BMI：每6个月一次
检测血脂：每2～3年一次
检测空腹血糖：每2～3年一次 检测血尿常规：每2～3年一次 心电图检查：每2～3年一次 检测肾功能：每2～3年一次 眼底检查：每2～3年一次 建立健康档案
可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患 者的需要。 3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区， 可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患 者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管 理学校等各种形式开展患者群体管理。
血压控制效果评估
➢ 每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血 压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
（3）社区医生在首次随访时，应根据患者的临 床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随 访管理方案;
（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区 高血压患者管理卡》由社区医生在首次随防患者时负责认 真填写；
（5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险 因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写《社区高 血压患者管理卡（随访记录单）》，同时社区医生要发放 健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因 素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解 终生坚持治疗的必要性；
整用药→2周后随访 ▲连续两次→转诊
三、处理
（一）根据分类结果选择 2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异
常 1）异常→因连续两次血压异常，转诊 2）正常，问：是否规律服药？ ●是 ▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲现用药物有部分效果 ★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访
四、告诉患者
应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并 控制体重；
生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险 因素；
参加病例管理花费少及危险性小； 即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够
减少抗高血压用药的数量和剂量； 各种健康生活方式的调整要持之以恒。
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020
➢ 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（>9个月）；
➢ 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（6个月～9个月）；
➢ 不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在 140/90mmHg以下（≤6个月）。
社区高血压病例管理随访流程图
高血压随访流程图说明
二、分类
根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例 管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控 制情况，将患者分为两类：
（一）血压正常：收缩压<140mmHg并且舒张压 <90mmHg
• 14、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about.
血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因 素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见 下页)
项目
初级 中 级 高级
检测血压：每1个月至少一次
☆☆ ☆
非药物治疗和健康教育
☆☆ ☆
药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根 ☆ ☆ ☆ 据情况调整强度与力度
建立健康档案
☆☆
测量BMI：每3个月一次
随访管理内容及要求
对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高 血压患者潜在危险的大小将患者进行分类， 进行有效管理和定期随访有效管理
一级管理
管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控 制情况，针对患者存在的危险因素情况采取 非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非 药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治 疗。
10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 7:17:20 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/11/192020/11/192020/11/19Nov-2019-Nov-20 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/11/192020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
（二）注意事项 1．如同时患有其他与高血压无关的疾病，
根据其他疾病诊疗规范处理； 2．健康生活方式指导； 3．告诉患者如有异常立即复诊； 4．确定下次随访时间
三、处理
●若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未 出现不良反应，1个月后随访。
●若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐 受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。
THE END 17、一个人如果不到最高峰，他就没有片刻的安宁，他也就不会感到生命的恬静和光荣。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/19
谢谢观看
（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均 应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物 干预措施，改变不良生活方式；
（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压 患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳 定后转回社区卫生服务机构；
（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及 时转向综合医院。
高血压患者随访管理
随访管理原则 随访管理内容及要求 随访管理方式 血压控制效果评价 社区高血压随访流程图
随访管理原则
（1）社区医生在首次随访时，应根据患者血压 级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；
（2）根据高血压患者危险分层情况，实行分级 随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不 能实施危险分层，可按照血压情况分级；
三、处理
★连续两次→转诊 ●否 ▲现用药物副作用太大，患者难以忍受 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲经常遗忘→强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药 ●其他原因导致血压异常 ▲初次发现→根据异常原因调整现方案→2周后随访 ▲连续两次→转诊
三、处理
危险因素 监测
检测血脂：每年一次*
检测空腹血糖：每年一次**
☆☆ ☆☆ ☆☆
发现靶器 官损害与 并存相关 疾病（视 病情决定 检测频 度），及 时转诊
了解患者自觉症状 心电图检查 检测血尿常规 检测肾功能 眼底检查 超声心动图检查
☆☆ ☆ ☆☆ ☆☆ ☆ ☆ ☆
随访管理方式
1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。 2）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，
（二）血压异常：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg
注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿 色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。
三、处理
（一）根据分类结果选择
1．血压正常，问：是否有其他不适（药物副作用、 并存临床症状、并发症）？
●否→继续原方案，规律服药→患者1个月后随访 ●是→查明异常原因 ▲初次发现→对症治疗、调
醇
*
检测空腹血糖：每年一次
☆
☆
建立健康档案
☆
☆
检测血尿常规：每年一次
☆
☆
心电图检查：每年一次
☆
检测肾功能：每年一次
☆
眼底检查：每2年一次
☆
超声心动图检查：每2年一次
☆
三级管理
管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压 危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗， 强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物 治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向 患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到 医院进一步治疗。
血压水平为1级，合并1～2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项目
初 中级 高级
级
检测血压：每2个月至少一次
☆☆
☆
非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段 ☆ ☆
☆
药物治疗：3个月后血压≥150/95mmHg ☆ ☆
☆
时开始
使用
了解患者自觉症状
☆☆
☆
测量BMI：每3个月一次
☆
源自文库
☆
检测血脂：每年一次
总胆固 血脂谱
1
评估
2
分类
3
处理
一、检查
（一）测量血压
●舒张压≥110mmHg和（或）收缩压 ≥180mmHg→给予紧急降压→转诊
注：当患者的舒张压≥110mmHg和（或）收缩 压≥180mmHg，鉴于对高血压紧急情况的处理 难度以及社区卫生服务中心的有限条件，故建议 转诊。
（二）一般危险症状和体征检测
看：患者有意识改变吗？ 问：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？ 喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？ 四肢发麻、下肢浮肿吗？ ●上述症状/体征任何一项异常→紧急处理后立即
中级 高级
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆ ☆ 总胆固 醇 ☆ ☆
☆ ☆ 血脂 谱* ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
二级管理
管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针 对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处 方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果 不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
转诊
（二）一般危险症状和体征检测
注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识 不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能； 出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血 管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时， 不能排除心血管意外的可能。
（三）收集患者随访信息，填写健康档案表
1．填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容； 2．测：身高、体重→将结果填入健康档案表3； 3．问：是否有下列检查的新数据？ 血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白
。2020年11月19日星期四2020/11/192020/11/192020/11/19
15、会当凌绝顶，一览众山小。2020年11月2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
16、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2020/11/192020/11/19November 19, 2020
血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项目
初
级
检测血压：每3个月至少一次
☆
非药物治疗和健康教育
☆
药物治疗：6个月后血压≥150/95mmHg ☆ 时开始使用
了解患者自觉症状
☆
测量BMI：每6个月一次
检测血脂：每2～3年一次
检测空腹血糖：每2～3年一次 检测血尿常规：每2～3年一次 心电图检查：每2～3年一次 检测肾功能：每2～3年一次 眼底检查：每2～3年一次 建立健康档案
可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患 者的需要。 3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区， 可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患 者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管 理学校等各种形式开展患者群体管理。
血压控制效果评估
➢ 每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血 压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
（3）社区医生在首次随访时，应根据患者的临 床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随 访管理方案;
（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区 高血压患者管理卡》由社区医生在首次随防患者时负责认 真填写；
（5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险 因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写《社区高 血压患者管理卡（随访记录单）》，同时社区医生要发放 健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因 素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解 终生坚持治疗的必要性；
整用药→2周后随访 ▲连续两次→转诊
三、处理
（一）根据分类结果选择 2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异
常 1）异常→因连续两次血压异常，转诊 2）正常，问：是否规律服药？ ●是 ▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲现用药物有部分效果 ★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访
四、告诉患者
应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并 控制体重；
生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险 因素；
参加病例管理花费少及危险性小； 即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够
减少抗高血压用药的数量和剂量； 各种健康生活方式的调整要持之以恒。
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020
➢ 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（>9个月）；
➢ 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（6个月～9个月）；
➢ 不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在 140/90mmHg以下（≤6个月）。
社区高血压病例管理随访流程图
高血压随访流程图说明