医疗机构法定代表人主要负责人签字表
医疗机构执业许可证校验书
上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日上海市卫生局制填表说明1.本表作为2006年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
表1医疗机构简况医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审表2部分医疗执业活动自查结果汇总（2005年度）1.聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）2.对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3.科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）4.无证装备大型医用设备（□有□无）5.违规刊登医疗广告（□有□无）6.市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日表3-1医疗机构诊疗科目对照《医疗机构执业许可证》副本在□中划“√”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□01. 预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□02. 全科医疗科□05.99 其他□03. 内科□06. 妇女保健□03.01 呼吸内科专业□06.01 青春期保健专业□03.02 消化内科专业□06.02 围产期保健专业□03.03 神经内科专业□06.03 更年期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.05 血液内科专业□06.05 妇女营养专业□03.06 肾病学专业□06.99 其他□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□07. 儿科□03.09 变态反应专业□07.01 新生儿专业□03.10 老年病专业□07.02 小儿传染病专业□03.99 其他□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□04. 外科□07.05 小儿心脏病专业□04.01 普通外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.02 神经外科专业□07.07 小儿血液病专业□04.03 骨科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.04 泌尿外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.05 胸外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.11 小儿免疫专业□04.07 烧伤科专业□07.99 其他□04.08 整形外科专业□04.99 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□05. 妇产科□08.03 小儿泌尿外科专业□05.01 妇科专业□08.04 小儿胸心外科专业□05.02 产科专业□08.05 小儿神经外科专业□05.03 计划生育专业□08.99 其他表3-2代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□09. 儿童保健□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.99 其他□15.07 司法精神专业□15.99 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.99 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.99 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.99 其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□23. 职业病科□14.02 美容牙科□23.01 职业中毒专业□14.03 美容皮肤科□23.02 尘肺专业□14.04 美容中医科□23.03 放射病专业□14.99 其他□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□15. 精神科□23.99 其他表3-3代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□24. 临终关怀科□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□26. 麻醉科□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□30. 医学检验科□50.11 肛肠科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.12 老年病科专业□30.02 临床微生物学专业□50.13 针灸科专业□30.03 临床生化检验专业□50.14 推拿科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.15 康复医学专业□30.99 其他□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□31. 病理科□50.99 其他□32. 医学影像科□51. 民族医学科□32.01 X线诊断科专业□51.01 维吾尔医学□32.02 CT诊断专业□51.02 藏医学□32.03 磁共振成像诊断专业□51.03 蒙医学□32.04 核医学专业□51.04 彝医学□32.05 超声诊断专业□51.05 傣医学□32.06 心电诊断专业□51.99 其他□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□感染性疾病科□32.99 其他□50. 中医科□其他需要说明的问题□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）、核准特需服务批文复印件表4-1卫生技术及其他人员表4-2技术学历结构（人数）：年龄结构（人数）：表5医疗技术母婴保健技术执业许可《上海市母婴保健技术服务执业许可证》编号有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日批准项目备注：请附《上海市母婴保健技术执业许可证》复印件人类辅助生殖技术夫精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号供精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号体外授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号精子库□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号医学新技术新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日表6大型医用设备－11－表7业务工作概况表8以下内容由卫生行政部门填写：。
卫生部医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人 (章）（主要负责人)登记号□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用.2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发［2002］117号《关于下发〈卫生机构（组织）代码分类代码证〉的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个.5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨"方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员.13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
.14、表5 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
医疗机构执业许可证校验书
医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日国家卫生和计划生委员会制填表说明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
医疗机构简况表1医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审□其他部分医疗执业活动自查结果汇总表2（～年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）5、无证装备大型医用设备（□有□无）6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源供电，其他）7、接受消防部门检查情况（□有□无）8、违规刊登医疗广告（□有□无）9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日附表3-1诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□02. 全科医疗科□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□03.02 消化内科专业□03.03 神经内科专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□03.12 重症监护（内科）□04. 外科□04.01 普通外科专业□肝脏移植项目□胰腺移植项目□小肠移植项目□04.02 神经外科专业□04.03 骨科专业□04.04 泌尿外科专业□肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□心脏移植项目□04.07 烧伤科专业□04.08 整形外科专业□04.10 重症监护（外科）□05. 妇产科□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□06. 妇女保健科□06.01 青春期保健专业□06.02 围产期保健专业□06.03 更年期保健专业□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业□07. 儿科□07.01 新生儿专业□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业附表3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09. 儿童保健科□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业□10. 眼科□11. 耳鼻咽喉科□11.01 耳科专业□11.02 鼻科专业□11.03 咽喉科专业□12. 口腔科□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□14.02 美容牙科□14.03 美容皮肤科□14.04 美容中医科□15. 精神科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业□16. 传染科□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□17. 结核病科□18. 地方病科□19. 肿瘤科□20. 急诊医学科□21. 康复医学科□22. 运动医学科□23. 职业病科□23.01 职业中毒专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科附表3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□27. 疼痛科□28. 重症医学科□30. 医学检验科□30.01 临床体液，血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床生化检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□31. 病理科□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□32.02 CT诊断专业□32.03 磁共振成像诊断专业□32.04 核医学专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□50. 中医科□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学□52. 中西医结合科注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）人 员 情 况（一）表4-2表4-1表51文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.注：表格不够请复印1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.表6业务工作概况表7以下内容由卫生行政部门填写：。
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
以单位开办诊所流程
一、工商核名1、工商局网站进行名称登记。
准备：确定投资人、投资金额、名称、选定准确地址，并准备一个以成都区名**＊*诊所有限公司去核名，并准备两个以此格式的备选名字，以防名称重复无法注册。
２、提交后5个工作日可确定是否通过二、办理诊所公司工商注册１、核名通过后，代办人员通知我方准备办理公司工商注册所需资料,准备齐全后开始到各大政务服务中心工商注册窗口办理执照(上班时间一般是9：０0-1７:００,建议上午8:３0去取号，人会比较少)2、执照下来后,刻单位公章（诊所办理执业前置审批用）。
三、前置审批（一)医疗机构设置审批许可。
程序：受理-审核—-审定 (30个工作日以内，一般9个工作日）需提交材料目录:（钢笔或签字笔填写或打印，所有材料均需设置单位盖章，复印件用Ａ4纸,需注明原件与复印件内容一致）:通用材料：1、《设置医疗机构申请书》（１份，双面打印,不要打成两张）；2、《诊所可行性报告》(一份)(参见已有可行性报告模板)3、《选址报告》(一份)； (参见已有可行性报告模板）4、建筑设计平面图（按比例绘制,标明房间长度、宽度、面积、用途、室内物品摆放等); 复印件一份盖公章５、申请设置单位的资信证明(复印件+原件)６、诊所的工商执照；(原件+复印件)7、医疗机构用房产权证明、租赁协议（房屋租赁合同）的原件及A4纸复印件；8、诊所负责人(医生)签字表+负责人身份证复印件＋负责人医师资格证和执业证复印件；(其中执业证、资格证要带原件，需注册满五年)9、由法人单位设置的医疗机构同时提交设置单位的三合一《营业执照》》副本原件及A4纸复印件（加盖公章）本阶段获得：设置医疗机构批准书四、医疗机构执业许可审批 (以下类目未经验证)程序:受理—审核—-审定需提交材料目录:（钢笔或签字笔填写或打印,所有材料均需设置人签字或盖章，复印件用Ａ4纸,需注明原件与复印件内容一致):1、《设置医疗机构批准书》原件;２、《医疗机构申请执业登记注册书》(附表3)原件;３、《医疗机构分类登记审批表》(附表4）原件４、工商执照;5、由注册会计师事务所或审计事务所出具的《验资报告》、资产评估报告原件及A4纸复印件;6、医疗机构法定代表人签字表(附表５)、任职证明(附表6）及不在公职的证明(医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况,提交设置单位的《组织机构代码证》和《法人代码证书》或《营业执照》原件及Ａ4纸复印件(加盖公章）；7、医疗机构主要负责人签字表(附表7)、任职证明(附表8)及不在公职的证明(退休证或档案存放人才证明,或农村户口本的原件及A4纸复印件）；8、医疗机构医务人员名录（附表9)及身份证明、资格证书、执业证书、卫生技术职称证书、退休证明、毕业证书的A4纸复印件（实地验收时提交原件);９、医疗机构用房产权证明及使用证明(经营场所使用证明、房屋租赁合同或无偿使用协议）的原件及A４纸复印件；10、医疗机构建筑设计平面图(按比例绘制,标明房间长度、宽度、面积、用途、室内物品摆放等)；１1、医疗机构规章制度目录(内容包括:行政管理制度;人事管理制度;财务管理制度；医疗管理制度;护理管理制度;医院感染管理制度、传染病管理制度、药剂管理制度;科研教学管理制度;医疗器械管理制度;突发公共卫生事件案、后勤管理制度;消防治安管理制度等)；12、医疗仪器、设备种类清单(附表10)；1３、药品种类清单（门诊部及以下）;１４、医疗机构收费价目表；1５、医疗废物转运协议或代收协议的原件及Ａ4纸复印件;1６、环保部门验收合格证明性文件（如环保部门出具的《关于对***项目环境影响报告表的批复》)的原件及Ａ4纸复印件；17、污水处理方案原件及A4纸复印件；期限：材料齐全，经实地验收合格者，自接收材料起４５日完成。
医疗机构执业登记申请书
医疗机构执业登记申请书Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附表5－1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5、附表5－2服务对象填写要求同46、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。
如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。
9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。
如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
医疗机构申请执业登记表模板
附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。
按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
中医诊所备案所需材料
中医诊所备案所需材料一、申报材料(一式3份)（1）中医诊所备案信息表(带背书）。
（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。
（3）医疗机构法定代表人简明材料。
（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。
（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。
（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房）。
（6）建筑设计平面图。
（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。
(1:100全标尺标明上下水门窗排风及污水处理)。
（7）诊所设备清单。
（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。
（9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。
二、附件：中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门上级主管部门或公安派出所（章）或卫生行政部门（章）年月日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。
医疗机构设置流程(包含卫生审批和工商注册)
1、工商局网站进行名称登记。
准备：确定投资人、投资金额、名称、选定准确地址,申请设置人为自然人的,必须以设置人的名义进行登记并领取核名书。
网登提交后5-7 个工作日可确定是否通过受理—审核--审定： <钢笔或者签字笔填写或者打印,所有材料均需设置人签字或者盖章,复印件用A4 纸,需注明原件与复印件内容一致>：一、通用材料：1、《行政许可申请表》〔附表1；2、《授权委托书》〔附表2 申请人委托代理人办理须出具《授权委托书》及受委托人〔办事人身份证明原件及A4 纸复印件。
委托内容发生变更的,应重新授权委托。
3、《设置医疗机构申请书》〔附表3A4 纸正反面打印；4、《设置可行性研究报告》〔附件①；5、《选址报告》〔附件②；6、建造设计平面图〔按比例绘制,标明房间长度、宽度、面积、用途、室内物品摆放等；7、方位图〔网上截图,不能手工绘制,应图文并茂,标明地理位置及显著地标,农村地区应详细具体,附房屋及周边彩色照片8、申请设置单位的资信证明〔附表4 或者设置申请人的银行存款证明的原件及A4 纸复印件；9、工商部门的《企业名称预先核准通知书》〔有效期内原件及A4 纸复印件；10、设置申请人符合申请条件的声明〔包含法人单位和个人不属于《医疗机构管理条例实施细则》第十二条〔附件③所列情形的声明〔附表4；11、所在地区居委会〔农村地区为村委会和乡政府或者物业管理部门〔须征得业主委员会允许出具的医疗机构设置意见。
12、医疗机构用房产权证明、租赁协议及使用证明〔经营场所使用证明、房屋租赁合同或者无偿使用协议的原件及A4 纸复印件；13、消防合格证明原件及A4 纸复印件〔房屋的大消防。
二、其他材料：1、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的,必须提交由各方共同签署的协议书和合法身份证明的原件及A4 纸复印件；2、由法人单位设置的医疗机构同时提交设置单位的《营业执照》或者《法人代码证书》、《中华人民XX 国组织机构代码证》副本原件及A4 纸复印件〔加盖公章。
医疗机构申请执业登记所需材料
医疗机构申请执业登记所需材料1.申报资料目录；2.《医疗机构申请执业登记注册书》（按填表说明填写）；3.有效的《设置医疗机构批准书》；4.医疗机构用房产权证明或者使用证明；5.医疗机构建筑平面图和科室分布图（其中手术室、消毒供应中心（室）、静脉用药配置中心平面图单列）；6.资信证明（附表1）或具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件；7.医疗机构规章制度目录；8.《医疗机构法定代表人任职证明》（附表2）另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件及复印件、《医疗机构法定代表人签字表》（附表3）；9.医疗机构主要负责人及各科室人员名录（附表4）；10.建设项目（医疗用房）卫生学评价报告；11.《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案证》或竣工验收报告及环保、公安消防部门出具的相关验收证明；12.医疗机构主要仪器设备名录清单（附表5）；涉及使用大型医用设备的，提供《大型医用设备配置许可证》复印件（按照《大型医用设备配置与使用管理办法》规定办理）；13.开展放射诊疗服务的，提供《放射诊疗许可证》（按照《放射诊疗管理办法》规定施工前申请办理）。
1.申报资料目录;14.中外合资、合作医疗机构还需提供以下资料，涉及外方提供的原件或复印件，均需同时提交中文翻译件并经公证处公证：⑴商务厅核发的《外商投资企业批准证书》原件、复印件；⑵合资双方各自的银行资信证明原件，资信证明应能够满足拟设医院投资总额要求；⑶涉及国有资产（包括现汇）投入的应提交资产所有者同意投资的批复文件；资产评估报告；国资办对拟投入国有资产（土地）评估报告确认文件；如国有房产投入另提供拟设医院土地、房屋使用权或所有权证明文件及建筑物平面图；⑷涉及国有资产租赁的应提交：资产所有者同意租赁的批复文件;租赁合同或意向书；如国有房产租赁另提供拟设医院土地、房屋使用权或所有权证明文件及建筑物平面图。
15.省级卫生行政部门规定提供的其他资料。
医疗机构需提交材料
医疗机构设置审批提交材料（100张床位以下医疗机构设置许可）1.授权委托书（法定代表人或负责人不能亲自办理时提交）及受委托人的身份证明复印件；如法定代表人或负责人亲自办理时，只需提交身份证原件及复印件；2.《设置医疗机构申请书》；3.设置可行性研究报告；内容包括：申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；所在地区的人口、经济和社会发展等概况；所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；拟设医疗机构的名称、地址、功能、任务、服务半径；拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；拟设医疗机构的组织机构、人员配备；拟设医疗机构的仪器、设备配备；拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；拟设机构的资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；拟设医疗机构的投资预算；拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
4.选址报告和建筑设计平面图；选址报告应包括以下内容：选址的依据；选址所在地区的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。
5.《医疗机构分类性质申请书》；6.申请设置医疗机构的单位或者设置人的资信证明；7.拟设医疗机构的名称，营利性医疗机构要提供工商管理部门的“企业名称预先核准通知书”；8.拟定的法定代表人及主要负责人的个人资质证明（身份证、离退休证、毕业证、资格证、执业证、职称证、任命书、人事关系证明）；9.由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交有各方共同签署的协议书；10.拟开办医疗机构场所有关房产文件、房屋租赁证明及所在地居委会或物业管理部门出具的同意开办医疗机构证明文件，并加盖公章；11.医疗机构设置公示相关证明；12.卫生行政部门规定的其他文件。
表3 医疗机构法定代表人主要负责人任职证明
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医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明
（执业登记注册用）
卫生计生委/卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，不存在《医
疗机构管理条例实施细则》规定的不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人的以下情形：
1.正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人。
2.医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员。
3.发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员。
4.因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员。
5.被吊销及吊扣《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人。
经正式任命（选举、选聘），拟在________________
担任_____________职务，是该医疗机构的法定代表人（主要负
责人），按照规定代表医疗机构行使职权。
特此证明。
上级主管部门/设置单位（章）/设置人（签字）
年月日
注：上级主管部门/设置单位出具人事任免文件的，需另附法定代表人（主要负责人）的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
（一）申请变更登记事项
项目原核准登记事项变更后登记事项名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金
诊疗科目
床位(牙椅)
经营性质备注
（二）变更理由及上级主管部门意见
联系人：电话：邮编：
申请变更登记理由：
保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章) 法定代表人签字：
年月日年月日
上
级
主
管
部
门
签
署
意
见
年月日（章）
（三）受理、审查、核准意见
受理人员意见
受理通知编号：
签字：年月日
审
查
、
调
查核实人员意见员承办人签名: 年月日复核人签名：年月日
分
管
领
导
审
批
意
见
签名: 年月日
局
领
导
审
批
意
见
签名: 年月日
（四）核准医疗机构变更登记事项
登记号
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象服务方式医疗机构类别：
注册资金（资本单位：万元）
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:。
医疗机构(个体诊所、村卫生室)设置审批操作规范
医疗机构（个体诊所、村卫生室）设置审批操作规范一、行政审批项目名称、性质（行政审批编号）名称：医疗机构设置（个体诊所、村卫生室）审批性质：行政许可二、行政审批适用范围、对象适用范围：融水县辖区内个体诊所、村卫生室设置适用对象：公民、法人或其他组织。
三、设定行政审批的法律依据1.1事项设立的依据国务院《医疗机构管理条例》第六条“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。
”第九条“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第五条“县级以上卫生行政部门应当依据国家《医疗机构设置规划指导原则》，制定本行政区域的《医疗机构设置规划》，经上一级卫生行政部门审核同意，报同级人民政府批准，并纳入本地区社会经济发展总体规划和城乡建设发展总体规划。
机关、企业事业单位和社会团体需要设置医疗机构的，应当向县级以上卫生行政部门提出报告，由卫生行政部门纳入本地区的医疗机构设置规划。
”1.2办理程序的依据国务院《医疗机构管理条例》第九条“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
”国务院《医疗机构管理条例》第十二条“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。
”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理办法》第六条“申请设置医疗机构的单位或者个人，应当按下列审批权限报批：（一）村卫生所（室）由所在地县级卫生行政部门审批，报设区的市卫生行政部门备案；（二）不设床位和设床位不满１００张的医疗机构，由设区的市卫生行政部门审批，并报自治区卫生行政部门备案；（三）设床位在１００张以上的医疗机构，由自治区卫生行政部门批准。
医疗机构新建需提供的材料
医疗机构设置审批申报材料：（1）《医疗机构设置申请书》；（2）设置可行性研究报告；（3）选址报告和建筑设计平面图；（4）设置人或主要负责人身份证复印件；（5）设置人或主要负责人医师资格证书复印件；（6）设置人或主要负责人资信证明；（7）《医疗机构名称申请核定表》；（8）《医疗机构分类登记审批表》。
以上相关材料一式两份。
委托代理人提出申请的，应当提供委托代理证明。
由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交有各方共同签署的协议书。
法人和其它组织设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所应提交设置单位或者其主管部门设置医疗机构的决定和《设置医疗机构备案书》。
医疗机构执业许可证核发申报材料：1、《医疗机构申请执业登记注册书》；2、医疗机构用房产权证明或者使用证明;3、医疗机构建筑设计平面图；4、验资证明、资产评估报告；5、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件6、医疗机构法定代表人任职证明、医疗机构法定代表人签字表（指公立医院）;7、医疗机构科室设置情况；8、医疗机构规章制度、医疗机构技术操作规程等；9、门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所等还应提供卫生技术人员名录及其有关资格证书复印件，申请附设药房（柜）的药品种类及数量清单。
医疗机构执业许可证变更办理条件、申报材料：办理条件：变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的。
申报材料：1、《医疗机构申请变更登记注册书》；2、《医疗机构执业许可证》及其副本；3、申请变更登记的原因和理由。
医疗机构执业许可证延续办理条件、申报材料：办理条件：有效期满的医疗机构。
申报材料：1.《医疗机构执业证书有效期延续申请书》；2.《医疗机构执业许可证》及其副本。