阿司匹林一级预防讨论
《预防医学》第八章 临床决策分析
第四节 Meta分析
一、Meta分析概述
（一）Meta分析与系统评价的定义
1.Meta分析（Meta-Analysis） 广义的Meta分析定义为：Meta分析是运用定量统计学方法汇总多 个研究结果的系统评价。狭义的Meta分析定义为：Meta分析是系统评 价中将若干个同类研究的结果合并为一个量化指标的统计学方法。 2.系统评价（systematic review，SR） 是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已 发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原 则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出 综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新。
一、Meta分析概述
（三）Meta分析的注意事项
1. 应遵循系统评价的原则、程序和方法。 2. 应系统、全面收集所有相关资料。 3. 应确保采用的数据是客观真实的，在语言和表达上注意用词准确，真 实记录和报告研究的所有相关信息。 4. 事先应进行异质性检验，根据检验结果，选择不同分析方法。 5.Meta分析的结果在推广应用时，应注意干预对象特征及生物学或文化 变异、干预场所、干预措施及依从性、有无辅助治疗等。 6.Meta分析的结论不是一成不变的，它只是对现有资料综合分析的结果 ，随着新的研究资料不断的收集，其结论应加以更新。
四、临床决策分析的程序
1.提出决策的目标；
2.收集和筛选信息资料；
3.拟订决策备选方案； 4.评估备选方案与选择较满意的决策方案； 5.拟定实施步骤予以实施； 6.通过信息反馈予以必要的调整。
五、临床决策分析的常用方法
贝叶斯分析
模型分析（如决策树分析、Markov决策模型等）
相应事件（结局），其上标明事件或结局出现的概率。
阿司匹林抵抗研究
阿司匹林“抵抗”及处理策略北京大学人民医院刘靖一、阿司匹林是心脑血管疾病预防及治疗的基石心脑血管疾病在全球范围内已形成流行趋势,极大程度地威胁公众健康,并带来严重的社会负担。
50年代末至今,我国心脑血管疾病发病率上升了4倍,占全年死亡人口的1/3。
据估计,每年由此造成的医疗费用,心肌梗死和脑卒中分别高达19亿和196亿元。
因此,积极控制危险因素,选用安全、有效、经济的药物,是减少死亡、降低医疗费用的关键。
WHO指南指出,心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略。
简单有效的预防方法,包括联合应用阿司匹林,就可以控制50%的致死或致残率。
阿司匹林的抗血小板作用被发现至今已近40年,大量的研究奠定了阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位。
新近的抗栓试验协作组(ATC)汇总分析显示,阿司匹林使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血管事件和非致死性卒中分别减少四分之一,非致死性心肌梗死减少三分之一,血管性死亡减少六分之一。
阿司匹林的抗栓效果显而易见。
然而仍有部分服用阿司匹林的患者会出现血管事件。
针对这种现象,一些学者提出了阿司匹林“抵抗”(Aspirin Resistance)的概念。
二、阿司匹林“抵抗”的定义阿司匹林“抵抗”,又被称为“耐药”或“治疗反应变异”等,目前尚无确切而统一的定义。
阿司匹林“抵抗”通常用来描述如下两种现象。
一是服用阿司匹林不能预防缺血性血管事件的发生,被称作“临床阿司匹林抵抗”。
根据A TC的数据,其发生率估计在10.9%~17.3%之间。
阿司匹林“抵抗”也被描述为针对一种或多种血小板功能试验,阿司匹林无法产生预期效应,如抑制血栓素的生物合成等,被称作“生化阿司匹林抵抗”。
根据不同的研究人群和所采用的血小板功能测定方法,其发生率估计在5%~20%之间。
关于阿司匹林“抵抗”的实验室检测,目前尚无公认的方法。
主要采用测定皮肤出血时间、光镜下检测或采用血小板功能分析仪PFA-100检测血小板聚集力及通过尿中的血栓素排泄产物反映体内血栓素生成情况等,但由于特异性、敏感性、与临床的相关性不确定,以及可重复性差等原因,未广泛应用于临床。
阿司匹林不是“救世主”
林 这 样 非 常 安 全 的 药 物 被 广 泛 使 用 后 也 可 能 造 成 很 多不 良后 果 。于 是 就 有 了这 项 研 究 。 在 英 国 苏 格 兰 中部 地 区 的 一 个 社 区 里 ，研 究 者 通 过 报 纸 和 传 单 随 机 选 择 了大 批 志 愿者 （ 年
全 因 死亡 率 。
但 是 有 得 这 些 疾 病 的 高 风 险 。 如 何 判 断 一 个 人 得心 脑 血 管 疾 病 的 风 险 高 低 呢 ７ 有 一 个 简 单 易
行 、便 宜 、 无 创 伤 的 方 法 就 是 踝 臂 指 数 筛 查 。 踝 臂 指 数 低 （ 于 或 者 等 于 ０ ９ ）的 人 患 心 脑 小 ５ 血 管疾 病 的风 险 高 。
年 内患 冠心病 的风险约 为 ２ 。踝臂指 数位于正 常 范 围 （． １ １～ １ ）的 男性 １ 年 内患冠 心 病 的风 ｔ 。 柏 Ｏ 险约 为 。这 两个数据 ． 女性 的分别为 １ ％和 。 ９ 踝臂指 数测量简 单 ．便宜 ．无害 ．用 它来筛查心 脑 血管疾 病的高风 险人群非 常方便 。
碌臂指 数
踝臂指 数 ．指从踝 部测得 的收缩压与 从臂部测得 的
收缩压 的 比率 。它可 以用于 诊断影 响腿部的外 周动 脉疾 病 （ 走路 时腿会 痛 ） 同时 ．低 踝臂指 数也 与 。 冠心 病和脑血 管疾病有 关。在健 康人 中 ，该指数 偏 低会增 加他们 以后发生血 管事件 的风 险。 研究 发 现 ．踝 臂 指数 小于 或者 等 于 ０ ５的 男性 １ ． ９ Ｏ
预防。
实 上 ，它 的神 话 地 位 已经 开 始 动 摇 了 。２ １ ０ ０年
３ 月 《 国 医 学 会 杂 志 》 上 发 表 了 一 项 研 究 成 美 果 。 研 究 者 做 了一 个 随机 、对 照 、双 盲 的 试 验 。
浅析阿司匹林在临床应用中的有关问题
此 ， “ 国专 家 共 识 ”强 调 只 在 １ 年 冠 心 病 风 险 ｍ ／大 剂量 的治疗 效果 优： ９ ５ ｇｄ 中 ０ ｇ ｄ ： ７ ｍ ／，其ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ他试验 均未 ＃
＞Ｏ １％并 且没有 禁忌证 的人群 才考虑 选用 阿司 匹林 。 抗 血栓 和 出血 的获益 ／ 险 比 ，采取 正 确 的应 对 措 风 能证 明血 栓发 生率 在不 同剂 量之 间差 异有 统计 学意 １０ ｍ ）与小剂量 （ ０～ ２ ｍ ）阿司匹林 的效应 ， ５０ ｇ ５ ３５ ｇ 结果发现血管性死亡 、心肌梗死和卒 中联合终点 比值
小剂 量 阿司 匹林 （ ５—３ ０ ／ 具 有抗 血小板 ７ ０ｍｇ ｄ）
者 术后神 志很 快转清 ，偏瘫 患 者肢体 功能 恢 复 ，术 壁破 裂 ，脓液外 溢 。针形 血肿 粉碎 器对 脓苔 及脓液 后 １天ｃ 增强原病灶 区仅显示塌 限脓 肿壁 ，术后２ ５ Ｔ 月 做机 械破 碎后 同步侧 孔 引流 出 ，使 脓液 清除 彻底迅 病灶影完全消失。 速 ，同时抗 生素 稀 释液经 针形 血肿 器注人 因 涡流原 理使脓 肿腔 内抗 生素 弥散 充分彻 底 。在治疗 中我们 ３ 讨 论 认 为应注意 以下几点 ：１ 、操作 时精 确定位 ，一次穿 Ｙ Ｉ 卜 型一 次 性 颅 内 血肿 粉 碎 穿 刺 针是 颅 内血 刺成功 ；２ 、冲洗时要密切观察 弓Ｉ 况 ，做到等量 流情 肿 ，脓 肿等微 创 治疗专 用器 械 ，具 有穿 刺 、引流 双 转换 ，防止脓 肿壁破裂 或颅压 急骤升高 ；３ 、本法适 向功 能 ，对 脑组 织及脓 肿壁 仅为 一次性 穿刺 损伤 ， 宜 单发 脑脓 肿 ；４ 、穿 刺应 尽量 避开 功能 区 ；５ 、术 其 硬通 道技 术 便 于 抽 吸 、 冲洗 引 流 极 为 方 便 ，冲 前要确诊 ；６ 、选择最佳手术 时机 。 洗 、引流 同步进行 ，避 免 了其 他 引流法 先 冲洗后 抽 【 收稿 日 ：２０— ７２ 】 期 ０８０ —４ 吸的缺 点 ，从 而杜 绝 了因脓 肿壁 内压不 稳定 使脓 肿
阿司匹林对心脑血管疾病的防治作用综述
阿司匹林对心脑血管疾病的防治作用综述作者：郭春志来源：《中国科技博览》2013年第03期摘要：阿司匹林是经典的非甾体解热镇痛药，最初只作为解热止痛剂使用。
现今其被临床广泛应用为减少心脑血管疾病的发生（一级预防）和改善疾病发生后的预后和复发（二级预防）以及心脑血管疾病急性期的治疗的一线药物，本文就阿司匹林用于心脑血管疾病防治的现状做一综述。
关键词：阿司匹林，心脑血管疾病，预防【中图分类号】R97阿司匹林，又名乙酰水杨酸，最初仅作为解热镇痛药，随着医学的发展以及长久的临床实践证明，其药理作用除了解热镇痛抗风湿以外，还具有明显的抗血小板凝聚作用，且对心血管疾病的预防发挥着重要的作用。
现今临床上阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药被广泛应用于心脑血管疾病的预防，多年来临床试验已提供强有力的循证医学证据，应用阿司匹林可使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血管事件和非致死性卒中分别减少1/4，非致死性心肌梗死减少1/3，血管性死亡减少1/6。
本文就阿司匹林的作用机制、心脑血管疾病防治现状做一综述。
1、作用机制血栓形成是心脑血管事件的发病基础，可引起心肌梗死、脑卒中、心绞痛等。
血小板聚集是血栓形成的核心步骤，而阿司匹林具有不可逆的抑制血小板聚集作用，因而能够防止血小板聚集形成血栓，从而起到预防心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件发生的作用。
血栓素A2（TXA2）是活化血小板，促使血小板聚集产生血栓的主要物质，而阿司匹林通过与血小板中的环氧化酶结合，致使TAX2合成减少，产生抗血小板聚集作用，影响血栓的形成，有效地预防严重的心脑血管事件的发生。
由于阿司匹林抑制血小板的环氧化酶是不可逆的，且作用时间较长，因此只需小剂量的阿司匹林就可以预防血栓的发生。
阿司匹林的推荐剂量为75mg～150mg/d。
2、阿司匹林的一级预防作用一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。
心脑血管事件的一级预防是指对于从未发生过心脑血管栓塞事件的人群，采用各种措施防止首次血管事件的发生。
2019版：阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识(全文)
2019版：阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识（全文）本刊发表《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，该共识基于近期发表的阿司匹林在心血管疾病一级预防的多项随机对照研究和荟萃分析，参照我国相关指南和共识，结合我国国情，对阿司匹林在心血管疾病一级预防中更加精准的适用人群、不适宜人群及相关的其他问题等给予了明确和实用的推荐，对我国心血管疾病的一级预防具有重要的指导意义。
至今为止，众多的循证医学证据证实了阿司匹林在心血管疾病一级预防中的重要地位，在心血管高危风险患者可以降低心脑血管事件，获益大于其引起的出血风险；在缺血风险相对较低和（或）危险因素控制相对良好的人群（如他汀类药物使用比例显著增加的地区人群），阿司匹林的出血不良反应则抵消了其微弱的获益。
因此，该共识结合我国在心血管疾病一级预防人群中高风险人群较多、危险因素控制不佳、风险评估方法也不同于欧美人群的国情，提出了客观科学的阿司匹林一级预防应用的临床路径，旨在使临床一线医生能够精准地使用阿司匹林。
当然，我们期待也相信将会有更多的阿司匹林用于中国人群心血管疾病一级预防的循证医学证据，可以肯定的是，阿司匹林在心血管疾病一级预防中仍有重要价值。
●引言阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的一级预防[1,2,3,4]。
但阿司匹林用于ASCVD一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA ）、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血[5,6,7]。
因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。
高血压病患者心脑血管事件中的一级预防采用小剂量阿司匹林作用探讨
高血压病患者心脑血管事件中的一级预防采用小剂量阿司匹林作用探讨作者：庞胜峰来源：《健康之路（医药研究）》2014年第01期【摘要】目的对高血压病患者心脑血管事件中的一级预防采用小剂量阿司匹林的临床效果进行观察和探讨。
方法：选取2008年1月-2009年6月，我院收治的358例高血压患者，随机分成两组，每组179例。
单纯进行常规降压治疗的一组，设为比对组；在血压控制正常的情况下，应用小剂量阿司匹林，设为比对组。
3年后随访所有患者，对心脑血管事件的发生情况进行观察和分析。
结果：所选358例高血压患者均进行了随访，无死亡病例发生。
两组患者在脑出血、脑梗死、心肌梗死等方面相比较，观察组明显优于比对组，且P【关键词】高血压病；心脑血管事件；小剂量阿司匹林；一级预防在临床中，高血压分为原发性高血压和继发性高血压。
正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。
在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压也随之加大。
近年来，人们对心血管病多重危险因素作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整，目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。
随着人口老龄化的不断深化，高血压的发病率在我国也逐渐呈现出上升趋势。
而伴随高血压产生的心肌梗死、脑梗死等心脑血管事件也相应的增多，严重威胁着患者的身体健康和生命安全。
为了进一步研究对高血压患者心脑血管疾病的预防，本研究选取2008年1月-2009年6月，来我院治疗的高血压患者358例，应用小剂量阿司匹林，效果满意。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2008年1月-2009年6月，我院收治的358例高血压患者，均符合WHO有关高血压诊断标准。
其中，男性患者195例，女性患者163例；年龄最小的患者44岁，最大的患者是77岁，平均年龄为（56.32±5.32）岁；随机分成两组，每组179例，两组患者在年龄、性别、病情等临床资料方面，没有明显差异，且P>0.05，无统计学意义，具有可比性。
阿司匹林是否可以用于高血压患者心血管病的一级预防
２ ０ １ ５年 ５月 第 ２ ３卷第 ５ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｈｙ ｐ ｅ ｒ ｌ ｅ ｎ ｓ ， Ｍａ ｙ ２ ０ １ ５ ，Ｖｄ．２ ３ Ｎｏ ．５
・
学术争 鸣 ・
阿 司 匹林 是 否 可 以用 于 高 血 压 患者 心血 管 病 的一 级 预 防
匹林 可抑制 血 栓 素 Ａ２途 径 的血 小 板 聚 集 与 黏 附 ， 还 能抑 制血小 板 内缩 血 管物 质 的释 放 ， 降 低 粥样 斑 块 破 裂风险， 防止血 栓形 成 ， 是 当今 应用 广泛 的抗 血小 板药
脏 病或 脑卒 中 的二 级 预 防 ， 其 获益 大 于 出血 风 险 。一
迟相 林 （ 潍坊 医学 院 附属文 登 中心 医院神 经 内科 。 山东
威海 ２ ６ ４ ４ ０ ０ ）
整合 为 炎症 反应学 说 。以 炎症 反 应 作 为 核 心 本 质 ， 包
括 各种 缺血 性心 脑血 管 病 都 属 于 炎症 反 应 性 疾 病 ， 其
２ ０ １ ４年 ５月 ２ 日， 美 国食 品 和 药 品监 督 管 理 局
质 浸润学 说 ” 、 “ 血小 板集 聚 和血栓 形成 学说 ” 、 “ 克 隆 学
Ｃ ＶＤ的一 级预 防 尚需 权衡 利 弊 ， 应 根据 具 体情 况 掌握
好适 应证 。
说” 和“ 炎症学说” 等 。Ｒ ｏ ｓ ｓ在 １ ９ ７ ６年 将 上 述 学 说 归
纳 提 出为 损伤 一反 应 学 说 。笔 者 认 为 ， 上述学说可 以
郭 艺 芳
河 北 省 人 民 医 院 老年 心脏 科 ， 河北 石家庄 ０ ５ ０ ０ ５ １
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的应用
1、高血压患者为血压控制满意（＜150/90 mmHg），同时有下列情况之一者。
ａ年龄在50岁以上；
ｂ具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高；
ｃ有糖尿病。
2、10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、≥50岁、；早发心血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁)。
△ 年龄＞ 40岁；
△ 吸烟；
△ 肥胖 ＞120 %理想体重或BMI ＞27.3 (女性)、＞27.8 (男性)；
△高血压；
△ 微量或明显白蛋白尿；
△ 冠心病家族史 ；
△ 血脂异常。
（三）中国专家共识（阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用）
建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防：
1、 10年冠心病风险大于等于6%的患者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药 ——美国预防特别工作组（ U.S. PSTF ）
2、 10年冠心病风险大于等于10%的患者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药 ——美国心脏协会（AHA ）
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的应用
有研究表明：15-59岁的人群中，脑卒中和冠心病的死亡总数要超过HIV阳性占第一位。60岁以上的人群中，两个心脑血管病加起来，远远超过各项死亡原因。因此心脑血管事件是全球首要死亡原因。
心血管疾病最重要的就是预防，明显的降低其发病率。一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施。哈佛大学的一项研究显示，改善心脑血管病的高危因素，如有效的控制好高血压，高血糖，高血脂等。全球脑卒中的发生率可以下降85%，全球缺血性心脏病的发生率可以下降75%。
拜阿司匹林一级预防共识
肝肾功能不全者
阿司匹林在肝肾功能不全者中 的代谢和排泄可能受到影响， 需根据具体情况调整用药方案 。
同时使用其他药物者
阿司匹林可能与其他药物产生 相互作用，如抗凝药物、非甾 体抗炎药等，需特别注意用药
安全。
04
阿司匹林一级预防的用药 方案
用药时机
心血管疾病高危人群
对于心血管疾病高危人群，如患有高血压、高血脂、糖尿病 等基础疾病的患者，在医生评估风险后，可开始使用阿司匹 林进行一级预防。
阿司匹林与其他药物的相 互作用研究
阿司匹林与其他药物可能存在 相互作用，未来需要研究阿司 匹林与其他药物的联合使用方 案，以提高治疗效果和安全性 。
阿司匹林一级预防的经济 学评价
阿司匹林一级预防虽然效果显 著，但长期用药可能增加经济 负担，未来需要进行经济学评 价，为患者提供更加经济合理 的用药方案。
评估结果解读
阿司匹林可降低心血管事件风险
多项研究表明，长期服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中等心血管事件的发生率。
阿司匹林对死亡率的影响因人群而异
在某些研究中，阿司匹林可降低特定人群的死亡率，但在其他研究中则未观察到类似效果 。因此，阿司匹林对死亡率的影响可能因人群特征而异。
阿司匹林的安全性需关注
个体化用药
虽然阿司匹林在心血管疾病一级预防中具有重要地位，但并非所有人都适用。 应根据患者的具体情况进行个体化用药决策，充分评估其风险和获益。
03
阿司匹林一级预防的适用 人群
适用人群的定义
心血管疾病高风险人群
包括具有高血压、高血脂、糖尿病等心血管疾病危险因素的人群，以及有家族心 血管疾病史的人群。
。
02
持续用药
阿司匹林一级预防需要持续用药，患者应按医嘱坚持服用，不可随意中
阿司匹林在心血管疾病预防中的作用和安全
心血管事件危 险降低 １％ ， ４ 心肌梗死危 会和美国卒中协会 的指南， 对具有心脑血管事件 中、 高 例男性患者中， ２ 对 危 风 险的人群 ， 荐 长期 服用 阿 司匹林 ７ 推 ５～１０ｍ ／ ； 险 降 低 ３ ％ ， 卒 中 或 心 血 管 死 亡 无 显 著 影 响 。 ６ ｇｄ
血栓素， 而抑制 Ｔ Ａ 依赖途径 的血小板聚集， 从 Ｘ 防止 为宜 。 血栓形成 而抗 血小板 聚集 及抗 血 栓形 成 。而 Ｐ Ｉ Ｇ 为 糖 尿病 心血管疾 病病 因及 发病 机制 十 分复 杂 ， 对其
２０ 花生四烯酸的产物 ， 通过激活血管平滑肌细胞 内腺苷酸 防治 策 略包 括 抗 血 小 板 治 疗 ，０ ８美 国 糖 尿 病 学 会 环化酶使 环磷 酸腺 苷 （Ａ ） 高而 舒 张血 管 ， 可 抑 （ Ｄ ） ｃ ＭＰ 升 并 Ａ Ａ 指南和 ２０ ０ ７年《 中国 ２型糖尿病 指南》 进一步
依 据 ２０ 美 国糖尿 病协会 （ Ｄ ） ０８ Ａ Ａ 指南 和 中国 ２型 糖尿 ２０ ０５年女性 健康 研究 （ Ｓ 是 针对 ３ ７ ＷＨ ） ９８６名最初 健康 随访 长 达 １ ０年 ， 结果 显 病指南 ， 对于 ４ 岁以上、 ０ 无禁忌证的糖尿病患者推荐使 的美 国女性 医务工作 者 的研究 ， 用 阿司匹林 ， 于 ３ ４ 对 ０～ ０岁 合 并 任 一 心 血 管疾 病 危 险 示 ． 阿司匹林使 首次脑梗死危 险显著降低 ２ ％ 。根 ４
制血小板聚集和抗血栓生成 ， 阿司匹林有一定改善内皮 肯定了阿司匹林一级预 防在糖尿病患者心血管 事件 防
心血管风险评估与阿司匹林一级预防
ｃｏｈｏｒｔ）
的人群分析也同样证实了上述结论，并制定出适宜中国人群 的ＣＶＤ风险评估模型”…。该研究人选了９９０３例受试者，
经１ １年随访观察，结果发现按照Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ模型计算，中
国男性冠心病风险较实际约增加了１倍，女性增加了约２．３ 倍（图１）。而在Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ模型的基础上，经简化胆固醇 指标（仅采集总胆固醇），增加体重指数（ＢＭＩ），并删除了舒 张压因素后得出的针对３５～５９岁中国人群的预测模型则对 实际情况预测更佳。国人１０年缺血性心血管病风险评估量 见表ｌ［１２］。 三、心血管风险评估与阿司匹林一级预防
２００９年，Ａｗ对早期的６项阿司匹林一级预防研究进行了
荟萃分析¨…，结果显示，阿司匹林使总的严重心血管事件
万方数据
黧；◆
减少与出血风险增加的风险。随后，ｒｔａｊｕ 等。１纠对全部９项阿司匹林一级预防研究 进行荟萃分析，结果显示，阿司匹林可降 低全因病死率、ＭＩ和缺血性卒中的风险， 对心血管死亡无显著影响，但明显增加 出血性卒中、大出血及胃肠道出血。２０１１ 年，Ｂａｒｔｏｌｕｃｃｉ等。”１所做的荟萃分析结论 表明阿司匹林在一级预防中可减少总心 血管事件和非致死性ＭＩ，但未明显减少 全因死亡、心血管死亡、卒中；却增加了 出血风险。 鉴于上述临床证据，如何权衡阿司 匹林在一级预防中的获益和出血是合理 应用阿司匹林的重要前提。虽然出血风 险也随心血管危险因素增加而增加，但 通常ＣＶＤ风险越高的人群使用阿司匹林 降低心血管事件的绝对获益越多。因 此，在用药前预测出血风险十分重要， ＣＶＤ风险评估在鉴别阿司匹林最适一级 预防人群中起到不可忽视的作用。阿司 匹林导致出血风险增加主要来自胃肠道 出血，其高危因素包括高龄、有消化道溃 疡或出血史、正在使用非甾体抗炎药 （ＮＳＡＩＤ）、使用皮质激素或联合使用抗 凝药物。建议谨慎权衡抗血小板治疗的 获益和出血风险，胃肠道出血高危患者 如需服用阿司匹林，建议联合应用质子
回顾性分析小剂量阿司匹林对2型糖尿病病人非致死性心梗和脑梗一级预防的作用
◇药物治疗学◇中国临床药理学与治疗学中国药理学会主办!"#$ %&'()*，+,,"%''- &.'%/0012))3334565104578&'&&9:;<&=>(?2((. (=%&'&& '# &&收稿 &'&& '. #'修回活性生物大分子研究安徽省重点实验室自主研究课题（MN^&'%A'A ）；安徽省高等学校人文社会科学研究项目（,V&'%-N'&%$）；皖南医学院校级重点科研基金项目（kV&'&'Y'&）；皖医弋矶山医院“高峰”培育计划（dP&'%-9'=）；皖医弋矶山医院“攀峰”培育计划（UP&'%-'%#）；安徽省重点研究与开发计划（&'&%'$6'='&''&#）曾晓凡，女，研究生，研究方向：内分泌系统相关疾病。
高家林，通信作者，男，博士，主任医师，研究方向：内分泌系统相关疾病。
B 8CDE2LC76DCED;K 3;854]Q:45;何春玲，共同通信作者，女，副主任医师，研究方向：内分泌系统相关疾病。
B 8CDE2A$-=A#'A(K jj4578回顾性分析小剂量阿司匹林对&型糖尿病病人非致死性心梗和脑梗一级预防的作用曾晓凡%，许宜琪%，刘书%，吴茜%，李自保&，何俊俊%，金岳龙#，赵永莉%，何春玲%，高家林%%皖南医学院弋矶山医院内分泌科，芜湖&$%''%，安徽；&皖南医学院弋矶山医院神经内科，芜湖&$%''%，安徽；#皖南医学院公共卫生学院，芜湖&$%'''，安徽摘要 目的：研究小剂量阿司匹林对&型糖尿病病人非致死性心梗和脑梗一级预防的作用。
我是否需要阿司匹林一级预防？
我 国 的专 家 共 识 和 ２ 糖 尿 型 病 防治 指 南建 议 ：对 于心 脑血 管
以及能否耐 受阿司 匹林治疗 的时候 更不可忽视个体化的情况。她说 ： 没有任何一个标准是放之 四海而 皆准的 ，因为没有人 能逃避个体化
这个问题 ．尤其 当你面对的是一名
认 为 ，只有 ５ 岁 以上 的男 性和 ６ ０ Ｏ
￣ －４ ４
４ —４ ５— ９
ｍ 日ｇ■■日Ｈ ＿＿＿＿■■■ ＿ 舳
１． ４
１． ９
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０． ４
０． ６
身高【 的平 方 ）、总胆 固醇 、吸烟 情况 和糖尿病 这 米】 ６ 大危 险 因素评估 表构成 。您 只需在 每个危 险 因素评
１
２
１
２
１ Ｏ～ １ ９ ２ ２
１ Ｏ～ １ ３ ３９
Ｏ
１
Ｏ
１
５ Ｏ～ ５ ４
５ ５～ ５ ９
３
４
３
４
１ Ｏ～ １ ９ ４ ５
１ ０～ １ ９ ６ ７
２
５
２
３
≥１０ ８
８
４
体重指数 （ 千克／ 平方米 ）
级预 防须强调个体化
该 共 识 建 议 ， 无 心 血 管 疾 病 、但 心 血管 风 险增 加 （ 包括 年
龄 和 至少 一个 其他 危 险 因素 ）的
作 为专 家 委 员会成 员之 一 的
理 （ ｉ ｅｅ Ｃ ｒ）》 和 《 国 Ｄ ａ ｔｓ ａｅ ｂ 美 心 脏病 学会 杂 志 （ｏ ｒａ ｆ ｈ Ｊ ｕｎ ｌ ｔｅ ｏ
Ａ ｅｉ ｎＣ ｌｇ ｆＣ ｒｉｏ ｙ ｍ ｒ ａ ｏｌ ｅ ｏ ａ ｏ ｇ ）》 ｃ ｅ ｄｌ
《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》要点
《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》要点引言阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。
但阿司匹林用于ASCVD一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。
因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。
我们认为，根据现有临床证据，一方面，阿司匹林用于ASCVD一级预防时必须十分谨慎；另一方面，目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值。
首先，对全部一级预防临床试验数据进行的最新汇总分析显示，阿司匹林仍然能够显著减少主要心血管事件。
第二，无法落实其他一级预防措施（例如使用他汀类药物）的患者，可能更需要使用阿司匹林。
第三，仔细评估，依然可以找出获益-风险比相对合理的个体。
阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高（10年预期风险≥10%）、出血风险不高，且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40～70岁成人。
对于所有拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4项措施（I，C）1. 仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危人群，并在使用过程中定期或动态地评估获益出血风险比，发现问题及时处理。
2. 按照相关专科规范，采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变（包括根除幽门螺杆菌），必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）。
3. 坚持健康生活方式（戒烟、慎酒、科学膳食及运动）并积极控制血压、血糖和血脂水平。
高血压患者须将血压控制在<140/90mmHg时才可考虑使用阿司匹林。
4. 在处方阿司匹林之前先进行医患沟通，患者同意后开始应用。
下列ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防(b, A)40～70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。
进一步加强阿司匹林在脑梗死一级预防中的应用
个主要 的危险因素 ，大量资料支持 用强化措施处 理 收缩 压。在 多数老年患者 中，导致 收缩压升 高的原 因是传 导动脉的弹性降低 。初 次评估一般仅 进行生 活方 式的评估 ，以及通过病 史、体 检和常规 实验室
表ｌ
・
４ ３・
大 于危 险 的人 群 （０年 心脑 血管 事 件危 险 ≥６ １ ％～
１％） ０ ，推 荐长期服用阿司匹林 ７ ～ ６ ｍｇ 预 防心脑 ５ １０ ／ ｄ
血管事件 （ 包括 ，但不仅限于卒中 ） Ａ 。需要特 （Ｉ， ） 别指 出的是 ，尽管早期 试验并未证 实单用 阿司匹林 对卒 中有 一级预 防作用 ，但是考 虑到动脉 粥样硬化 是一种 全身性疾病 ，而卒 中只是其 在脑部 的表现之
发表在 美国掀起 了阿司匹林 一级 预 防的使用 高潮 。 ２０ ０ ２年对上述 ５项试验的荟萃分析显示 （ １ ，随 表 ）
着受试者心脑血管事 件危险 的增 加 ，阿 司匹林一级 预 防的获益 （ 避免 的心脑血管 事件数） 增加 ，而危
调查显示 ：阿 司匹林 的使用 率仅 为 ５ ．％，且其 中 ７６
阿司匹林一级预防心脑血管事件
２０ ０２年 以前 在欧美国家共进行 ５项随机对照临 床试验 （ Ｍ Ｂ Ｄ、Ｐ 、唧 ＨＳ 、ＨＯ 、Ｐ Ｐ ， 果均 显 Ｔ Ｐ ）结 示 阿司匹林可有效降低 首次 心梗 和心 血管事件危险 。
发卒 中 ２ ０万例 ，其 中 １０万例死亡 ，生 存者 中有 ５ ５ ２ ／ 留残疾。因此卒 中不仅可致命 ，还会给家庭 和 ３遗
社会带来沉重负担 。
一
其 中最著名 的内科 医师健 康研究共 纳入 ２万 多名美
ASVCD一级预防ABCD法则
ASVCD一级预防ABCD法则A–抗血小板治疗阿司匹林用于ASCVD一级预防，不再仅限于风险评估结果，而是要根据整体ASCVD风险（PCE风险评估和增强因素）和出血风险：对于存在较高ASCVD风险或中度及以上冠脉钙化，且出血风险低的40~70岁者，建议小剂量（75~100mg/d）使用阿司匹林用于一级预防。
若出血风险为中等，则不建议使用阿司匹林用于一级预防. 年龄大于70岁者，若出血风险超过保护性益处，不应常规使用阿司匹林进行ASCVD一级预防。
B–血压指南再次强调了改变生活方式对高血压患者起始干预措施的重要性，也是药物治疗的必要辅助手段。
对于血压升高或高血压成年患者，包括需要降压药治疗的患者，建议进行非药物干预措施，辅助降压。
措施包括：减重；利于心脏健康的饮食；减少钠摄入量，膳食补钾；通过规律的锻炼计划增强体力活动；限制酒精摄入。
C–胆固醇对于年龄在40~70岁者，使用PCE评估10年ASCVD风险，指导医患讨论他汀类药物治疗。
注意：糖尿病患者或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥190mg/dL 者，无论风险评估结果如何，均建议着手他汀类药物治疗。
对于处于临界风险且存在风险增强因素患者，及中、高等风险患者，均建议中等强度他汀类药物治疗。
中等风险患者，若使用药物治疗后，治疗效果不确定，建议识别风险增强因素或测量冠状动脉钙化评分，共同指导治疗。
D–糖尿病建议对所有2型糖尿病（T2DM）的患者制定心脏健康饮食营养计划；每周至少应进行150分钟中等强度体力活动或75分钟剧烈体力活动，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素，以降低ASCVD风险T2DM成年患者在确诊后，推荐进行生活方式治疗和使用一线药物二甲双胍进行治疗，以改善血糖，控制并降低ASCVD风险。
对患有T2DM和其他ASCVD危险因素的成年人，经过最初的生活方式改变和二甲双胍治疗后仍需进一步降糖治疗，推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2)抑制剂或胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂，以改善血糖，控制并降低心血管疾病风险。
用阿司匹林预防心脑血管病
用阿司匹林预防心脑血管病发表时间：2011-11-02T09:22:01.170Z 来源：《中外健康文摘》2011年第23期供稿作者：崔宏[导读] 因此，一次用药已足够维持24小时对血小板聚集的抑制作用。
崔宏（内蒙古包头市蒙中医院内蒙古包头 014040）【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0265-02匹林这个百年老药，是1897年由德国化学家费里克思·霍夫曼首先合成，以优越的解热镇痛、抗炎抗风湿疗效风靡世界。
近年来，阿司匹林又成为国际医学界一致认同的一线抗血栓良药。
阿司匹林的抗血栓效果来源于它的抗血小板聚集功能。
血小板聚集正是动脉粥硬化血栓形成的关键因素，排除了这一点就铲除了缺血性脑卒中或急性心肌梗死发病的重要基础。
1 阿司匹林广泛用于预防心脑血管病心脑血管病的预防通常被分为一级预防和二级预防，前者指的是预防某些心脑血管病的危险因素，使人们免除发病的危险；后者指的是已有心脑血管病的患者预防其复发和加重。
作为药物预防重要一环的阿司匹林，在一级和二级预防上都有重要和确切的作用。
让我们首先关注一下阿司匹林对于心脑血管病一级预防的研究进展。
近10年中美国在健康人群和高危人群中进行的5项共涉及近6万人的大型临床研究证明，某些具有心脑血管病危险因素的患者，长期服用阿司匹林可以使其发病风险降低20%～35%。
据此，美国心脏学会建议：经过评估，10年内心血管病危险为6%～10%的患者应长期应用阿司匹林。
美国曾对39876例≥45岁初始健康的妇女做了长达10年的追踪观察，结果发现其首次卒中发生率降低了17%，其中缺血性卒中下降24%，一过性脑缺血下降23%。
对65岁以上妇女进一步的分析显示，主要血管事件减少了26%，心肌梗死发生率降低了34%。
这一研究有力地证明：健康女性也可以从服用小剂量阿司匹林中赢得预防效益，而老年妇女由于发病的风险较高，其获益更大。
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小剂量阿司匹林应常规用于高血压伴较高心血管风险患者的一
级预防
阿司匹林应用于临床已有一百多年历史，至今仍是世界上应用最为广泛的解热镇痛、抗炎和抗缺血性心脑血管疾病的重要药物。
尽管阿司匹林在缺血性心脑血管疾病二级预防方面的作用已经得到充分
肯定，但在心血管疾病一级预防方面的争议一直存在。
最近，美国国家食品药品监督管理局（FDA）公布的不支持阿司匹林用于心血管疾病一级预防的建议，让这一话题再一次引起了关注。
1945年辛格在做扁桃体切除用阿司匹林止痛时发现出血难止从而证明了阿司匹林可影响凝血过程。
1971年英国药理学家约翰.范恩首次揭示阿司匹林抗血栓作用的机制，并因此获得诺贝尔医学奖。
1988年的英国男性医师试验就显示阿司匹林组总死亡率下降10％。
1989年的内科医师健康研究（PHS）纳入22071名美国健康男性医生，平均随访60.2个月。
结果显示，阿司匹林组（325 mg，隔日1次）首次心肌梗死的发生下降44％，致死性心肌梗死的发生下降66％，糖尿病患者首次心肌梗死的发生下降61％，被认为是阿司匹林一级预防的里程碑研究。
2005年女性健康研究（WHS）纳入39876名年龄≥45岁的美国健康女性医务工作者，平均随访10.1年。
结果显示，小剂量阿司匹林（100 mg，隔日1次）显著降低缺血性卒中发生危险（24％），还可降低65岁以上老年女性心肌梗死的发生。
糖尿病亚组脑卒中的减少更为明显。
同时，阿司匹林组出血性卒中和胃肠道不良事件发生率与安慰剂组无显著差异。
这一研究充分肯定了阿司匹林
对女性人群心血管疾病的预防作用。
至此，阿司匹林对心血管疾病的预防作用已经得到广泛的认可，并在世界范围内得到推广应用。
但是，2009年欧洲心脏病学会（ESC）年会公布的阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化试验（Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis trial，AAA）。
入选ABI≤0.95且无动脉硬化症状的英国患者3350例，随机分为阿司匹林100mg/d组和安慰剂组，两组基本特征相似，访随8.2年。
结果显示主要及次要终点心血管事件无降低，而各类出血事件则有所增加，但无统计学差异。
2009年5
月发表在《Lancet》杂志上的ATT研究荟萃分析共纳入BMD（英国男性医师研究）、PHS（内科医师健康研究）、TPT（血栓形成预防研究）等6项一级预防研究，结果显示阿司匹林一级预防减少严重心血管事件12%（HR 0.88；95%CI，0.82-0.94），其中非致命性心肌梗死减少1/5，出血事件增加（HR 1.54；95%CI，1.30-1.82）。
2012年欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出，现有证据显示对于无明显心血管疾病人群应用阿司匹林进行一级预防弊大于利。
故而近年来，美国糖尿病学会、美国心脏学会和美国心脏病学院均倡议，糖尿病患者中阿司匹林的应用标准应更严格，即仅限于﹥50岁男性和﹥60岁女性且伴≥1个额外主要危险因素时才考虑使用阿
司匹林进行CVD一级预防。
2014年5月，FDA称因现有证据审查显示不支持阿司匹林常规用于心肌梗死和卒中的一级预防。
2014年美国心脏协会年会上公布的JPPP（Japanese Primary Prevention Project）研究，在日本47个地区的1007个诊所开展，共纳入了14,464
例年龄在60-85岁的参与者，患者因高血压、血脂异常或糖尿病就诊。
随机接受非盲法的阿司匹林或非阿司匹林治疗。
结果显示合并糖尿病、高血压或高胆固醇血症的老年患者每日服用低剂量阿司匹林（100mg/日）进行一级预防未能降低心血管疾病和卒中的风险，而且服用阿司匹林组显著增加了颅外出血（需要输血）或住院治疗的发生率达85%（5年累积发生率：0.86% vs 0.51%，P=0.004）。
该研究的卒中部分在国际卒中大会(ISC)2015年会公布，结果显示，在伴有血管危险因素的亚洲人群中，阿司匹林在卒中一级预防方面未产生任何净临床获益。
5年时阿司匹林和对照组的致命和非致命性卒中累积发生率基本相似，分别为2.068%和2.299%(估计危险比[HR] 0.927)。
与对照组相比，阿司匹林虽然降低了缺血性卒中的发生率，但却升高了颅外出血的发生率，不过二项指标均无统计学差异。
至此，阿司匹林对于心血管疾病的一级预防似乎已不再受到支持。
不过，有专家对上述研究进行仔细分析后认为：由于上述AAA和ATT研究总体人群平均10年心血管事件风险仅为5.1%，6项研究中占病例数一半以上人群10年心血管事件风险仅为2.5%，也即是这些人群的总体心血管风险较低影响了研究的结论，专家推测在风险更高的人群中，阿司匹林的疗效可能会高于这个水平。
其他的一级预防的资料也显示，心脑血管风险越高的人群从阿司匹林中获益越大。
2002年英国医学杂志荟萃分析显示：随着患者冠心病风险增加，阿司匹林获益增加而风险不变，10年心血管事件风险6%的人群服用阿司匹林，获益为风险的2倍。
临床工作中的实际情况复杂多样，指南所依据的一些临床研究（包括上述的众多临床研究）一定程度上限制了许多本该认真强化治疗的患者。
随着人口老龄化的发展，一个患者身上存在多种疾病的情况普遍存在。
近年来，对血小板功能检测技术和药物基因工程学研究的深入，个体化预防与治疗已经受到重视。
临床上许多高血压患者同时合并有多种心血管危险因素，部分患者对阿司匹林预防和治疗效果可能还与某些遗传因素相关。
对于这类患者阿司匹林的用与不用，还应该看患者个体情况，综合分析后再做决定。
Prabhakaran DM教授曾提出应首先评价患者10年住院心血管疾病风险，如<10%则不应用阿司匹林。
如心血管疾病风险在10%-20%之间，但既往有导致出血或合用其他增加出血风险的药物，则不用阿司匹林；如不合并以上情况，在评估胃肠道肿瘤家族史和尊重患者选择的前提下，可以考虑应用小剂量阿司匹林。
如心血管疾病风险大于20%，并且没有导致出血的原因或合用其他增加出血风险的药物，则应使用阿司匹林进行一级预防。
我国心血管病防治指南提出血压控制在150/90mmHg以下,且符合年龄﹥50岁、有靶器官损害、糖尿病的患者应服用阿司匹林75-100mg。
《中国高血压防治指南2010》推荐高血压伴糖尿病、心血管高风险者，可用小剂量阿司匹林。
笔者赞成小剂量阿司匹林用于高血压伴较高心血管风险患者的一级预防。