21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
老年患者麻醉前评估解读
常见术后呼吸系统并发症高危因素--术前
❖高龄（年龄大于70岁） ❖ASA分级≥II 级 ❖功能依赖状态 ❖既往COPD病史 ❖白蛋白<30g/L ❖近期吸烟超过一年
Ann Intern Med. 2006;144(8):581-595.
常见术后呼吸系统并发症高危因素--术中
❖手术类型：腹主动脉瘤修补术，胸部手术，上腹部手术，神经科 手术，血管手术； ❖手术时间长于180min； ❖急诊手术 ❖全麻手术 ❖术中机械通气方式：是否实施保护性通气策略 ❖术中输血≥4单位
▪ 患者身高155CM,体重89Kg.目前血压140-150/85-95mmHg,心率 75-95次/分，血氧饱和度91-93%。入室血压180/105mmHg.心 率94次/分。
▪ 拟施手术：左侧肾盂、输尿管上段结石
通过以上病例，我们可以得到的信息：
全身器官功能减退和组织细胞退行性变 合并重要脏器疾病增加 许多情况下合并用药增加
老年患者术前访视与风险评估
▪ 背景：老化使脏器功能储备逐渐受损但个体差异大 ▪ 目的:评估麻醉手术的耐受力及其风险（提高耐受力、
降低风险) ▪ 策略:完善检查，调整治疗方案 ▪ 重点：理解有限的脏器功能储备使老年人脆弱的平衡易
被麻醉手术打破，在工作中形成动态平衡观
总体评估
▪ 老年患者术前应当根据ASA分级、全身状态、是否可疑 困难气道、既往疾病史、体查及相关辅助检查、及拟行 手术等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
▪ There is evidence from many studies that conditions that may represent target organ damage as a result of hypertension contribute to perioperative cardiac risk.
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见
术前评估、优化与宣教
1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类 型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。 2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺 部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊 治、动脉血气分析和肺功能测试等。 3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实 施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。
术后管理
6) 分别阻断腰丛与坐骨神经分支的多支神经阻滞为膝关节前方和后方均 提供镇痛，镇痛效果优于单支神经阻滞。 7) 膝关节囊后间隙阻滞为膝关节后方提供感觉阻滞。 8) 实施多神经阻滞时要注意局麻药的总量控制，避免导致局麻药中毒。 9) 膝关节周围局部浸润镇痛通常在术中由手术医师实施，因采用多种药 物组合又称为鸡尾酒疗法。常见的药物配伍包括局麻药（罗哌卡因）、肾 上腺素、非甾体类抗炎药（酮咯酸）、类固醇激素（中长效）或阿片类药 物（盐酸吗啡）等，多为三种不同种类药物的组合。
术前评估、优化与宣教
1.术前评估与优化 ▪ 老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认
知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗 策略等的评估。 ▪ 重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝 功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需 关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。
2．麻醉方式 1) 在无禁忌证情况下，对于膝关节手术，尤其是TKA手术，首选椎管内麻醉。 2) 如椎管内麻醉有禁忌，可考虑外周神经阻滞下行膝关节手术，但单支神经阻 滞不能满足手术需要，需多支阻滞。 3) 腰丛阻滞复合骶旁坐骨神经阻滞能够满足各类膝关节手术麻醉的需要。对于 膝关节镜手术，可采用股神经阻滞复合骶旁或经臀、臀下坐骨神经阻滞，或进行 更多分支阻滞，即股神经阻滞+闭孔神经阻滞+腘窝坐骨神经阻滞+股外侧皮神活动/关节功能康复训练：术前嘱患者行肌力训练， 术后6小时可在病床行功能训练；有效的疼痛管理下，术后24小时 可下地行主动或被动功能训练。
21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
108岁超高龄患者股骨转子间骨折闭合复位内固定成功1例
2021年06月第18卷第3期生物骨科材料与临床研究O rthobaedic B iomechanics M aterials A nd C linical S tudydtn:10.3969/jassn.1672-5972.2021.03.019文章swgk2020-C6-00177108岁超高龄患者股骨转子间骨折闭合复位内固定成功1例陈雨佳方郁嵐*孔文李贞姬股骨转子间骨折（intertrodhanteric fractures of矗mur,IFF）是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，常见于老年人。
内固定术是用金属螺钉、钢板以保持骨折端的复位。
目前，临床用于治疗老年性股骨转子间骨折首选外科手术治疗,因老年患者常合并多系统基础疾病,加之患者长期卧床，导致内科保守治疗病死率较高。
腰硬联合麻醉与全身麻醉相比具有起效快、作用完善的优点，安全效果更佳。
本院于2017年11月21日收治1例108岁股骨转子间骨折患者，经医院多学科会诊，最终在腰硬联合麻醉下成功完成该患者的转子间骨折闭合复位内固定术，随访患者已出院。
现将病例报道如下。
1病例资料1.1一般资料患者，女,108岁（见图1）。
身高158cm,体重56kg。
因“外伤致左髏部疼痛、活动受限3h余'入院。
入院检查：血压145/70mmHg,脉搏88次/min,呼吸16次/min,SpO296%.全身体格检査未见明显异常。
辅助检査:血型B型,RH（+）。
ECG：未见明显异常。
异常化验指标如下：CKMB6.48ng/mL t,Myoglobin227.1ng/mL f.CRP 47mg/L t,RBC2.84xlO12/L I,HGB86g/L1,HCT26.4%I,IB1L 20.4pmol/L t,DB11.4pmol/L t,TB31.8pmolZL f,TP54.1I,Alb 31.1g/L I,D--聚体定量7.72mg/L t。
胸片示双肺纹理增多、主动脉硬化。
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。
2014年中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
根据 Duke 活动指数和 AHA 运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET 为 单位） 。心脏病患者施行非心脏手术<4MET 则患者耐受力差，手术危险性大；>4METs 临床危 险性较小。
附 表 2. Goldman 心 脏 风 险 指 数 (Goldman L et al., N Engl J Med. 1977;297(16):845-50.)
附表 9. 疼痛评估方法
⑴视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS） ：一条长 100mm 的标尺，一端标示“无痛” ， 另一端标示“最剧烈的疼痛” ，根据疼痛的强度标定相应的位置。
⑵数字等级评定量表( numerical rating scale, NRS) :用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛 强度等级, 0为无痛, 10为最剧烈疼痛, 4 和4以下为轻度疼痛( 疼痛不影响睡眠) , 5-6为中度 疼痛( 疼痛影响睡眠, 但仍可入睡) , 7和7以上为重度疼痛( 疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛 醒) 。 语言等级评定量表( verbal rating scale, VRS) : 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、 轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。 ⑶Wong-Baker 面部表情量表( Wong-Baker faces painrating scale) (见下图) : 由六张从微笑或 幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成, 适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确 表达的老年患者。
附表 4. Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 (Arozullah AM, et al., Ann Surg, 2000; 232(2):242-53.)
预测因子 腹主动脉瘤手术 胸科手术 神经外科、上腹部、外周血管手术 颈部手术 急诊手术 白蛋白<30g/L 尿素氮>30mg/dl 部分或完全的依赖性功能状态 COPD 病史 年龄≥70 岁 年龄 60~69 岁 手术时间>180min 分值 27 21 14 11 11 9 8 7 6 6 4 10
老年病人的麻醉
老年人手术麻醉术前估计及麻醉前准备老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。
术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。
这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。
术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。
应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。
老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。
在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。
一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。
老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。
一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。
老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。
对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级＞ASA 3级＞ASA 2级和1级。
老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。
据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。
这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。
高龄病人的麻醉管理
高龄病人的麻醉管理古人云：“醉卧之朝，少壮之晚。
”随着年龄的增长，年老者的身体机能衰退，多种疾病发生的几率不断上升。
以高龄病人为患者进行麻醉管理，可能会出现一些比较复杂的情况，因此需要综合考虑多个因素，科学地进行设计实施。
一、选择麻醉方法1. 选择麻醉方法时要评估患者的基础病史，如有心血管、呼吸、消化、泌尿、神经等疾病，以便明确麻醉药物使用的剂量，同时发现出疾病的改变，以确保麻醉管理的安全性。
2. 根据高龄病人的身体情况，考虑药物的剂量，可以采用全身麻醉、椎管内麻醉、联合麻醉等方法，既能减少患者损伤，又能保证手术安全。
3. 内科患者需要特别注意，如肝病、心血管病等，因涉及药物代谢，则应当用小剂量麻醉化学药品，并结合其余患者临床情况，采取正确的科学的麻醉管理。
二、预防和处理并发症1. 因高龄患者机体脆弱，容易出现并发症，应遵守诊断和治疗过程中的合理安全措施，以减少可能发生的恶变。
2. 严格控制外源性病原体的介入，防止细菌、病毒等感染性疾病的发生。
3. 注意监测高龄患者中病变状态，及时发现和处理感染和心律失常等并发症。
4. 高龄患者机体脆弱，容易出现低血压和晕厥等情况，正确配置血浆和去氧核苷酸(DOP)，改善血流动力学和血气代谢，以缓解这些症状。
三、精心护理1. 对于高龄患者，护士在进行术前准备、术后围手术期和护理时，要根据其基础疾病及年龄，采取必要的措施，妥善照料患者，减少并发其它病情。
2. 护士要密切观察患者的生命体征和状态，即时识别和及时处理危险点，有效预防和准确解决护理难题。
3. 护士要及时给予进食、饮水、服药等应有的护理措施，尊重患者心理，加强护理指导，从而让患者的恢复更轻松。
四、总结以高龄患者为受试者进行麻醉管理，必须准确地评估患者的身体情况及基础病史，有针对性地采取合理的麻醉药品及使用方法，加强对并发症的预防，定期监测患者生命体征的变化，及时处理发生的状况，以确保高龄患者麻醉管理的安全可靠性。
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见
术后管理
术后镇痛-2
➢由于NSAID药物在老年患者中不良反应增加，包括消化道出血和肾 脏毒性，建议谨慎使用 ➢对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择 ➢建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测以 防止呼吸抑制导致严重并发症
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
麻醉方法选择-5
术中管理
由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物(如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等)，禁 忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉
无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择
全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的
术后抗凝 术后并发症
术后谵妄 术后康复
术后管理
略
小结
合并疾病多
术前
心肺脑、DVT评估
腰麻＞连硬＞N-B＞全麻
术中
容量、血压、麻醉深度
镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉
术后
抗凝、营养、功能锻炼
肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
背景介绍通过推广专家共识，可以促进不同医疗机构之间的交流和合作，提高我国老年患者围手术期整体管理水平。
此外，通过改善老年患者围手术期生活质量，有助于提高患者满意度和医疗质量，具有重大的社会价值和现实意义。
老年患者围手术期管理专家共识旨在总结和规范老年患者围手术期管理，提高手术安全性，降低术后并发症发生率。
研究目的与意义01020304病史采集体格检查术前诊断风险评估麻醉管理手术操作术中监测术中并发症预防术后康复术后并发症预防优化患者生理状态积极治疗基础疾病，改善患者的营养状况，纠正水电解质紊乱，预防感染等。
评估与准备进行全面的术前评估，包括患者的生命体征、器官功能、营养状况、心理状态等，根据评估结果制定个体化的手术方案和术前准备计划。
心理支持术前向患者及家属充分沟通，解释手术目的、风险和预期效果，消除患者的恐惧和焦虑情绪。
合理选择麻醉方法密切监测生命体征预防术中并发症030201密切观察病情变化疼痛管理早期康复训练高血压老年患者常见的心律失常包括房颤、室性早搏等，需密切监测并治疗。
心律失常心力衰竭心血管系统并发症肺不张急性呼吸窘迫综合征肺部感染尿失禁急性肾损伤03高渗性非酮症高血糖综合征01糖尿病酮症酸中毒02低血糖内分泌及代谢系统并发症脑血管意外神经衰弱神经系统并发症1 2 3全面评估疾病诊断与治疗术前准备重视术前评估与准备麻醉方法选择根据患者的具体情况，选择合适的麻醉方法，并充分评估其风险和效果。
麻醉深度监测术中密切监测患者的麻醉深度，确保手术过程中的麻醉效果稳定，并及时调整麻醉药物用量。
疼痛管理术后给予患者充分的镇痛治疗，以减轻疼痛带来的不良影响，促进患者康复。
优化术中麻醉管理加强术后监测与护理生命体征监测营养支持功能锻炼提高围手术期安全性和舒适性完善术前评估和准备加强术后监护和护理加强术后康复治疗与护理早期康复干预01优化术后护理模式02预防术后并发症03围手术期人工智能技术的应用个性化精准医疗技术的应用探索新型围手术期管理技术。
2024老年妇科患者围手术期管理中国专家共识(完整版)
2024老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（完整版）目前，我国以年龄60岁以上作为老年人的标准，而世界卫生组织（WHO）将60-74岁划归为年轻老年人，75岁以上才称为老年人。
老年女性是妇科疾病的高发人群，老年人常合并多种基础疾病，组织器官不断衰老退化，机体储备功能下降，围手术期的并发症发生率、致残率、病死率以及医疗费用均较高，成为临床需迫切关注的问题。
本共识包括了围手术期术前、术中、术后的管理建议，旨在实现围手术期的标准化管理，力争达到平稳康复的预期，保障患者安全和手术治疗后的生活质量，提升医疗品质。
术前管理老年患者作为特殊群体，其术前管理重点包括基于风险的分层管理、营养状态评估与干预、基础疾病专科管理、血栓风险评估与预防、麻醉风险评估等。
1.1初筛分层管理在拟定老年患者手术时，应根据妇科疾病本身、体能状态、合并症类型及程度、生活习惯、既往用药史等进行分层管理，个体化诊疗方案尤为重要。
根据病史及体格检查,将老年患者分为适合直接手术和需要进行术前康复（也称预康复）两类。
1.2营养状态评估及干预营养干预是预康复的重要组成部分，老年妇科患者常合并营养不良及营养风险问题，营养缺乏也会增加妇科疾病（尤其是恶性肿瘤）的易感性。
晚期妇科肿瘤患者多合并营养不良，营养筛查和评估是判断手术耐受性、并发症及预后的重要环节。
贫血和低蛋白血症是营养不良的直接证据。
当判断患者存在营养不良或营养不良风险时，应积极进行营养干预。
推荐意见推荐营养风险筛查表（NRS-2002）为老年妇科患者首选的营养风险筛查工具，评分23分提示存在营养风险，推荐进一步联合《老年人营养不良风险评估表》、白蛋白及血红蛋白水平等评估营养不良程度；存在营养不良风险及营养不良患者，推荐进行包括营养咨询、饮食调整、肠内及肠外营养支持等营养干预，纠正患者营养状态（推荐等级：2A类）。
1.3体能状态评估及干预对老年患者来说，体能状态评估可以了解患者的生理功能储备和状态，与手术入路、手术范围等手术因素密切相关。
2017版中国麻醉学指南与专家共识
2017版中国麻醉学指南与专家共识
一、引言
随着我国医疗卫生事业的发展，麻醉学在临床工作中的地位日益凸显。
2017版中国麻醉学指南与专家共识的发布，旨在为我国麻醉医师提供一部权威、实用的指导性文献，以提高麻醉质量，保障患者安全。
二、2017版麻醉学指南与专家共识的主要内容
1.麻醉基本原则：强调以人为本，根据患者病情、年龄、体重等因素，制定个性化麻醉方案。
2.麻醉前评估与准备：详细评估患者病情，合理选择麻醉方法，确保麻醉安全。
3.麻醉方法与技术：介绍各种麻醉方法（如气管插管、神经阻滞等）的适应症、操作要点及注意事项。
4.麻醉监测与管理：强调麻醉过程中生命体征的监测，以及异常情况的及时处理。
5.常见手术麻醉处理：针对不同手术类型，介绍相应的麻醉处理方法。
6.特殊人群麻醉：针对孕妇、儿童、老年人等特殊人群，提出合适的麻醉策略。
7.麻醉并发症与防治：阐述麻醉并发症的发病机制、临床表现及防治措施。
8.复苏与重症监护：介绍复苏技术及重症监护病房的管理要点。
三、2017版麻醉学指南与专家共识的实践应用
1.提升麻醉质量与安全：指导麻醉医师遵循规范化操作，降低麻醉风险。
2.指导麻醉医师规范化培训：为麻醉医师培训提供权威教材，提高麻醉医师整体水平。
3.促进麻醉学科发展：推动我国麻醉学科与国际接轨，提升麻醉学科地位。
4.推动麻醉医学研究：为麻醉领域的研究提供方向和参考，促进研究成果的转化。
四、结论
2017版中国麻醉学指南与专家共识是一部具有重要价值的麻醉学文献，对提高我国麻醉质量、保障患者安全和推动麻醉学科发展具有重要意义。
王天龙—中国老年患者麻醉与围术期管理
使用低分子肝素抗凝，持续至出院四周 高危患者使用弹力袜、间歇气腿压缩 术前30-60min常规使用静脉抗生素
根据药物半衰期及时追加抗生素 洗必泰、酒精消毒皮肤
证据质量 低
戒酒-低 戒烟-中
高
高 低 高
高
推荐级别 强 强
强
强 强 强
强
高
强
内容
标准麻醉 流程
内皮被膜在生理性内皮通透性屏障中发挥重要作用 阻止白细胞、血小板与内皮细胞的粘附 减轻炎症与组织水肿
From Chappell D et al. Anesthesiology 109:724-740, 2008.
围术期多种因素会导致内皮细胞被膜的碎片化
缺血/再灌注损伤
高血容量
类肝素酶 高糖血症
不应常规使用鼻胃管 麻醉苏醒前拔除鼻胃管 应常规使用保温措施、输入加温液体
维持体温＞36°C
目标导向液体管理治疗 如果血容量正常，硬膜外麻醉引起的低血压应使用血管收缩药
术后尽早使用肠内营养，如允许应停止静脉输液
证据质量 中 高 低 高 高 高
高
推荐级别 强 强 强 强 强 强
强
ERAS-胃肠外科术后管理
老年患者麻醉与围术期管理
王天龙 首都医科大学宣武医院 国家老年疾病临床研究中心 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组
An expectation of elderly population in China
● Definition of elderly patients
Age > 65 yrs
● The ratio of elderly population
红细胞
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见
<70Y 25%
8 恶性肿瘤
>70Y 75%
3 肾脏疾病
转归不良的主要因素
二、老年髋部骨折手术时机的选择
非手术死亡率
手术死亡率
手术拖延时间越长，住院死亡率越高 我国目前推荐48h内实施手术
英国指南推荐36小时内手术 部分欧洲国家推荐24小时内手术
三、术前评估和准备
1、急诊室处理
尽早评估与检查：心率，呼吸，血压，体温，疼痛，精神状态，内科
中国老年髋部骨折患者围 术期麻醉管理指导意见
马健辉 潍坊市人民医院
——麻醉科临床诊疗指南与技术操作规范
一、发病率和预后
发病率
男
女
414.4/10万 957.3/10万 发病率
40
35 35
30
25
20
15
10
5
0 心血管疾病
老年髋部骨折并存疾病占比
14 呼吸系统疾病
13 9
脑血管疾病
糖尿病
并存疾病占比%
5、深静脉血栓形成/栓塞预防
骨科手术近50%的患者存在深静脉血栓 （DVT）
术前药物预防：低分子量肝素和普通肝素皮下注射
建议：预防剂量低分子量肝素使用至术前12h停用； 治疗量低分子肝素术前停用24小时 静脉输注的治疗量普通肝素术前4-6h停用
6、术前药物的管理
• 入院后立即明确患者日常用药。抗高血压药，抗心律失常药，他 汀类、苯二氮卓类药物多无需停药
并存疾病和治疗状况，伤前活动度和功能，压疮风险，营养状况，水 电解质平衡等，并进行影像学检查（X线，CT，MRI扫描） 疼痛治疗：
术前骨牵引对缓解疼痛效果有限
尽早手术为最佳方案
#超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效建议急诊室内早起开展
专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（三）
专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（三）我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。
随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。
由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。
因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为重点关注的问题。
第二部分 1.术中管理二、麻醉药物选择老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则。
针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质作用的受体、传递和代谢的药物，如抗胆碱药物东茛菪碱、长托宁等，以及苯二氮类药物应该加以避免；针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵；舒更葡糖钠为罗库溴铵特异性拮抗药，如果具备此类药物，罗库溴铵也可安全用于老年患者的麻醉诱导和维持。
中效镇静药物需要在麻醉镇静深度监测指导下给予，以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟；对于脆弱脑、肺功能以及高龄患者（>75岁），最好给予短效镇静镇痛药物，如丙泊酚和瑞芬太尼，维持麻醉，以避免中长效镇静镇痛药物的残余效应对麻醉苏醒期和术后康复的影响。
老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。
麻醉诱导过程中，如果仍然出现循环抑制如低血压，应先暂停给予丙泊酚，经过输液、调整缩血管药物剂量，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。
在髋关节或膝关节等四肢手术中，与全身麻醉相比，区域麻醉（椎管内麻醉、外周神经阻滞）能够降低死亡率，缩短住院时间，因此对于行髋膝关节等四肢手术的老年患者，如无禁忌，强烈建议行区域麻醉。
【推荐意见】老年患者优选全静脉麻醉，肌松药物优选顺式阿曲库铵或者罗库溴铵，镇静镇痛药物优选短效丙泊酚和瑞芬太尼。
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中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：
王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）
于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华
一、老年患者术前访视与风险评估
（一）总体评估
老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时
机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系
注：ASA 美国麻醉医师协会
（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估
手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
（三）术前脏器功能的特殊评估
1. 心功能及心脏疾病评估
区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心
血管系统评价的重要内容。
美国心脏病协会（AHA）指南提出不稳定冠脉综合征（不稳定型心绞痛和近期心梗）、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）＜4（表2）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman心脏风险指数（表3和表4）是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应根据超声检查筛查是否为真性室壁瘤。
另外，应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
表2 MET活动当量评价
Duke活动平板评分
Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。
Duke评分＝运动时间(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心绞痛指数)。
心绞痛指数:
0:运动中无心绞痛;
1:运动中有心绞痛;
2:因心绞痛需终止运动试验。
Duke评分:≥5分低危，
1年病死率0.25％； -10至+4分中危，
1年病死率1.25％；≤-11高危，
1年病死率5.25％。
75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。
注：根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。
心脏病患者施行非心脏手术时，若MET<4则患者耐受力差，手术危险性大；MET≥4临床危险性较小。
表3 Goldman心脏风险指数
注：PaO2：动脉氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；GOT：血清谷草转氨酶；1 mmHg=0.133 kPa。
表4 心功能分级与Goldman心脏风险指数
改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）（表5）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：①高风险手术；②心衰病史；③缺血性心脏病史；
④脑血管疾病史；⑤需要胰岛素治疗的糖尿病；⑥血清肌酐浓度>176.8μmol/L。
如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。
可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。