老年人围手术期管理
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辛伐他汀40mg∕d 缺血性脑卒中发生率降低28% 普伐他汀使脑卒中发生率下降32%，老年组脑卒中发生率降低 40% 围手术期卒中的识别 围手术期房颤的干预 脑卒中以预防为主
7
.
老年人降脂治疗注意事项
监测安全指标:(AST、ALT、CK)AST、ALT通 过正常上限3倍需停药
肌病是严重的不良反应，可导致横纹肌溶解症， 出现肌无力、肌痛等症状，难以与老年性骨、 关结、肌肉疾病鉴别，需查CK（磷酸肌酸激 酶）
择期手术BP>180/100mmHg 取消 急诊手术BP>180/110mmHg ，若推迟手术风险大于高血压，密
切监测 B阻滞剂吸入麻醉时增加心脏抑制术前减量 防止低血压:重要脏器灌注不足 术前镇静和抗焦虑药 减轻疼痛，防止尿潴留，恶心呕吐，输液过量 生活方式改变能减少药物剂量 戒烟，减肥，减轻精神压力，限盐、限酒精，加强体育锻炼
↓ 能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？
能否上一段楼梯或爬上小山坡？ 能否以6.4km/h的速度在平地行走？ 能否短距离散步？ 能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？ 能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、 网球双打、棒球或足球?
17
.
围手术期的心脏风险评估
如果病人可中度运动（4-5METs）围手术期风 险性较低
2011年中国老年高血压诊治 专家共识
无合并症老年人高血压目标： 140/90mmHg
80岁以上收缩压目标：140145mmHg
合并糖尿病，慢性肾病，冠 心病，颈动脉疾病，外周动 脉疾病，腹主动脉瘤血压目 标：<130/80mmHg
合并左心室功能不全者血压 目标：<120/80mmHg
<80岁，一般状况好， 能耐受降压，密切观察 下血压130/80mmHg
5
.
围手术期卒中危险因素
年龄>70
既往脑血管病史：
颈动脉狭窄：50-99%单侧颈动脉狭窄，围手术期卒中3%
50-99%双侧颈动脉狭窄，围手术期卒中5%
颈动脉闭塞，围手术期卒中7-11%
停用抗栓药物
房颤：1601例围手术期脑梗死，房颤27%（房颤病史，新房颤）
术中低灌注：全麻、麻醉过深、血管顺应性下降、血压调节能力下降， 造成脑组织灌注不足，脑血流对微栓子冲刷减弱，导致脑梗死。术中血
14
.
围手术期高血压最危险并发症
心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭 脑：颅内出血，高血压脑病 15% 肾：肾缺血 10%
15
.
围手术期的心脏风险管理
围手术期的心脏风险评估
重视患者主诉，积极完善检查
大多数心肌梗死患者胸痛症状出现后4小时血清肌钙 蛋白才开始升高，作为心肌梗死范围大小和坏死程度 单位指标，每间隔6到8小时重复测定
术后积极改善贫血
防止便秘
接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术 后6个月
16
.
各种活动能量需要的估测值
1MET 能否照顾自己？ （1MET等于每分钟每公斤体重消耗3.5毫升氧）
↓ 能否吃饭、穿衣或使用卫生间？
能否室内散步？ 4METs 能否在平路上以3.2-4.8km/h的速度行走1-2街区？
老年人围手术期管理
外二
1
.
老年人围手术期特点
常卧床 卧
合并心脑血管病，糖尿病及呼吸系统疾病
多
多，易导致心、肾、呼吸等疾病
免疫力低，抗感染能力差 弱
年龄大，多器官功能减退，脏器代偿能力低
老
下
2
.
老年人围手术期的管理
评估手术 风险
高危病人术前判断，术后并发症的判断
决策手术 时机
围手术期内科管理 高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉不稳 定斑块
应用B受体阻滞剂，胺碘酮 抗凝治疗至恢复窦性节律后30天 低分子肝素治疗高危患者
10
.ห้องสมุดไป่ตู้
围手术期抗凝：华法林
华法林半衰期36-42h，术前7天停用 停药5个半衰期消除95%（15天） 停用时间缩至最短 停用时低分子肝素作为过渡 停华法林未用肝素围手术期卒中0.6% 停华法林用肝素围手术期卒中0% 停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化
比值（INR）仍> 1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR 降至正常。
11
.
老年人围手术期高血压管理
老年人高血压特点 收缩压升高 80%以上单纯收缩性高血压 血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降，
压力感受器敏感性下降 易体位性低血压 易心衰，脑卒中
12
.
2011年美国心脏学会老年 高血压治疗专家共识
肺部感染、心功能不全，房颤，术后心
术后并发症的 梗，术后脑梗，栓塞
护理
3
.
减轻老年围手术期并发症
减少手术时间
最小麻醉剂量
营养状态、增 加免疫力
围手术期
减少术中出血
各项指标在 代偿期
较少术后卧床
4
.
脑卒中-最令人恐惧的并发症
老龄化：伴随多种内科疾病的高龄患者接受手 术
围手术脑梗死亡率是非脑梗死亡率10倍 53%脑梗死出院后转院 小卒中，大麻烦
稳定期脑血管病患者的 目标血压140/90mmHg
伴双侧颈动脉狭窄≥70%，
降压慎重，收缩压于 150mmHg，维持在150160mmHg
13
.
围手术期高血压的管理
术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑血管意外 择期手术：130-150/80-90mmHg为宜，舒张
>65mmHg,<100mmHg
压长时间下降〉20mmHg,较术前下降〉20%，术后并发症增加栓塞性 卒中约50%发生在术后第一天
普通外科围手术期卒中发生率0.08-0.7%
6
.
围手术期卒中的管理
评估术前用药：利血平术前停药一周 抗血栓药物的使用 术前颈动脉超生检查 颈动脉血运重建：颈动脉支架植入术 内膜剥脱术 围手术期他汀治疗：降脂治疗降低脑卒中的发生
CK超过正常上限5倍需停药（瑞舒伐他汀）
8
.
围手术期卒中的识别
一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双侧向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐
9
.
围手术期房颤 的干预
发生高峰：术后第2-4天 术后新发房颤：4-6周自然消失 诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染。 措施:纠正水电解质平衡，
术后心脏事件，需术前不能耐受中度负荷（如 4-5METs）的病人
接受支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到 术后6个月
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老年人降脂治疗注意事项
监测安全指标:(AST、ALT、CK)AST、ALT通 过正常上限3倍需停药
肌病是严重的不良反应，可导致横纹肌溶解症， 出现肌无力、肌痛等症状，难以与老年性骨、 关结、肌肉疾病鉴别，需查CK（磷酸肌酸激 酶）
择期手术BP>180/100mmHg 取消 急诊手术BP>180/110mmHg ，若推迟手术风险大于高血压，密
切监测 B阻滞剂吸入麻醉时增加心脏抑制术前减量 防止低血压:重要脏器灌注不足 术前镇静和抗焦虑药 减轻疼痛，防止尿潴留，恶心呕吐，输液过量 生活方式改变能减少药物剂量 戒烟，减肥，减轻精神压力，限盐、限酒精，加强体育锻炼
↓ 能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？
能否上一段楼梯或爬上小山坡？ 能否以6.4km/h的速度在平地行走？ 能否短距离散步？ 能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？ 能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、 网球双打、棒球或足球?
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围手术期的心脏风险评估
如果病人可中度运动（4-5METs）围手术期风 险性较低
2011年中国老年高血压诊治 专家共识
无合并症老年人高血压目标： 140/90mmHg
80岁以上收缩压目标：140145mmHg
合并糖尿病，慢性肾病，冠 心病，颈动脉疾病，外周动 脉疾病，腹主动脉瘤血压目 标：<130/80mmHg
合并左心室功能不全者血压 目标：<120/80mmHg
<80岁，一般状况好， 能耐受降压，密切观察 下血压130/80mmHg
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围手术期卒中危险因素
年龄>70
既往脑血管病史：
颈动脉狭窄：50-99%单侧颈动脉狭窄，围手术期卒中3%
50-99%双侧颈动脉狭窄，围手术期卒中5%
颈动脉闭塞，围手术期卒中7-11%
停用抗栓药物
房颤：1601例围手术期脑梗死，房颤27%（房颤病史，新房颤）
术中低灌注：全麻、麻醉过深、血管顺应性下降、血压调节能力下降， 造成脑组织灌注不足，脑血流对微栓子冲刷减弱，导致脑梗死。术中血
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围手术期高血压最危险并发症
心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭 脑：颅内出血，高血压脑病 15% 肾：肾缺血 10%
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围手术期的心脏风险管理
围手术期的心脏风险评估
重视患者主诉，积极完善检查
大多数心肌梗死患者胸痛症状出现后4小时血清肌钙 蛋白才开始升高，作为心肌梗死范围大小和坏死程度 单位指标，每间隔6到8小时重复测定
术后积极改善贫血
防止便秘
接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术 后6个月
16
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各种活动能量需要的估测值
1MET 能否照顾自己？ （1MET等于每分钟每公斤体重消耗3.5毫升氧）
↓ 能否吃饭、穿衣或使用卫生间？
能否室内散步？ 4METs 能否在平路上以3.2-4.8km/h的速度行走1-2街区？
老年人围手术期管理
外二
1
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老年人围手术期特点
常卧床 卧
合并心脑血管病，糖尿病及呼吸系统疾病
多
多，易导致心、肾、呼吸等疾病
免疫力低，抗感染能力差 弱
年龄大，多器官功能减退，脏器代偿能力低
老
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老年人围手术期的管理
评估手术 风险
高危病人术前判断，术后并发症的判断
决策手术 时机
围手术期内科管理 高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉不稳 定斑块
应用B受体阻滞剂，胺碘酮 抗凝治疗至恢复窦性节律后30天 低分子肝素治疗高危患者
10
.ห้องสมุดไป่ตู้
围手术期抗凝：华法林
华法林半衰期36-42h，术前7天停用 停药5个半衰期消除95%（15天） 停用时间缩至最短 停用时低分子肝素作为过渡 停华法林未用肝素围手术期卒中0.6% 停华法林用肝素围手术期卒中0% 停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化
比值（INR）仍> 1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR 降至正常。
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老年人围手术期高血压管理
老年人高血压特点 收缩压升高 80%以上单纯收缩性高血压 血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降，
压力感受器敏感性下降 易体位性低血压 易心衰，脑卒中
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2011年美国心脏学会老年 高血压治疗专家共识
肺部感染、心功能不全，房颤，术后心
术后并发症的 梗，术后脑梗，栓塞
护理
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减轻老年围手术期并发症
减少手术时间
最小麻醉剂量
营养状态、增 加免疫力
围手术期
减少术中出血
各项指标在 代偿期
较少术后卧床
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脑卒中-最令人恐惧的并发症
老龄化：伴随多种内科疾病的高龄患者接受手 术
围手术脑梗死亡率是非脑梗死亡率10倍 53%脑梗死出院后转院 小卒中，大麻烦
稳定期脑血管病患者的 目标血压140/90mmHg
伴双侧颈动脉狭窄≥70%，
降压慎重，收缩压于 150mmHg，维持在150160mmHg
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围手术期高血压的管理
术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑血管意外 择期手术：130-150/80-90mmHg为宜，舒张
>65mmHg,<100mmHg
压长时间下降〉20mmHg,较术前下降〉20%，术后并发症增加栓塞性 卒中约50%发生在术后第一天
普通外科围手术期卒中发生率0.08-0.7%
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围手术期卒中的管理
评估术前用药：利血平术前停药一周 抗血栓药物的使用 术前颈动脉超生检查 颈动脉血运重建：颈动脉支架植入术 内膜剥脱术 围手术期他汀治疗：降脂治疗降低脑卒中的发生
CK超过正常上限5倍需停药（瑞舒伐他汀）
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围手术期卒中的识别
一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双侧向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐
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围手术期房颤 的干预
发生高峰：术后第2-4天 术后新发房颤：4-6周自然消失 诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染。 措施:纠正水电解质平衡，
术后心脏事件，需术前不能耐受中度负荷（如 4-5METs）的病人
接受支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到 术后6个月