骨科老年人围手术期相关问题

脑血管意外并发症
诱发或加重脑梗塞 术后认知功能障碍
术后认知功能障碍
定义： 指 术前 无 精 神 异 常 的 患 者 受 围 手 术 期 各 种 因 素的 影 响 ，出 现 术 后 脑 功 能 活 动 紊 乱 ，导 致焦 虑 、 认知、行为、意志的改变及记忆 受损
发病因素
1. 高龄 2. 高血压与糖尿病 3. 心脑血管疾病 4. 长期酗酒或服用某些药物
1、褥疮 2、泌尿系统并发症：泌尿系感染 3、消化系统：便秘 4、心脑血管并发症：脑梗、心梗等 5、深静脉血栓、肺脑栓塞 6、呼吸系统并发症：肺感染
褥疮
长期卧床、截瘫或牵引病人，由于全身血液循 环差，皮肤抵抗力低下，
局部组织长期受压， 各骨突处容易发生褥疮。 预防： 气垫床，避免骨突处受压 翻身（每2-4小时） 按摩（受压部位），擦浴。
预防：
1 . 充 分 的 术 前 准 备（ 包 括 心 理 安 慰 ） 2.选择适宜的手术方式和麻醉用药 3.维持术中适宜的麻醉深度、保持循环
稳定和充足氧供 4.术后严密监测、有效镇痛、控制血糖
及 预 防 呼 吸 衰 竭 、纠 正 酸 碱 平 衡 紊 乱 、 防治术后感染或其他并发症
治疗
1 . 一 般 性 治 疗：包 括 吸 氧 、 保 持 循 环 稳 定 、 纠 正 酸 碱 平 衡失 常 和 电 解 质 紊 乱 、 补充维生素和氨基酸
治疗 ② 白蛋白不低于30g/L，术前予营养支持
术前基础疾病的治疗
术前电解质酸碱平衡紊乱，需予纠正。 术前可常规查血气分析或急诊生化，了
解电解质、酸碱平衡情况。
术前基础疾病的治疗
有慢性胃炎、胃溃疡，术前及术后应用 胃粘膜保护剂及制酸药，降低患者应激 性溃疡发生。
术后并发症的防治
骨科老年患者常见并发症
液循环，下腔静脉滤器； 4.药物治疗：低分子肝素制剂等抗凝药物的术前、
术后的应用； 5.一旦确诊：制动患肢，平放床上，不要按摩患
肢，放滤网或溶栓治疗。
呼吸系统疾病
肺部感染为老年人围手术期最为常见 并发症。
文献报道老年病人大中型骨科手术后
肺炎发生率为： 19-29%
预防与治疗： ① 鼓励患者主动咳嗽、咳痰 ② 协助患者尽早起床活动 ③ 定时翻身、拍背，机械震背协助排痰 ④ 使用雾化吸入 ⑤ 纤支镜吸痰 ⑥ 根据临床经验或药敏予抗感染
2 . 药 物 治 疗：主 要 针 对 谵 妄 、 躁 狂 等 兴 奋 状 态 病 人 ， 常 用药 物 有 氟 哌 啶 醇 、 苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等
3 . 心 理 治 疗： 主 要 针 对 抑 郁 型 病 人， 亲 人 安 慰 及 交 流 效 果较 好
下肢深静脉血栓与肺栓塞
预防与治疗： 1. 抬高患肢，观察下肢血液回流情况； 2.主被动活动：活动踝关节，CPM的应用； 3.治疗仪器的应用：逐级加压弹力袜，气压式血
骨科老年患者的特点
1、基础疾病多 2、常合并两种以上基础疾病 3、器官代偿能力差 4、内环境稳定性下降
骨科老年人围手术期关注问题
1、术前手术耐受性评估 2、麻醉方式的选择 3、手术时机的选择 4、术前基础病的处理 5、术后并发症的防治
手术耐受性评估
麻醉方式选择
（一）区域阻滞麻醉 1、神经阻滞 2、硬膜外麻醉 3、蛛网膜下腔阻滞 4、腰硬联合麻醉 5、全麻
手术时机的选择
目前存在两种观点 1、越早越好，甚至急诊手术 2、不应仓促手术，在创伤反应期和严重
的并存症未改善前暂缓手术。
术前准备
1、急诊手术应为病人及家属提供有关手术及 麻醉的信息
2、重视慢性基础病的治疗 ① 高血压患者血压应控制在160/90mmHg以下 ② 糖尿病患者空腹血糖应控制在6.5~7.5mmol/L，
术前基础疾病的治疗
心血管系统 ① 高血压患者血压应控制在160/90mmHg
以下 ② 心肌梗死发作超过2个月，现处于稳定
期，应给予扩张冠状动脉药物进行保护 性治疗 ③ 心功能衰竭，病情稳定至少大于6个月
术前基础疾病的治疗
呼吸系统 ① 有慢性炎症患者，术前进行雾化，净化
呼吸道，必要时抗感染治疗。 ② 指导患者进行咳嗽、咳痰训练 ③ 可鼓励患者吹气球，训练肺活量和呼吸
骨科老年人围手术期相关问题
文献报道：术后总死亡率：60岁以下达 1.2%，60~69岁病人达2.2%，70~79岁病 人达2.9%，80岁以上病人达5.8~6.2%， 90岁以上病人达8.4%
骨科老年人围手术期手术风险评估、手
术时机选择、围手术期并发症处理等问
题，值得广大骨科医师关注！！
围手术期的定义：
功能
术前基础疾病的治疗
糖尿病患者，术前血糖高，需控制血糖， 一般6.5~7.5mmol/L，最高不超过 11.1mmol/L（本院专科意见不超过 10mmol/L）
如血糖难以控制，可使用胰岛素或胰岛 素泵，并请内分泌科会诊。
术前基础疾病的治疗
肝功能： ① 转氨酶建议不超过正常值1倍，予护肝
最高不超过11.1mmol/L ③ 血红蛋白不低于70g/L ④ 白蛋白不低于30g/L ⑤ 无电解质紊乱
目前暂无量化标准定论是否越早手术好 还是暂缓手术好，个人认为需结合患者 伤前生活自理能力、年龄、并存症、生 命体征及各项常规检查决定手术时机
对于估计短期内难以稳定的并存症，拖 延时间，长期卧床反而不利，应在积极 治疗的同时，慎重而不失时机地选择手 术。
泌尿系感染
原因：卧床，老年病人肾血管硬化、肾 功能减退、前列腺肥大等发生尿潴留， 残余尿量增多，易发生泌尿系感染。
预防：多饮水，及时排尿，尿管的护理、 锻炼膀胱的收缩功能及及时术后拔尿管
消化系统并发症
原因：消化功能的减退，卧床，术后麻 醉对消化系统的抑制。
预防：多饮水服用软化大便、 泻剂或灌肠。
椎管内阻滞麻醉的并发症
1、呼吸抑制 2、低血压
老年人骨科手术全麻后并发症
主要表现为中枢神经系统、呼吸系统、循环系 统
1、苏醒延迟 2、呼吸道梗阻 3、呼吸抑制 4、低氧血症 5、肺部感染 6、血压变换 7、心律失常 8、肾功能衰竭
由于老年人解剖、生理、病理的特殊性，无 论施行哪一种麻醉方式都较青壮年危险性大， 只有充分估计病情，改善术前疾病情况，熟 练掌握操作技术，术中严密观察，及时处理 术中发生的情况，才能减少麻醉意外及并发 症的发生。
围手术期是围绕手术的一个全过程，从 病人决定接受手术治疗开始，到手术治 疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中 及手术后的一段时间，具体是指从确定 手术治疗时起，直到与这次手术有关的 治疗基本结束为止 。
随着人口老龄化，高龄骨科病人的群体 越来越大，老年人多具有机体免疫力减 退且多合并其他脏器的慢性疾病，应激 代偿能力减弱，对手术创伤及麻醉的耐 受性差，因此高年患者围手术期风险大， 手术并发症发生率高。