老年人围手术期管理

术后并发症 的护理
减轻老年围手术期并发症
减少手术时间 最小麻醉剂量 围手术期 减少术中出血 各项指标在 代偿期 营养状态、增 加免疫力
较少术后卧床
脑卒中-最令人恐惧的并发症



ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
老龄化：伴随多种内科疾病的高龄患者接受手 术 围手术脑梗死亡率是非脑梗死亡率10倍 53%脑梗死出院后转院 小卒中，大麻烦



一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双侧向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐
围手术期房颤 的干预
发生高峰：术后第2-4天 术后新发房颤：4-6周自然消失 诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染。 措施:纠正水电解质平衡， 应用B受体阻滞剂，胺碘酮 抗凝治疗至恢复窦性节律后30天 低分子肝素治疗高危患者
血糖控制标准

择期手术： 控制目标：空腹血糖6-8mmol/L 餐后血糖8-11mmol/L 急诊手术：酮症酸中毒及高渗性昏迷必须纠正， Glu〈14mmol/L
围手术期血糖的管理



恢复正常饮食前，静脉滴注葡萄糖注射液+胰 岛素 恢复进食后恢复口服降糖药，注意给予时间 一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素
术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑血管意外 择期手术：130-150/80-90mmHg为宜，舒张 >65mmHg,<100mmHg 择期手术BP>180/100mmHg 取消 急诊手术BP>180/110mmHg ，若推迟手术风险大于高血压，密 切监测 B阻滞剂吸入麻醉时增加心脏抑制术前减量 防止低血压:重要脏器灌注不足 术前镇静和抗焦虑药 减轻疼痛，防止尿潴留，恶心呕吐，输液过量 生活方式改变能减少药物剂量 戒烟，减肥，减轻精神压力，限盐、限酒精，加强体育锻炼
围手术期卒中危险因素



年龄>70 既往脑血管病史： 颈动脉狭窄：50-99%单侧颈动脉狭窄，围手术期卒中3% 50-99%双侧颈动脉狭窄，围手术期卒中5% 颈动脉闭塞，围手术期卒中7-11% 停用抗栓药物 房颤：1601例围手术期脑梗死，房颤27%（房颤病史，新房颤） 术中低灌注：全麻、麻醉过深、血管顺应性下降、血压调节能力下降， 造成脑组织灌注不足，脑血流对微栓子冲刷减弱，导致脑梗死。术中血 压长时间下降〉20mmHg,较术前下降〉20%，术后并发症增加栓塞性 卒中约50%发生在术后第一天 普通外科围手术期卒中发生率0.08-0.7%
各种活动能量需要的估测值
1MET 能否照顾自己？ （1MET等于每分钟每公斤体重消耗3.5毫升氧） 能否吃饭、穿衣或使用卫生间？ 能否室内散步？ 4METs 能否在平路上以3.2-4.8km/h的速度行走1-2街区？
↓
↓
能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？ 能否上一段楼梯或爬上小山坡？ 能否以6.4km/h的速度在平地行走？ 能否短距离散步？ 能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？ 能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、 网球双打、棒球或足球?

围手术期抗凝：华法林




华法林半衰期36-42h，术前7天停用 停药5个半衰期消除95%（15天） 停用时间缩至最短 停用时低分子肝素作为过渡 停华法林未用肝素围手术期卒中0.6% 停华法林用肝素围手术期卒中0% 停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化 比值（INR）仍> 1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR 降至正常。

认知功能障碍管理





及早发现术前认知功能障碍，痴呆刺激后症状加重 蒙特利尔评估量表 简易智能精神状态检查量表 画钟试验 术前调整全身状况 术中及术后-维持循环稳定，输血，水电酸碱平衡，营 养支持 处理术后感染及其他并发症
认知筛查工具（MMSE）

画钟试验


该测验操作简便，干扰因素的影响小 对痴呆患者检测的灵敏度和特异性高达90% 临床常用的为4分法，即总分为4分，完成一个闭合 的圆为1分，时间位置正确为1分，12个数字完全正 确为1分，指针位置正确1分，正常值〉2分。
围手术期的心脏风险评估



如果病人可中度运动（4-5METs）围手术期风 险性较低 术后心脏事件，需术前不能耐受中度负荷（如 4-5METs）的病人 接受支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到 术后6个月
老年患者术后认知功能障碍
美国精神病学会诊断标准 手术麻醉史 对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的 注意力下降 定向失调和记忆减退 至少下列两条：1）知觉障碍 2）语言不连贯 3）睡眠清醒节律失调 4）神经运动活动增加或减少 临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动
围手术期高血压最危险并发症


心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭 脑：颅内出血，高血压脑病 15% 肾：肾缺血 10%
围手术期的心脏风险管理



围手术期的心脏风险评估 重视患者主诉，积极完善检查 大多数心肌梗死患者胸痛症状出现后4小时血清肌钙 蛋白才开始升高，作为心肌梗死范围大小和坏死程度 单位指标，每间隔6到8小时重复测定 术后积极改善贫血 防止便秘 接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术 后6个月
的治疗方案
a.来得时 b.中效胰岛素
围手术期血糖控制注意事项
术前3天停二甲双胍（易乳酸酸中毒） 停磺脲类 胰岛素促泌剂（诱发低血糖术中心肌 缺血发生率增高） 不支持术后严格控制血糖 增加低血糖风险，不会减少感染及伤口愈合
围手术期呼吸道管理

入院戒烟 治疗慢性支气管疾病 术前肺功能评估：胸片，血气，肺功能 合理氧疗：老年人均一定程度低氧血症 呼吸功能锻炼：深吸气-屏住-用力咳嗽每日三 次，每次大于5分钟 肺间质纤维化患者：低碳水化合物，优质蛋白 饮食
谢 谢！
围手术期血糖管理
老年骨科围手术期血糖控制

约10-15%为糖尿病患者 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病1.5% 焦虑、麻醉、手术，发热均导致应激反应，胰 岛素需求量增加，胰岛素拮抗激素分泌增多
围手术期血糖控制不佳

尤其老年，病程长患者 麻醉意外 切口不愈合，感染 神经病变：胃瘫 术后75%，低血压 心；无痛性心肌缺血，心衰，心律失常 脑：短暂性脑缺血发作（TIA），脑梗死 周围血管：深静脉栓塞，动脉栓塞
老年人降脂治疗注意事项



监测安全指标:(AST、ALT、CK)AST、ALT通 过正常上限3倍需停药 肌病是严重的不良反应，可导致横纹肌溶解症， 出现肌无力、肌痛等症状，难以与老年性骨、 关结、肌肉疾病鉴别，需查CK（磷酸肌酸激 酶） CK超过正常上限5倍需停药（瑞舒伐他汀）
围手术期卒中的识别
围手术期卒中的管理


评估术前用药：利血平术前停药一周 抗血栓药物的使用 术前颈动脉超生检查 颈动脉血运重建：颈动脉支架植入术 内膜剥脱术 围手术期他汀治疗：降脂治疗降低脑卒中的发生 辛伐他汀40mg∕d 缺血性脑卒中发生率降低28% 普伐他汀使脑卒中发生率下降32%，老年组脑卒中发生率降低 40% 围手术期卒中的识别 围手术期房颤的干预 脑卒中以预防为主
老年人围手术期高血压管理
老年人高血压特点 收缩压升高 80%以上单纯收缩性高血压 血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降， 压力感受器敏感性下降 易体位性低血压 易心衰，脑卒中
2011年美国心脏学会老年 高血压治疗专家共识
无合并症老年人高血压目标： 140/90mmHg 80岁以上收缩压目标：140145mmHg 合并糖尿病，慢性肾病，冠 心病，颈动脉疾病，外周动 脉疾病，腹主动脉瘤血压目 标：<130/80mmHg 合并左心室功能不全者血压 目标：<120/80mmHg

2011年中国老年高血压诊治 专家共识 <80岁，一般状况好， 能耐受降压，密切观察 下血压130/80mmHg 稳定期脑血管病患者的 目标血压140/90mmHg 伴双侧颈动脉狭窄≥70%， 降压慎重，收缩压于 150mmHg，维持在150160mmHg




围手术期高血压的管理
老年人围手术期管理
外二科 景维
老年人围手术期特点
常卧床
卧
多
合并心脑血管病，糖尿病及呼吸系统疾病
多，易导致心、肾、呼吸等疾病
免疫力低，抗感染能力差
弱
年龄大，多器官功能减退，脏器代偿能力低
老
下
老年人围手术期的管理
高危病人术前判断，术后并发症的判断
评估手术 风险
决策手术 时机
围手术期内科管理 高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉不 稳定斑块 肺部感染、心功能不全，房颤，术后 心梗，术后脑梗，栓塞