国家基本公共服务高血压考核标准
国家卫健委发布的高血压标准
根据国家卫健委发布的《中国高血压防治指南（2023 年版）》，高血压的诊断标准如下：1.在未使用降压药物的情况下，非同日3 次诊室血压测量收缩压≥140mmHg 和（或）
舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。
2.家庭自测血压诊断标准为收缩压≥135mmHg 和（或）舒张压≥85mmHg。
3.24 小时动态血压监测的诊断标准为收缩压平均值≥130mmHg 和（或）舒张压平均值
≥80mmHg，白天收缩压平均值≥135mmHg 和（或）舒张压平均值≥85mmHg，夜间收缩压平均值≥120mmHg 和（或）舒张压平均值≥70mmHg。
需要注意的是，高血压的诊断需要在非同日进行多次测量，以确保准确性。
如果出现高血压的症状或怀疑自己患有高血压，建议及时就医并进行相关检查和诊断。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)-高血...
国家基本公共卫生服务规范（第三版）-高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范考试试题单选题，每题4分。
1. 关于危险分级叙述错误的是（） [单选题] *A、低危：高血压1级，危险因素0个B、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素1～2个C、高危：高血压3级；高血压1级或2级伴危险因素≥3个D、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素≥3个(正确答案)2. 以下内容叙述正确的是（） [单选题] *A、建议高危人群每1年至少测量1次血压B、对于血压值为130-139mmHg/85-89mmHg正常高值人群，建议每半年测量1次血压(正确答案)C、对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在4周内主动随访转诊情况D、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民可初步诊断为高血压3. 以下内容叙述错误的是（） [单选题] *A、对于既往确诊老年高血压患者，仅进行老年人健康管理服务即可，不需进行高血压患者管理服务，以避免重复工作(正确答案)B、对于新发现的老年高血压患者，应纳入高血压患者健康管理C、对于存在危险因素的老年人，应进行有针对性的健康教育，定期复查D、老年人健康体检结果应及时给予告知4. 关于高血压患者健康管理服务要求叙述错误的是（） [单选题] *A、高血压患者的健康管理由社区护士负责，应与门诊服务相结合(正确答案)B、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者C、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务D、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式5. 高血压患者健康管理服务的对象是（） [单选题] *A、辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者(正确答案)B、辖区内30岁及以上常住居民中原发性高血压患者C、辖区内30岁及以上常住居民中继发性高血压患者D、辖区内35岁及以上常住居民中继发性高血压患者6. 高血压筛查途径包括（） [单选题] *A、健康档案B、体检C、门诊就诊D、以上都是(正确答案)7. 关于分类干预叙述错误的是（） [单选题] *A、对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访的时间B、对第一次出现血压控制不满意，结合其服药依从性，必要时增加现用药物的剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访C、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，4周内主动随访转诊情况(正确答案)D、对所有的患者进行有针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊8. 高血压非药物治疗（生活方式干预）包括（） [单选题] *A、戒烟、限酒B、膳食低盐低脂、饮食C、适量运动、心理调整D、以上都(正确答案)9. 关于高血压患者询问病史要了解（） [单选题] *A、病程长短及程度B、排除其他因素引发的高血压C、有无高血压遗传因素D、以上都是(正确答案)10. 下列属于2型糖尿病患者健康管理服务的是（） [单选题] *A、筛查B、随访评估C、健康体检D、以上都是(正确答案)11. 以下关于糖尿病的三级预防叙述正确的是（） [单选题] *A、一级预防的目标是预防糖尿病的发生B、二级预防的目标是在已诊断的糖尿病患者中预防2型糖尿病的发生C、二级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量D、三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量(正确答案)12. 胰岛素治疗的指征包括（） [单选题] *A、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。
基本公共卫生服务高血压分级诊断标准
基本公共卫生服务高血压分级诊断标准
根据国际公共卫生组织和国家卫生健康委员会的指南，高血压一般根据血压水平的程度分为三个级别：
1. 正常血压：收缩压（SBP）小于120毫米汞柱（mmHg）和/或舒张压（DBP）小于80 mmHg。
2. 高血压 - 一级：SBP 介于 130-139 mmHg 或者 DBP 介于 80-89 mmHg。
3. 高血压 - 二级：SBP 大于等于 140 mmHg 或者 DBP 大于等于 90 mmHg。
还有两个特殊的血压范畴：
1. 孤立性收缩期高血压（ISBP）：SBP 大于等于 140 mmHg，而DBP 小于 90 mmHg。
2. 孤立性舒张期高血压（IDBP）：SBP 小于 140 mmHg，而 DBP 大于等于 90 mmHg。
需要注意的是，高血压分级诊断标准可能会因国家、地区和医疗机构的不同而有所差异。
在实际应用中，医生会综合考虑患者的整体情况，包括血压水平、病史、高血压相关症状和并发症等因素，制定个性化的治疗方案。
建议患者定期进行血压监测，并在医生的指导下进行治疗和管理。
基本公共卫生服务项目乡级考核表——高血压管理
③ 血压控制率得分=（现场测血压达标人数+不失访档案最近一次血压达标人数）/合计抽查不失访人数。血压控制率≥60%，得10分。<60%,得分=(控制率/60%)*10分。
①高血压共抽查________份档案，失访_____份，不失访______份，失访率：_______%。
血压控制满意：一般高血压患者血压<140/90mmHg。
65岁以上血压<150/90mmHg
在现场或电话核查过程中如发现一份不真实档案扣10分，≥3份此项不得分。
①失访率满分10分，失访率<30%得10分。失访率≥30%，得分=（1－失访率）/70%×10分；
② 在不失访的10份档案中核查档案的规范性，满分40分。
基本公共卫生服务项目乡级考核表——高血压管理被考核单位Βιβλιοθήκη 县（市）乡（镇、社区）一级指标
二级指标
数据资料来源
评分标准
结果记录
得分
高血压患者管理（100分）
1、患者筛查（10分）
现场核查指定月份门诊日志中35岁及以上人群首诊测血压情况。首诊测血压率=35岁及以上就诊测血压人次数/35岁及以上就诊人次数
首诊测血压率满分10分。首诊测血压率≥90%，得10分。首诊测血压率＜90%，得分=首诊测血压率/90%×10分。
任务数：
已管理人数：
任务完成率：
3、高血压患者管理复核得分（10分）
比较现场考核高血压管理人数与县级考核结果
误差值=（|县级考核管理人数－现场考核健康管理人数|）/现场考核健康管理人数
误差值≤3%，得10分。
误差值>3%，得分=3%/误差值×10分。
基层基本公共卫生服务项目村级考核参考标准高血压
查阅登记册 10 有血压测量记录和生活方式指导
本季度对纳入管理的原发性高血压患者至少1次免费面对面
随访,有测血压、评估、测体重、心率、计算体质指数、询 抽查10份随访
随访评估
问生活方式、疾病情况，生活方式指导和用药指导等内容 。
记录表
15
每份1.5分，有空项、缺项、漏项或逻辑错误 扣1分
随访信息及时录入电子信息系统
基层基本公共卫生服务项目村级考核参考标准
七、7-1高血压患者健康管理服务
被考核卫生室： 考核项目
第 考核内容及要求
季度
卫生室负责人： 考核方法 分值
评分标准
筛查
对辖区35岁及以上常住居民每年为其免费测量1次血压（非 查门诊日志等
同日3次）。
工作资料
10
有制度4分,门诊日志有血压测量记录6分
对高危人群每半年测量一次血压
抽查10份随访 记录表
10
录入率100%得10分，每降低10%扣1分
分类干预
按照三版规范开展分类干预，及时增加随访次数或建议转 诊
抽查10份随访 记录表
15Βιβλιοθήκη 每份随访表1.5分，没有按要求增加随访或建 议转诊不得分，转诊的患者无转诊单扣0.5分
考核记录
健康体检
协助上级对原发性高血压患者开展年度健康体检：常规体 格检查，对口腔、视力、听力和运动功能进行判定。
血压控制率达到目标任务。
抽查10份高血 压患者档案资 料现场核实
10
得分=抽查的高血压患者血压控制率/45%×10 分；①抽查的高血压患者血压控制率≥45%， 按血压控制率=45%计算；②现场核实血压控 制率<25%不得分
实得分
查看体检工作 资料
国家基本公共服务高血压考核标准
国家基本公共卫生服务项目（高血压）综合考核标准（100分）考核人员：时间：201 年月日专干签字：院长签字：项目内容标分考核方法及标准扣分得分组织管理队伍建设5分组织机构及职能 3 有项目领导小组及分工、项目实施方案、规范各1分。
组织队伍 2专干人（毎镇至少1名以上专职慢性病工作人员），仅1人且兼职扣2分；人员分工文件（201 ）号，无分工文件扣1分（有2人以上时）。
制度建设5分首诊测血压制度及落实3有首诊测血压制度并上墙，内科、外科、妇产科、中医科门诊落实35岁以上居民首诊测血压制度，测血压率达90%以上。
按时上报首诊测血压季报表，缺制度扣1分，有制度未上墙扣0.5分，未按时报报表扣1分，一科不达标扣1分。
双向转诊 2 有登记册及记录，有转诊单且相符（1分）、按时上报双向转诊季报表（1分）.资金管理5分资金使用管理 5费用与绩效挂钩，费用按时按标准下发，未按时扣1分；未按标准扣3分，未发放扣5分（要求检查会计帐务）。
- 1 -工作基本资料40分年度工作计划 2 工作计划（201 ）号文件，随访工作计划（201 ）号文件，各1分半年、年终总结 2 各1分三册资料 6有筛查登记册（1分），有管理登记册且电话达85%以上（2分）、有服务管理登记册且随访人员签名及随访时间相符（3分）。
报表及汇总资料8及时按要求上报慢性病常规报表有纸质及电子版存档（3分）、有各村常规报表（2分），有以村为单位的高血压汇总册且村、镇、县三级相符（3分）报告卡资料 6心脑血管及肿瘤报告卡填写完整、规范（2分）、数量与报表相符（2分）、肿瘤报告卡按时上交疾控中心（2分）.培训 6每2月1次小型培训（有记录，2分），每半年1次大型培训（有通知、签到、培训资料、试卷、影像、小结等资料4分）.健康教育 6有每年不少于6次的宣传板报底稿及宣传资料下发记录（2分），有康复指导工作记录（2分），有每年不少于6次的活动日宣传资料（有安排、总结、影像资料2分）。
基本公共卫生服务高血压分级诊断标准
基本公共卫生服务高血压分级诊断标准
高血压是一种较为常见的慢性疾病，根据中国基本公共卫生服务的高血压分级诊断标准，可将高血压分为以下几个等级：
1. 正常血压：收缩压（高压）< 120 mmHg，舒张压（低压）< 80 mmHg。
2. 正常高值：高压为 120-129 mmHg，低压 < 80 mmHg。
这个
等级意味着血压处于较高但仍然正常的范围内。
3. 高血压一级：高压为 130-139 mmHg 或低压为 80-89 mmHg。
这个等级意味着血压已经开始升高，需要引起警惕。
4. 高血压二级：高压≥ 140 mmHg 或低压≥ 90 mmHg。
这个
等级意味着血压已经明显升高，需积极采取措施进行干预和治疗。
需要注意的是，高血压的分级标准可根据不同研究机构或专业组织的建议而有所不同。
此外，高血压分级仅作为参考，具体的治疗方案应根据患者的具体情况制定，如年龄、其他慢性病史等。
患者应进行定期血压检测和医生随访，以了解血压变化并及时调整治疗方案。
基本公共卫生服务项目高血压管理绩效考核标准
10
得分；每份随访表2分，有空项 、缺项、漏项、或逻辑错误每项
导、健康教育等内容。
扣0.5分
分类干预
指导镇村按照三版规范开展分类干预，及时增加 随访次数或建议转诊
抽查5份随访记录表
每份随访表2分，没有按要求增
10
加随访或建议转诊每次扣1分 （全年增加2次以上不扣分，值
千篇一律扣5分）
服务内容
组织实施年度健康体检工作：开展常规体格检 健康体检 查，对口腔、视力、听力和运动功能进行判定， 抽查5份健康体检表
基层基本公共卫生服务项目考核参考标准
高血压患者健康管理
被考核单位：
项目负责人：
分数：
考核项目 具体项目
考核内容及要求
考核方法
分值
评分标准
考核记录
方案
按照第三版规范制定项目实施方案，明确镇村级 项目工作任务。
查文件和相关资料
5
有文件得3分、人员到位得2分
实得分
组织管理
督导
按季度进行村级督导考核，有记录，有评估，有 结合村级量化考核 总结（包括有成效、存在问题及限期整改措施 表，查看相关记录资 5 等），有成绩及结果汇总，有奖惩落实记录。 料
查门诊日志或相关资 料的记录
5
有制度得1分，开展高血压高危 人群筛查的2分，门诊日志上有 血压测量记录得2分。
服务内容
随访
指导镇村实施随访评估：全年至少4次免费面对面
无随访工具或不能正常使用，不
随访,有测血压评估、测体重、计算体质指数、询 查看随访工具和抽查 问生活方式健康状况、转诊、用药指导、康复指 5份随访记录表
资料与系统核实
项、或逻辑错误每项扣0.5分
管理人数不实扣1-5分；真实档
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
国家基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理
对第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压 升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建 议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原
发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
利用电视、广播、报纸等传统媒体， 定期发布高血压防治知识和健康提示 。
与媒体合作，开展专题报道、专家访 谈等活动，提高宣传的权威性和影响 力。
利用互联网、社交媒体等新兴媒体， 扩大宣传覆盖面，提高传播效率。
提高居民自我保健意识
倡导健康生活方式，如低盐饮食、适量运动、戒烟限酒等，预防高血压的发生。 提醒居民定期测量血压，及时发现并控制高血压。
生活方式改善情况
评估患者饮食、运动等生 活方式的改善情况，促进 健康行为形成。
用药依从性
了解患者用药情况，评估 用药依从性，确保药物治 疗效果。
持续改进方向探讨
加强患者教育
提高患者对高血压的认知和自 我管理能力，促进健康行为形
成。
完善随访计划
根据患者具体情况调整随访频 率和内容，提高管理效果。
强化医防融合
多部门协作机制建立
未来高血压患者健康管理将更加注重多部门之间的协作，包括卫生、 教育、体育等部门，共同推动高血压防治工作。
政策建议和措施
加强基层医疗服务能力建设
加强患者教育和指导
加大对基层医疗机构的投入和支持力度， 提高基层医疗服务能力和水平，满足高血 压患者的健康管理需求。
通过开展健康讲座、提供健康咨询等方式 ，加强对高血压患者的教育和指导，提高 患者自我管理能力。
问题3
如何预防高血压？
基本公共卫生服务高血压患者分级分层和规范管理
次”到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量 血压。
2. 高危人群的高血压筛查： 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。 哪些人属于高危人群： ① 血压高值（收缩压130-139和（或）舒张压85-89mmHg）
﹤ 80 80 ～89
≥ 90 90～99
高血压 Ⅱ级（中度） 160～179
100～109
高血压 Ⅲ级（重度）
≥180
≥ 110
单纯收缩期高血压
≥ 140
﹤ 90
收缩压和舒张压分级不一致时以分级高的为准。
根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发 临床疾患进行危险分层:
将患者分为低危、பைடு நூலகம்危、高危三层：
体征：体重和体质指数要求斜杠前后都要填，斜杠前填患 者实际的体重和体质指数，斜杠后需要医生根据实际体重、 血压控制情况及症状填写。
（如：血压175/110mmHg,实际体重75MG,体质指数27.57, 那么医生就要求患者适当的减轻体重，并在斜杠后填写68 左右） （注：医生要求患者减体重要循序渐进，每次随访要求减 5斤左右就可以了，至到体重达到标准体质指数。）
1、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 ≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；老 年人（≥65岁高血压患者）收缩压<150mmHg 和（或）< 90mmHg，或出现药物不良反应的 患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物 剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
复测血压未达到高血压诊断标准者，则不应诊断为高血压，应增加血压 测量次数（每半年至少测1次）；
（三） 随访评估
国家基本公共卫生服务规范2017版高血压高危人群
国家基本公共卫生服务规范（2017版）高血压高危人群一、高血压高危人群确定标准如有以下六项指标中的任一项高危因素：1、血压高值（收缩压130-139mmhg和/舒张压85-89mmhg）；2、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28Kg/㎡＞BMI≥24Kg/㎡；肥胖：BMI≥28Kg/㎡腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖3、高血压家族史（一、二级亲属）；4、长期膳食高盐；5、长期过度饮酒（每日饮白酒≥100ml）；6、年龄≥55岁。
二、健康指导内容1、减盐——成人每天不要超过5克中国是高盐饮食的国家之一，平均每人每天摄取的盐在12克以上。
食盐摄入过多是高血压的三大危险因素之一，同时，吃盐过多还可增加胃病、骨质疏松、肥胖等疾病的患病风险。
很多人喜欢吃点咸菜，或者用酱油烹调，无形之中都增加了盐的摄取。
建议成人每人每天食盐摄入量不超过56克，2～3岁幼儿摄入量不超过2克，4～6岁幼儿不超过3克，7～10岁儿童不超过4克，65岁以上老人不超过5克。
建议用定量盐勺，如果觉得口味不好，不妨加醋、胡椒、辣椒等来调味。
购物时要有标签意识，比如午餐肉等，看看里面的盐含量是多少，特别是钠含量。
2、减油——每天别超30克高油、高脂肪、高胆固醇，是高脂血症的危险因素。
长期血脂异常可引起脂肪肝、动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中、肾动脉硬化等疾病。
很多人控油，只是注意少吃动物性脂肪，同时为了不影响烹调，加大了含有不饱和脂肪酸的油的使用，比如橄榄油、茶油等。
其实，控油，首先要控制的是油的总量，其次才是考虑油的结构是不是合理。
一般来说，每人每天油的摄入量在25～30克就可以了。
建议家庭用油要使用控油壶，把全家每天应该食用的烹调油倒入控油壶，炒菜用油均从控油壶中取用。
烹调食物时尽可能不用烹调油或用很少量烹调油的方法，如蒸、煮、炖、焖、水滑熘、拌、急火快炒等。
3、减糖——总淀粉摄入量要控制过多摄入糖与饮食质量不佳、肥胖和慢性疾病风险有关，尤其是通过饮用含糖饮料，会增加总能量摄入，降低其他营养食品的摄入，造成膳食不平衡，导致体重增加，并加剧慢性疾病风险。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)测试题(高血压、糖尿病) -1
国家基本公共卫生服务规范（第三版）测试题（高血压、糖尿病）姓名：村卫生室：分数：一、填空题（每空3分，共60分）1.血压控制满意的标准是：一般高血压患者血压降至mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至mmHg以下，如果能耐受，可以进一降至mmHg以下。
2.对辖区内岁以上常住居民。
每年为其免费测量一次血压（非同日三次）3.超重的标准是kg/㎡≥BMI≥kg/㎡4.腹型肥胖的标准是男性腰围≥cm,女性腰围≥cm。
5.对原发性高血压，每年要提供至少次随访。
6.随访包括、、等方式。
7.体质指数（BMI）的计算方式= / 。
8.空腹血糖值＜mmol/L为血糖控制满意9.糖尿病的临床症状包括、、和，即“三多一少”。
10.世界卫生组织提倡，每人每天盐的摄入量不应超过g。
二、单项选择题(每题4分，共20分)1.血压值达到( )以上，就可以诊断为高血压A收缩压≥150mmHg、和(或)舒张压≥100mmHgB收缩压≥120mmHg、和(或)舒张压≤80mmHgC收缩压≥140mmHg、和(或)舒张压≥90mmHg2.健康的四大基石是( )A、丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡B、合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡C、营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡3.对连续次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症家中的患者，建议其转诊到上级医院周内主动随访转诊情况。
（）A.3 2B.2 2C.2 4D.3 44.对第一次出现血压控制不满意患者，间隔周再次随访（）A.1B.2C.3D.45.血糖危急值的范围是≥mmol/L 或≤mmol/LA.16.7 4.2B. 16.7 3.9C. 16.9 4.2D. 16.9 3.9三、简答题（每题10分，共20分）1.高血压患者根据评估结果进行分类干预的措施有哪些？2.糖尿病患者分类干预的措施有哪些？。
国家基本公共卫生高血压健康管理的工作指标
血糖控制：空 腹血糖
<7.0mmol/L， 餐后2小时血糖 <11.1mmol/
L
体重控制：体重 指数（BMI） <24kg/m2， 腰围<90cm
（男性），腰围 <85cm（女性）
吸烟控制：戒 烟或减少吸烟
量
饮酒控制：适 量饮酒，避免
过量饮酒
达标率计算方法
计算公式：达标率=（达标人数/总人数）*100%
医疗资源：增加医疗资源投入，提高医疗服务质量，降低患者就诊难度
政策支持：加强政策支持，提高高血压患者规范管理率，降低高血压发病率
血压控制标准：指高血压患者在治 疗过程中，血压水平达到或低于目 标值的比例。
血压控制标准定义
血压控制率：高血压患者达到目标 值的比例，通常以百分比表示。
添加标题
添加标题
汇报人：
影响因素及改进措施
健康教育：提高公众对高血压防治知识的了解 媒体宣传：通过媒体宣传，提高公众对高血压防治知识的关注度 社区活动：开展社区活动，提高公众对高血压防治知识的参与度 政策支持：政府出台相关政策，支持高血压防治知识的普及和推广
危险因素定义及分类
危险因素定义： 可能导致高血 压发生的因素， 包括遗传、环 境、生活方式 等
数）×100%
指标含义：反 映高血压患者 接受健康管理
的比例
计算方法：根 据高血压患者 接受健康管理 的人数和总人 数，计算健康
管理率
计算注意事项： 注意区分不同地 区的高血压患者 数量和接受健康 管理的人数，避
免数据误差
影响因素及改进措施
患者依从性：提高患者对高血压的认识，加强患者自我管理能力 医生服务质量：提高医生服务质量，加强医生与患者的沟通 医疗资源分配：优化医疗资源分配，提高基层医疗卫生服务水平 政策支持：加强政策支持，提高高血压健康管理的投入和保障力度
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国家基本公共卫生服务项目
（高血压）综合考核标准（100分）
考核人员：时间：201 年月日专干签字：院长签字：
项目内容标
分
考核方法及标准扣分得分
组织管理队伍建设5分组织机构及职能 3 有项目领导小组及分工、项目实施方案、规范各1分。
组织队伍 2
专干人（毎镇至少1名以上专职慢性病工作人员），仅1人且兼职扣2分；人员分工文件
（201 ）号，无分工文件扣1分（有2人以上时）。
制度建设5分首诊测血压制度
及落实
3
有首诊测血压制度并上墙，内科、外科、妇产科、中医科门诊落实35岁以上居民首诊测血压
制度，测血压率达90%以上。
按时上报首诊测血压季报表，缺制度扣1分，有制度未上墙扣
0.5分，未按时报报表扣1分，一科不达标扣1分。
双向转诊 2 有登记册及记录，有转诊单且相符（1分）、按时上报双向转诊季报表（1分）.
资金
管理5分资金使用管理 5
费用与绩效挂钩，费用按时按标准下发，未按时扣1分；未按标准扣3分，未发放扣5分（要
求检查会计帐务）。
- 1 -
工作基本资料40分
年度工作计划 2 工作计划（201 ）号文件，随访工作计划（201 ）号文件，各1分
半年、年终总结 2 各1分
三册资料 6
有筛查登记册（1分），有管理登记册且电话达85%以上（2分）、有服务管理登记册且随访人
员签名及随访时间相符（3分）。
报表及汇总资料8
及时按要求上报慢性病常规报表有纸质及电子版存档（3分）、有各村常规报表（2分），有以
村为单位的高血压汇总册且村、镇、县三级相符（3分）
报告卡资料 6
心脑血管及肿瘤报告卡填写完整、规范（2分）、数量与报表相符（2分）、肿瘤报告卡按时上
交疾控中心（2分）.
培训 6
每2月1次小型培训（有记录，2分），每半年1次大型培训（有通知、签到、培训资料、试
卷、影像、小结等资料4分）.
健康教育 6
有每年不少于6次的宣传板报底稿及宣传资料下发记录（2分），有康复指导工作记录（2分），
有每年不少于6次的活动日宣传资料（有安排、总结、影像资料2分）。
康复指导 4 随访卡上有针对性康复指导意见达90%以上，达不到不得分。
信息
化建设10分信息录入8
应录入村，实录入村，（少1村扣1分，可倒扣），应录入高血压患者随访信息
人次，实录入人次，（达不到90%扣3分，达不到80%扣5分，达不到60%扣6分）
随机抽查1个村查看信息录入是否及时、完整，网上查看录入不及时扣1分，录入不符扣2
分。
信息共享 2 熟练掌握网络信息系统且能共享（2分）。
- 2 -
高血压患者健康管理率15分基本情况 2
上年管理人人，止10月30日新增管理人，累计管理人。
辖
区人口人，估算患者人数人，管理率 %。
人数与档案数符合情
况 .
健康管理率核查
13
1、现场评估：10分
得分=（高血压患者健康管理率-24%）/（40%-24%）×10分；
①高血压患者健康管理率≥40%，现场评估得满分；
②高血压患者健康管理率≤24%，现场评估得0分
2、复核得分：3分
比较“高血压患者健康管理率”县级对基层机构考核结果与省级现场评估结果；
得分=3%/误差×3分，误差≤3%，指标复核得满分。
高血压患者规范管理率15分基本情况 2 管理人，规范管理人，规范管理率 %
规范管理率核查
13
1、现场评估：10分
得分=抽查的高血压患者规范管理率/85%×10分-（不真实档案数×1分）；
①抽查的高血压患者规范管理率≥85%，按规范管理率=85%计算；
②不真实档案数≥3，现场评估不得分。
2、复核得分：3分
比较“高血压患者规范管理率”县级对基层机构考核结果与省级现场评估结果；
得分=5%/误差×3分，误差≤5%，指标复核得满分。
高血压患
者血压控制率5分血压控制率 5
现场抽10人或抽10分档案
得分=现场测量的高血压患者血压控制率/60%×5分；
①查的高血压患者血压控制率≥60%，现场考核得满分；
②血压控制达标值为<140/90mmHg（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）。
- 3 -
- 4 -。