痹症诊疗方案

痹症诊疗方案

痹证是指肢体经络为风、寒、湿、热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。风、寒、湿、热、瘀、痰等邪气滞留筋脉、关节、肌肉，经脉痹阻，不通则痛是其基本病机，因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛者，易从阳化热，成为风、湿热痹；阳气虚衰者，多从阴化寒，成为风寒湿痹。痰浊、瘀血闭阻经络、血脉，流注关节，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，耗伤气血，可损及脏腑。

西医学中的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、痛风、肩关节周围炎等疾病均属于本病范畴。

一、诊断与鉴别诊断

1.诊断要点

突然或缓慢地自觉肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形等临床表现是痹症诊断的主要依据。

发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等有关。某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。

不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。某些痹症的发病与禀赋不足有关。

行痹以痛处游走不定为特征，属风邪甚；痛痹以痛势较甚、痛有定处，遇寒加重为特点，属寒邪盛；着痹则以肢体关节酸痛、重着、漫肿或顽麻为特征，遇阴雨天气症状加重，病程较长，缠绵难愈，属湿邪盛；肢节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪甚；关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑者为瘀。

3.鉴别诊断

（1）痿证痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络，痹阻筋脉关节而致；痿证则以邪热伤阴，五脏精血亏损，经脉肌肉失养为患。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹症以关节疼痛为主，而痿证则为肢体痿废不用，一般无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹症是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹症则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

（2）其他如膝眼风、痛风等病证，虽也可见关节肌肉疼痛，但疼痛部位、性质和伴发症状，有各自的证候特点。

二、辨证论治

痹证是一种以正气亏虚、肝肾不足为本，风寒湿邪痹阻关节、经络，久则化痰成瘀、伤筋蚀骨为标的慢性反复发作性疾病。正虚邪实，相互作用，且影响病情的进退。辨证的要点在于掌握体

虚与邪实的孰轻孰重，脏腑气血阴阳的亏耗，风寒湿（热）痰瘀之偏胜，而随证施以补益气血、滋补肝肾、祛风散寒、化湿清热、化痰和瘀、通络止痛等法。

1.风寒湿痹

行痹

证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，多见于上肢关节，初起可见发热、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。

病机：风兼寒湿，留滞经脉，痹阻气血。

治法：祛风除湿，散寒通络。

方药：防风汤加减。

防风15g 麻黄9g 桂枝15g

葛根30g 当归12g 茯苓15g

生姜6g 大枣10g 甘草6g

加减：腰背酸痛者，加杜仲、续断、桑寄生、淫羊藿、巴戟天以温肾阳。关节肿大、苔薄黄者，有化热之象，以桂枝芍药知母汤加减。

痛痹

证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。

病机：寒兼风湿，留滞经脉，痹阻气血。

治法：散寒通络，祛风除湿。

方药：乌头汤加减。

制川乌（先煎）3g 麻黄9g 白芍15g，

甘草9g 黄芪15g

加减：关节冷痛剧烈、拘急难伸，加附子（先煎12g，细辛3g，干姜9g，当归12g 以温经散寒止痛。

着痹

证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限，多见于下肢关节，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

病机：湿兼风寒，留滞经脉，痹阻气血。

治法：除湿通络，祛风散寒。

方药：薏苡仁汤加减。

薏苡仁30g 苍术15g 羌活15g

独活15g 防风10g 麻黄9g

桂枝15g 制川乌（先煎）3g 当归10g

川芎6g 甘草6g

加减：关节肿胀明显，加萆薢、木瓜、五加皮以祛风除湿；肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通痹；小便不利，浮肿，加车前子、泽泻、茯苓以利尿渗湿；痰湿盛，加法半夏、胆南星以燥湿化痰。

2.风湿热痹

证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

病机：风湿热邪壅滞经脉，气血痹阻不痛。

治法：清热通络，祛风除湿。

方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

石膏（先煎）30g 知母10g 黄柏10g

连翘15g 桂枝15g 防己10g

杏仁10g 滑石15g 赤小豆10g

蚕砂（先煎）10g 甘草6g

加减：若风热偏盛，关节疼痛，游走不定，加秦艽、桑枝、地龙；发热，咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗以疏风利咽；关节肿胀明显，重着不利，苔黄腻，加土茯苓、萆薢、豨莶草；皮肤红斑，加赤芍、牡丹皮、生地黄、紫草以凉血消斑；口舌反复破溃，口渴明显，加马勃、天花粉清热泻火生津；若邪热化火，壮热烦渴、关节红肿热痛，舌红少津者，去桂枝，加山栀、黄芩、漏芦，或选用犀角散加减，中成药可服用当归拈痛丸。

3.痰瘀痹阻证

证候：痹证日久，关节、肌肉刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肌肤顽麻或重着，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。

病机：痰瘀互结，留滞关节，闭塞经脉。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

方药：双合汤加减。

桃仁10g 红花10g 当归10g

川芎6g 白芍15g 茯苓15g

法半夏10g 陈皮6g 白芥子10g

姜汁（冲服）10g

加减：皮下结节，加胆南星、僵蚕；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，加莪术、三七，土鳖虫以加强祛瘀通络；痰瘀交结，疼痛不已，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣以搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加地龙、陈胆星、水蛭；关节、脊柱僵硬、强直、变形，疼痛较甚者，加乳香、没药、血竭、苏木、延胡索活血祛瘀止痛；关节屈伸不利者，加油松节祛风化湿，舒筋活络。如关节漫肿而有积液，可加用小量控涎丹祛痰消肿，每日服1.5g,连服7至10日为一疗程，但不必空腹顿服，可分2次在餐后服下。

4.寒热错杂证

症状：关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红苔白，脉弦或紧或数。

病机：寒郁化热，或经络蓄热，客寒外侵，闭阻经脉。

治法：温经散寒，清热除湿。

方药：桂枝芍药知母汤加减。

桂枝10g 防风10g 秦艽10g

羌活10g 麻黄9g 细辛3g