26系统精讲-基础护理知识和技能-第十六节 医疗和护理文件的书写
医疗与护理文件的书写
√
√
流质饮食 50％GS 20ml Lasix 40mg
刘军 刘军 刘军
810/Am 810/Am
李萍 王红 王红
8Am 4 王丽 √ 8Am 4 王丽 √
√ 腹腔穿刺
刘军
李萍
√ 青 霉 素 皮 试 刘军 810/Am 王红
（＋）
1、使用医嘱本
❖ 医嘱处理一般原则：
先临时，后长期 先执行，后转抄 临时医嘱处理后打“铅√” 长期医嘱处理后打“红√” 转抄医嘱打“蓝√”
❖ 如：心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm
3、 长期备用医嘱
❖ 长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要 时用，两次执行之间有时间限制
❖ 如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n
4、 临时备用医嘱
❖ 临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用, 过期未执行则失效
第十六章 医疗和护理文件记录
教学目标
❖ 掌握
记录的原则 病历的排列顺序 体温单的绘制方法 各类医嘱的处理方法 护理观察记录单的记录内容、方法 病室报告的交班内容、书写顺序、要求 护理病历的内容
医疗与护理文件
又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的 发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治 疗有重要的价值
❖ 体温曲线
符号：口温为“•”，腋温为“x”，肛温为“○”
每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于3542℃之间，相邻体温以蓝线相连
体温不升，于35℃线处划一“•”，并在蓝点处向下划箭 头“↓ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连
物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降 温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连
医疗与护理文件的书写
6 10 14 18 22 2
入院日期
13
14
4
5
2
3
6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2
住院病历号
15 6 4
6 10 14 18 22 2
16 7 5
6 10 14 18 22
出 院 ︱ ︱ 十 五 时 三 十 分
×
120 39 ○
100 38 80 37 60 36
二、医疗与护理文件的保管
（二）病案排列顺序
1、住院期间患者病案排列顺序
（1）体温单
（2）医嘱单
（4）病史及体格检查
（5）病程记录
（7）各种检验和检查报告单 （8）知情同意书
（10）住院病历首页
（11）住院证
（3）入院记录 （6）会诊记录 （9）护理病历 （12）门诊或急诊病历
二、医疗与护理文件的保管
体温单
姓名 日期 住院天数 手术后天数
时间 脉搏 体温 (次/分) (℃) 180 42
160 41
140 40
年龄
性别
2018-05-10 1
2 6 10 14 18 22 2
入 院 ︱ ︱ 九 时 三 十 分
科别 11 2 手术
6 10 14 18 22 2
手 术 ︱ ︱ 九 时 三 十 分
床号
二、医疗与护理文件的保管
（一） 管理要求
4、患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出 病区；因医疗活动或其它需要复印病历时，应根据卫生行政部门规定进行。 5、医疗与护理文件应妥善保存。住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡 后送病案室保存，并按卫生行政部门规定的保存期限统一保管。
6第十六节医疗和护理文件的书写105
第一章基础护理知识和技能第十六节医疗文书和护理文件的书一、体温单1.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
2.用红色水笔在41-42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。
所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写x 时x分。
3.体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“x”表示，直肠温度以蓝“о”表示。
4.若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率之间以红笔画直线涂满。
5.底栏填写：用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）6.大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。
①如未解大便记“0”；②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E 表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便2次，0/E表示灌肠后无大便；③大便失禁记为“*”。
二、医嘱单1、备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）①长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。
②临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，且只执行1次，过期尚未执行即失效。
2、医嘱的处理：临时备用医嘱。
医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。
执行后注明执行时间并签全名。
过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。
3、注意事项：①所有医嘱必须医生签名方为有效。
一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。
抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。
②护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。
4.特别护理记录单记录方法：上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
5.书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。
护理医学护理学基础课件医疗和护理文件书写
学习内容
医疗与护理文件的记录与保管
目❖标医：疗与护理文件的书写
了解医疗和护理文件记录的重要意义
目 标：掌握医疗和护理文件记录的基本要求
掌握书住写院要病求案、的原保则管、要注求意事项和内容等 ( 五了类解文病件案的) 排列顺序
第一节 医疗与护理文件的记录与保管
一.医疗和护理文件记录的重要意义
及 时 记 录
观察病情
放置位置
病历夹 护士办公室
病历车 病案室
四. 病案的排列顺序
住院期间病历排列顺序 第 出院（转院、死亡）后病历排列顺序
一 节
有固定的排列顺序
入院病历排列顺序
• 体温单 • 医嘱单 • 入院记录 • 病史及体格检查 • 病程记录（手术．分娩记录等） • 会诊记录单 • 各种检验和检查报告 • 护理记录单 • 住院病案首页 • 门急诊病案
临时备用医嘱 （sos）
哌行(失上制哌如哌腹肥有须如内流安临替医只用“如哌。替，皂替部效，注效：科质茶：时啶执未替)嘱如啶水啶B：两则指行时如。明时护每饮碱医过超行用啶，5在，间5停间灌次有：：:理食0次病5嘱时00一 ”病该每处止超需m5肠0执效.m常未1执次 。0情单m医次理g后过在g行m时规a执g。需i)行需嘱按。方2一gmtip，间间m行4i要o8上规失m定i后要hms停有即在Pq时以o用定效时mT需6时s失止时2s执上s红的。间h.未t4o效i记才后间.，行笔s间内hp用d(r限录方以执未必写，隔执n
相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点 之间不连线）。
特殊情况：
① 物理降温半小时后测得的体温？
✓ 在物②理降体温温前过温低度时的同（一T纵≤3格5内℃，）用？“○”表示，以红虚线 ✓ 和半在物小③3理时5降后体℃温体线温前温处若的不划与温变上上度或体相上次温连升温符；只度号须差，在异记并录较在单大符上号或记下与录划病。向情下不箭符头？，
医疗和护理文件的书写--护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义
正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。
同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。
在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。
2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
医疗与护理文件的书写PPT课件
知识准备
a. 体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案 室长期保存。
b. 病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 (2)病历排列顺序 ①住院期间病历排列顺序 a. 体温单（按时间先后倒排）。 b. 医嘱单（按时间先后倒排）。 c. 入院记录。 d. 病史及体格检查。 e. 病程记录（手术、分娩记录单等）。 f. 会诊记录。 g. 各种检验和检查报告。 h. 护理记录单。 i. 住院病历首页。 j. 门、急诊病历。
知识准备
1. 体温单 体温单用于记录病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、体温、脉搏、呼 吸及其他情况（如出院、入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、 体重等）。住院期间的体温单排在病历最前面，以便于查阅。 (1)眉栏 ①用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号、日期、住院日数等项目。 ②填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到 新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 ③“住院日数”从入院后第一天开始写，直至出院。 ④用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十 四日为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作 为分子填写。 (2)40~42 ℃线之间 用红钢笔纵行在40~42 ℃横线之间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡时间，时间应使用24小时时间制，如“转入于二十点三十分”。转入时间由转入病室填写。
知识准备
（5）考核 各项医疗护理记录，如整体护理表格的填写、危重病人护理观察记录等可在一定程度上反 映出一个医院的医疗护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料， 又是专业技术评定、护理人员考核的参考资料。 （6）法律依据 医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据。其内容反映了病人住院期间接受治疗护 理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的 证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医 院及医护人员有无法律责任。因此，只有认真对待各项护理的书写,并对病人住院期间的病情、 治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。 2. 记录的原则 及时、准确、完整、简要、清晰为书写各项护理记录的基本原则。 （1）及时 医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新 资料。
基础护理学-医疗和护理文件的书写考点汇总
医疗和护理文件的书写
一、概述
1.医疗护理文件书写及时、清晰、简明等。
2.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
3.红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。
4.口腔温度蓝“●”，腋下温度蓝“×”，直肠温度以蓝“〇”。
5.脉搏红“●”，心率红“〇”
6.灌肠后用“E”；大便失禁“*”；“☆”人工肛门
二、护理文件的书写
医嘱单
注意口头医嘱和书面医嘱的处理
交班内容
患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是
A.“O”
B.“×”
C.“.”
D.“E"
E.“*”
『正确答案』E
『答案解析』大便失禁“*”。
急诊护士在抢救过程中，正确的是
A.任何情况下，护士不执行口头医嘱
B.输液瓶、输血袋用后及时按医用垃圾处理
C.急救药品的空安瓿经患者检查后方可丢弃
D.抢救完毕，请医生第2天补写医嘱与处方
E.口头医嘱向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行
『正确答案』E
『答案解析』急诊护士在抢救过程中，口头医嘱应向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行。
1-16-医疗和护理文件的书写
第十六章医疗和护理文件的书写第一节概述一、医疗和护理文件的书写要求1.及时2.准确、真实要使用医学专业术语书写，否则很难做到准确。
3.完整4.简明扼要5.清晰二、医疗和护理文件的保管要求1.患者借阅时要不可轻易给他，应按规定办理相关手续方可。
2.病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
3.住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室。
第二节护理文件的书写一、体温单体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时问，大便、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。
二、医嘱单（一）医嘱的内容（二）医嘱的种类1.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
2.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行（st），有的限定执行时间。
3.备用医嘱包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
（short，短，时间短者是sos）（1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效。
（2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
（三）医嘱的处理处理原则先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
三、特别护理记录单特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人。
出入液量应每24小时做一总结。
四、病室报告书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。
(简化之：出、入、重)【习题】1．医疗文件书写不正确的是A．记录及时、准确 B．内容简明、扼要 C．勿用医学术语 D．完整填写眉栏项目 E．记录者签全名2．病区报告书写应先写A．手术病人 B．危重病人 C．病情有变化的病人 D．出院病人 E．入院病人3．病案的保管，下列不妥的是A．要求整洁B．不能随意拆散C．不能擅自携出病区 D．不能撕毁E．病人希望查看，护士应满足他的要求方朴山，男，32岁，急性阑尾炎穿孔中午入院，立即进行手术，下午三时回到病室。
护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十六节 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十六节水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理一、概述１.体液组成及分布成年男性体液量约占体重的６０％，女性约占５０％，婴幼儿可高达７０％ ~８０％。
体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。
男、女性细胞外液均约占体重的２０％，其中血浆量约占体重５％，组织间液量约占体重１５％。
经典例题讲解２.体液平衡及调节(１)水平衡:人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应量的水，达到每天出入水量的动态平衡。
正常成人每日摄人量(ｍｌ):饮水１６００ｍｌ，食物７００ｍｌ，代谢氧化生水２００ｍｌ，合计２５００ｍｌ；正常成人每日排出量(ｍｌ):尿１５００ｍｌ，粪２００ｍｌ，呼吸３００ｍｌ，皮肤蒸发５００ｍｌ，合计２５００ｍｌ。
(２)电解质平衡:维持体液电解质平衡的主要电解质为Ｎａ＋和Ｋ＋。
(３)体液平衡的调节:体液容量及渗透压的稳定由神经－内分泌系统调节。
３.酸碱平衡及调节人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。
缓冲系统以ＨＣＯ３－ / Ｈ２ＣＯ３最为重要，其比值保持于２０∶１。
二、水和钠代谢紊乱(一)病因分类及临床表现１.等渗性缺水:是指水和钠成比例丧失，为最常见的缺水类型。
常见病因有:(１)消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。
(２)体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。
２.低渗性缺水:系水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于１３５ｍｍｏｌ / Ｌ。
常见原因有:(１)胃肠道消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。
(２)等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液，造成细胞外液稀释。
(３)长期使用排钠利尿剂。
３.高渗性缺水:指水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于１５０ｍｍｏｌ / Ｌ。
常见原因有:(１)水分摄人不足，如长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养液。
《护理学基础》医疗与护理文件的书写和管理课件
四.大便的记录
（1）记录患者前一日的大便次数，每24 h记录1 次，不可空格，如未解大便则记为“0”。
（2）大便失禁以“*”表示，人工肛门以“☆” 表示。
（3）灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作为 分母，排便次数作为分子。例如，“1/E”表示灌肠后排 便一次；“1 1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便 一次。
○ 若在6 d中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。
四．填写“住院日数”栏时，用蓝（黑）色笔填写阿拉伯数字，从患者入院当天开始填写，直至出院。 五．填写“手术（分娩）后日数”栏时，用红色笔填写阿拉伯数字，以手术（分娩）的次日为第1天，连续填写至第14天。若
在14 d内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续写至末次手术的第14天。例如， 第一次手术3 d后又做第二次手术，则填写“1/4、2/5、3/6……”。
第二讲 医疗与护理文件的书写 体温单-底栏的填写
一.血压的记录
一．以mmHg为单位，记录方式为收缩压/舒张压 。新入院患者当天应测量并记录血压；住院 期间，根据患者病情及医嘱测量并记录，应 每周至少测量1次；如为下肢血压，应当标 注“下”，如“140/80（下）”。
二．一日内连续测量血压时，上午的血压记录在 前半格内，下午的血压记录在后半格内；若 每日测量次数大于2次，应记录在护理记录 单上；术前血压记录在前半格内，术后血压 记录在后半格内。
医疗与护理文件书写的原则
第一讲 概 述
二、医疗与护理文件书写的原则-规范
一．按要求使用相应颜色的笔进行书写，一般白班用蓝（黑）色笔记录，夜班用红色笔； 二．字迹清楚，字体端正，不使用简化字或自造字； 三．表述准确，语句通顺，标点正确； 四．使用医学术语，公认的中英文缩写、符号和计量单位； 五．书写错误时，应在错字上面画双线表示删除，并在上面签全名，不得采用刮、粘、涂等方法
医疗与文件书写护理课件
医疗行为应当避免对患 者造成不必要的伤害， 包括身体和精神上的伤害。
医疗资源应当公平分配， 不因种族、性别、社会
地位等因素而有所偏颇。
医务人员应当如实告知 患者病情、治疗方案等 信息，不隐瞒或欺骗患者。
患者心理护理
关注患者情绪
。
提供心理支持
促进家庭支持 定期心理评估
医护沟通技巧
倾听技巧 认真倾听患者的诉求和意见，不随意 打断或忽视患者的话语。
医嘱书写规范
医嘱是医生根据患者病情和治疗 需要，对患者及其家属提出的建 议或要求，应以书面形式记录。
医嘱应包括患者姓名、床号、医 嘱内容、执行时间、执行人员签
名等信息。
医嘱书写应简明扼要，准确无误， 避免产生歧义。
护理记录书写规范
护理记录是护理人员对患者病情观察 和护理过程的记录，应准确、完整、 及时地记录患者病情变化、护理措施 和效果等。
特殊病人护理
急救护理技能
03
医疗文件书写规范
病历书写规范
病历是医疗活动的记录，应准确、完整、及时、清晰地记录患者病情变化、诊疗经 过和效果等。
病历书写应使用医学术语，避免使用不规范的语言和缩略语，以避免产生歧义。
病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助 检查、诊断、治疗方案等内容。
护理记录书写应包括患者基本信息、 护理计划、护理措施、效果评价等内 容。
护理记录书写应使用医学术语，避免 使用不规范的语言和缩略语，以避免 产生歧义。
04
医疗与护理法律法规
医疗事故处理法规
医疗事故的定义
处理流程 赔偿责任
护理人员职责法规
护理人员资格
护理人员必须具备相应的护理专 业资格，方可从事护理工作。
护理学基础课件——医疗和护理文件记录
本或交班记录本上，并做好交班。
• 会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有
关科室，由主班护士代签名并注明时间。
（3）长期备用医嘱（prn）
• 医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。 • 护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、
（包括手术、分娩）
6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历
出院病历排列顺序
1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录
6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 医嘱单（顺排） 9. 体温单（顺排）
（二）医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
1、长期医嘱
• 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱
停止，如无停止医嘱，一直有效。
• 如：内科护理常规
流质饮食
氨茶碱 0.1g po Tid
青霉素 80万u im Bid
安定 5mg po QN
测BP、P、R
Q2H
2、 临时医嘱
在一般情况下
注
不执行口头医嘱
• 有效时间在24h以内，在短时间内执行，一
般仅执行一次，有的限定执行时间。
• 如：心痛定10mg 舌下含服 st Statim
清洁灌肠 结肠镜检查
• 一日内需连续执行数次的医嘱
测BP、P、R Q2H×3次
•
出院、转科、死亡
3、 长期备用医嘱
• 长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h
以上，必要时用，两次执行之间有时间 限制。
十六章医疗与护理文件书写
36
三病区 3床 李立 青霉素 I.M 80万u bid
三病区 3床 李立 安茶碱 维生素C 0.1 0.1
8-4
8-12-4
37
二、医嘱单
临时医嘱处理 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日 期和时间，并签上全名。 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明 执行时间并签上全名。 有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转 抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手 术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。
出院患者病案排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单
10
第二节
护理文件的书写
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历
长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生 注明停止后医嘱方才失效。
如内科疾病护理常规、Ⅰ级护理、流质、安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时 间内执行，一般只执行一次。
如 心痛定10mg 舌下含服 st
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二、医嘱单
医嘱的种类 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临 时备用医嘱两种。 (1)长期备用医嘱（prn） ：指有效时间在24h以 上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医 生注明停止日期后方失效。 如度冷丁50mg im q6h prn (2)临时备用医嘱（sos ）：指自医生开写医嘱起 12h内有效，需要时用，过期未执行则失效。 如可待因0.03 po sos。
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二、医嘱单
注意事项：
凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得 贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红 笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在 护士交班记录上注明。
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1.属于临时备用医嘱的是A.流质饮食B.安定5mg，sos，poC.哌替啶50mg，im，q6hD.餐后血糖，即刻E.心电图检查【答案】:B【解析】:考察医嘱的种类。
备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
安定5mg，sos，po为临时备用医嘱。
2.体温单的记录方法正确的是A.40～42℃栏内蓝钢笔纵行书写入院时间B.眉栏各项用红笔填写C.总结24小时出入量后记录于体温单底栏内D.底栏一律用蓝钢笔书写，注明计量单位E.底栏可以填写手术后日数【答案】:C【解析】:考察体温单的记录方法。
眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写，手术日数在眉栏填写；在40～42℃横线之间用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间；底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。
3.患者女性，35岁。
行背部手术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，下午2时医生开出医嘱：安那度（阿法罗定）10mg，im，sos，此项医嘱的失效时间是A.晚8时B.晚12时C.第2日凌晨2时D.第2日下午2时E.医生注明的停止时间【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理方法。
sos必要时（限用1次，12小时内有效），此题是临时备用医嘱12小时内有效。
4.患者，男性，63岁，结肠癌。
拟于明日行结肠癌切除术。
护士在其护理记录单上记录11/E，请问11/E的记录表示A.排便1次B.排便2次C.自行排便1次，灌肠后排便1次D.灌肠后排便1次E.灌肠后排便2次【答案】:C【解析】:考察体温单的书写。
灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次。
由此，可以推断，11/E表示自行排便1次，灌肠后排便1次。
5.患者因急性胆囊炎被收入院，护士在执行医嘱时，首先应处理的是A.停止医嘱B.临时备用医嘱C.即刻医嘱D.长期备用医嘱E.新开出的长期医嘱【答案】:C【解析】:考察医嘱处理的原则。
医嘱的处理原则：先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。
即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱单上，执行者签全名。
6.根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥A.记录必须及时、准确、真实、完善B.内容简明扼要，医学术语应用确切C.文笔通顺D.眉栏项目必须填写完整E.日夜班均用蓝钢笔书写【答案】:E【解析】:记忆性题目，考察医疗文件书写的要求，需掌握。
医疗文件书写的要求为及时、准确、真实、完整、内容简明扼要、语句通顺、正确使用医学术语、清晰。
一般白班用蓝钢笔填写，夜班用红钢笔填写。
因此，选项E的叙述不正确。
7.患者，男，65岁。
慢性胃溃疡，近日主诉胃部疼痛并伴大便颜色发黑，疑为十二指肠溃疡并发出血入院。
医生开出下列医嘱，需即刻抄到执行单上的是A.5%葡萄糖500ml+西咪替丁0.4g静脉滴注stB.血常规C.大便隐血试验D.奥美拉唑(洛赛克)20mg口服bidE.胃镜检查【答案】:A【解析】:考察医嘱的处理。
临时医嘱，有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。
有的临时医嘱有限定执行时间，如胃镜检查等；有的临时医嘱需立即执行（即刻执行医嘱），如5%葡萄糖500ml+西咪替丁0.4g静脉滴注st。
8.患者，女，70岁。
高血压，突然剧烈头痛伴呕吐，即刻昏迷，出现脑疝症状，医生迅速开出下列医嘱，护士首先要处理的是A.吸氧B.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴注C.20%甘露醇250ml静脉滴注stD.置于头高位E.测血压q1h【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理。
20%甘露醇250ml静脉滴注st，为临时医嘱中需立即执行的医嘱（即刻执行医嘱）。
9.患者女，45岁，子宫切除术后。
术后医嘱“哌替啶50mg im q6h prn”，护士于8pm执行并记录，请问护士可为患者再次注射哌替啶的最早时间是A.凌晨1时B.凌晨2时C.凌晨3时D.凌晨4时E.凌晨5时【答案】:B【解析】:考察医嘱的处理。
医嘱为6小时可执行一次。
10.患者，女性，65岁，主诉心悸，某护士为其测量脉搏并在体温单上记录。
请问下列记录方法正确的为A.用红●表示B.脉搏短绌时，心率以红●表示C.相邻心率用红虚线相连D.以红○表示E.脉搏与体温重叠时，先画脉搏再画体温【答案】:A【解析】:考擦体温单的绘制。
绘制脉搏曲线用红笔，以红“●”表示，心率以红“○”表示，相邻符号用红线相连。
要求符号大小一致，连线平直。
当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。
若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。
11.患者，男性，74岁，诊断为肾功能衰竭，医嘱记录出入量。
请问排出量的记录应不包括A.呕吐量B.引流液及分泌物量C.尿量D.皮肤失水量E.胃肠减压量【答案】:D【解析】:考察出入液量的记录。
每日排出量包括：尿量、粪便量及其他排出量，如呕吐物、胃肠减压液量、胸腔引流液量等。
12.填写医疗文件的要求，下列哪项不正确A.眉栏项目、页数必须填全B.记录必须及时、准确，措词简明扼要C.字体端正、清晰D.如有错误，须用红笔写注销二字E.不可涂改和丢失【答案】:D【解析】:记忆性题目，考察医疗文件书写的要求，需掌握。
如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。
13.某护士为患者测量体温后，到护士站记录体温。
请问下列体温单的填写内容叙述错误的是A.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应时间栏内纵行填写入院时间B.物理降温半小时后所测体温以红“●”表示，用红虚线与降温前的温度相连C.呼吸次数是以数字形式用蓝色笔记录在相应的呼吸栏内D.手术天数的记录是以手术次日为第一天，依次填写至第七天为止E.若在七天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写【答案】:B【解析】:考察体温单的绘制。
物理降温半小时后所测体温以红“。
”表示，用红虚线与降温前的温度相连。
14.患者，女性，34岁，因腹痛待查被收入院，医生问诊病人后开医嘱。
请问下列不属于医嘱内容的是A.给药途径B.护理级别C.隔离种类D.药物剂量E.测生命体征的方法【答案】:E【解析】:记忆性题目，考察医嘱的内容，需掌握。
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐。
医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物治疗(药物名称、浓度、剂量和用法)、其他治疗(手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等)、各种检查、化验、医生、护士的签名。
测量生命体征、导尿、输液等具体护理操作的方法不属于医嘱内容。
因此，选项E为正确答案。
15.患者因头痛头晕，恶心呕吐被收入院。
入院后医生为其开医嘱。
但是护士在执行该患者的医嘱时发现医嘱的内容不清楚，护士应该A.拒绝执行B.询问护士长后执行C.与同班护士商量后执行D.凭自己经验执行E.问过医生后再执行【答案】:E【解析】:考察医嘱处理的注意事项。
不能机械地执行医嘱，如有疑问，必须与医生核对清楚后方可执行。
16.某责任护士在病房接诊了一位新入院的患者，评估完患者后开始记录相关的护理记录。
请问下列哪个不是体温单底栏的填写内容A.尿量B.体重C.血压D.手术天数E.出入液量【答案】:D【解析】:考察体温单的填写。
底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量等。
17.患者，男性，64岁，心脏搭桥术后，患者病情不稳。
其主管医生在做其他手术前开了一条临时备用医嘱。
请问临时备用医嘱的有效时间为A.24h以上B.24h以内C.12h以内D.12h以上E.1周以内【答案】:C【解析】:记忆性题目，考察医嘱的种类，需掌握。
临时备用医嘱仅在12h内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
18.患者，男性，56岁。
心脏移植术后，护士每天为其记录员特别护理记录单。
请问特别护理记录内容不包括A.神志B.生命体征C.病情动态D.治疗效果E.手术过程中的情况【答案】:E【解析】:考察特别护理记录单的内容。
凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，应做好特别护理记录。
记录的内容包括：病人的生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、护理措施和效果等。
不包括手术过程中的情况。
19.患者因胸前区疼痛收入院，经过治疗病情好转出院。
对与其相关的医疗文件保管不符合要求的为A.病案不能拆散、丢失B.病案应保持清洁、完整C.病案不可擅自带出病区D.出院患者的病案首页是医嘱单E.出院患者病案送病案室保管【答案】:D【解析】:记忆性题目，考察医疗文件的保管，需掌握。
医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失，收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。
按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管。
20.患者，男性，45岁，腹泻多次，粪便呈果酱样，初诊为阿米巴痢疾，医嘱甲硝唑注射液250ml ivgtt。
请问该医嘱的有效时间是A.12小时以下B.12小时以上C.24小时以内D.24小时以上E.48小时以内【答案】:D【解析】:记忆性题目，考察各类医嘱的有效期，需掌握。
长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。