呼吸病学-肺部感染性疾病PPT课件

（5）胸部X线示片状 、斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液
1～4项中任1项加第5项
除外其它疾病：肺结核、肺肿瘤等
常见：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和非典型病
原体
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(二)医院获得性肺炎(HAP)
指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 后48小时后在医院内发生的肺炎
第三章 肺部感染性疾病
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肺炎概述
肺炎（pneumnia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病因 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏 药物 细菌性肺炎是最常见的肺炎
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4Leabharlann Baidu
流行病学
欧美： 社区获得性肺炎（CAP）年发病率为12/1000 医院获得性肺炎(HAP)年发病率为５～10／1000
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分类
一、解剖分类 1 大叶性（肺泡性）肺炎
典型者为肺实质性炎症，致病菌多为肺炎链球菌。X 线胸片示肺叶或肺段的实变阴影
2 小叶性（支气管性）肺炎
X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密 度浅而模糊
3 间质性肺炎
X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影
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三、患病环境分类
(一)社区获得性肺炎(CAP)
指在医院外感染的肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎
1 临床诊断依据
（1） 新近出现的咳嗽、咳痰症状
（2） 发热
（3） 肺实变体征或湿罗音
（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L
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二 、病因分类
1 细菌性肺炎
需氧革兰氏染色阳性球菌 需氧革兰氏染色阴性杆菌 厌氧杆菌
2 非典型病原体所致肺炎
军团菌、支原体 、衣原体
3 病毒性肺炎
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4 真菌性肺炎 5 其他病原体所致肺炎
如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等 6 理化因素所致的肺炎
放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎
1 病史：年龄＞65岁 ；有基础疾病或相关因素
2 体征：
R＞30次/分
P ＞120次/分
BP＜90/60mmHg T ≤40℃ 或≤35℃
意识障碍
存在肺外感染
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3 实验室和影像学异常 WBC＞20×109/L或＜ 4×109/L N计数＜ 1×109/L PaO2 ＜60mmHg、PaO2 /FiO2＜300、PaCO2＞ 50mmHg Cr＞ 106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；HB＜90g/L 血细胞比容＜0.3； 血浆白蛋白＜25g/L 有感染中毒症或DIC证据 例：血培养阳性、 代酸、凝血酶原时间和部分激活
肺炎病死率门诊患者为＜1%～5%，住院为12% 原因： 人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素--耐药性增加
部分人群贫困化加剧
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病因与发病机制
病原体
宿主因素
社区获得性肺炎：
1、病原体由空气吸入
2、血流播散
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（二）经纤支镜或人工气道吸引 细菌培养浓度≥105cfu/ml认可，低于此
浓度为污染菌 （三）防污染样本毛刷
≥103cfu/ml认可 （四）支气管肺泡灌洗
≥104cfu/ml认可 （五）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好 （六）血和胸液培养 临床上，病原菌诊断的阳性率和特异性不高，培 养结果滞后，常估计可能的病原选用抗生素
诊断依据同CAP
临床表现实验室和影像学无特异性
注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵 犯，药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS
无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、金葡菌 、大肠杆菌和肺克等
有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单 胞菌、肠杆菌、肺克等
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临床表现
鉴别诊断 1 肺结核 2 肺癌 3 急性肺脓肿 4 肺血栓栓塞症 5 非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、 肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎
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二、评估严重程度
肺炎严重性决定于三个主要因素：
局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度
下列因素会增加严重程度和死亡危险
症状 咳嗽、咳痰或原有症状加重，出现脓痰、血痰、 胸痛、发热、呼吸困难等 体征 重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀 肺实变体征 ；并发胸腔积液体征 肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点 肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿可 波及胸膜
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诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断 肺炎与上、下呼吸道感染区别 肺炎与其他类似肺炎区别
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治疗
经验性治疗和抗病原体治疗 青壮年、无基础疾病常用大环内酯类、青 霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等 老年人、有基础疾病或需要住院的社区获 得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内 酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类或 碳青霉烯类
扩大≥50% ⑹少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h 、或急性
肾衰需要透析
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三、确定病原体 （一）痰：室温采集2小时内送检 1、“合格标本”：鳞状上皮细胞＜10个， 白细胞＞ 25个；或两者的比值＜1：2.5 2、痰定量培养分离的致病菌
浓度≥107cfu/ml为致病菌 ≤ 104cfu/ml为污染菌； 介于二者之间，复查 如分离到相同细菌，浓度105～ 106cfu/ml 两次以上，认可
3、邻近感染部位蔓延
4、上呼吸道定植菌的误吸
医院获得性肺炎：
1、误吸胃肠道的定植菌
2、人工气道吸入环境中的致病菌
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病理
病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细 血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及 细胞浸润 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克 雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空 洞 肺炎治愈后多不遗留瘢痕
的凝血活酶时间延长证据；血小板减少 X线胸片病变累及一个肺叶以上,出现空洞 病灶迅
速扩散或出现胸腔积液
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重症肺炎标准（未认同） 需要呼吸支持 需要循环支持 需要加强监护和治疗
重症肺炎诊断标准（我国） ⑴意识障碍； ⑵ R＞30次/min ⑶PaO2 ＜60mmHg、 PaO2 /FiO2＜300 ⑷BP＜90/60mmHg ⑸胸片示双侧或多叶受累，或入院48小时内病变