理赔基础知识
理赔员培训基础知识
32/94
法律合规知识
合规经营
保监会70号文件
解决理赔难问题
保险公司要依法履行保险合同义务，严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害 保险消费者合法权益的行为。要建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程， 提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效。
33/94
法律合规知识
合规经营
保监会70号文件
保险合同 投保人提出保险要求，经保险人同意
承保，并就合同的条款达成协议， 保险合同成立。保险人应当及时向投保
人签发保险单或者其他保险凭证， 并在保险单或者其他保险凭证中载明
当事人双方约定的合同内容。 保险合同的成立并非必须采取特定形式
要约————承诺
19/94
法律合规知识
保险合同
保险合同的成立与生效
29/94
法律合规知识
合规经营
保监会70号文件
确保公司经营的财务业务数据 真实可信
1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入 确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂 应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、 系统外出单、账外账等违法违规行为。
2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚 假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将与赔案 无关的费用纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等 违法违规行为。规范理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的 真实完整。
23/94
培训目录
一 保险基础知识
1、风险概述 2、保险概述 3、保险的基本原则
二 法律合规知识
24/94
1、保险合同 2、合规经营
法律合规知识
保险理赔基础知识
课程内容
• 理赔流程 • 理赔流程解读 • 公司理赔管理规定
理赔流程解读----报案
• 提醒
• 1、保存理赔所需资料：医院的就诊医疗资料、接受公检法处理的相关资 料、殡仪馆相关证明（特殊说明：《居民死亡统计卡、死亡医学证明书》 原件被没收）；
• 2、急性病：非定点医院急诊请转定点医院（定点医院将会附在每一张保 单上）。未能转，请及时通知公司，并做出书面说明（一般需要医院医 生的诊断证明），否则，我们只承担3天保险责任；
• 2、要求：不符合立案要求，我们将退回补充后重新申 请，补充资料的时间为10天
• 3、赔案进程：定期电话联系客户赔案的进程。客户也 可以定期电话询问。
理赔流程解读----调查
• 1、需调查案件的标准：疑点、预计赔付金额
• 2、授权：客户授权公司调查人员（理赔申请书上显
示）；另外，一些其他案件，我们可能联系客户或者
• 意外事故证明：被保险人因意外而导致保险事故发生的， 索赔权利人需要提供相应的意外事故证明材料。
理赔流程解读----申请
• 7、提醒： • A：申请之前详细了解申请所需资料，申请资料不全，
将不予受理（配合，提高时效） • B、受益人不确定：申请理赔给付金额小于或等于1万
元，不需要公证书，但须索赔权益人”，门诊病历或住院病历必须要有“急 诊”字样章或能说明为急诊的证明 • D、申请人身份证明文件：必须附带有照片的身份证明
理赔流程解读----审核
• 理赔资料：是否齐全，是否真伪 • 案件认识： • 1、被保险人发生条款约定的保险事故 • 2、保险合同为有效合同 • 3、被保险人在保险合同有效期间内出险 • 4、理赔申请未超过索赔权限 • 5、理赔资料完整有效
理赔知识普及
报案通知：
条款约定：投保人、被保险人或受益人自其知道 保险事故发生之日起7天内通知保险人（实际操作中 为越早越好，报案及时能够第一时间开展调查，有 利于提高理赔速度），否则投保人、被保险人或受 益人应承担由于通知迟延使保险人增加的勘查、调 查等项费用。
（三）报案呈报 重大案件需于事故发生1个工作日内向公司报案， 公司理赔人员接到重大案件报案后，填写《重大案 件报备表》注明案件的情况，于1个工作日内向上级 公司报备。 以下赔案为重大案件 1、一次事故赔付金额在20万元以上（含）的 2、一次事故死亡5人以上的（含）的 3、灾情及社会影响巨大的
我国《保险法》第五十三条规定，投保人对下列 人员具有保险利益： ①本人； ②配偶、子女、父母(根据《婚姻法》的规定，子 女可以是婚生子女、非婚生子女、养子女、与继父母 形成抚养关系的继子女。父母也可以包括养父母、或 有抚养关系的继父母)； ③前项以外与投保人有抚养、赡养或扶养关系的 家庭其他成员、近亲属。
• 多重保险
多重保险主要针对医疗费用型保险，适用保险补偿原则。医 疗费用的多重保险分为多家保险公司的多重保险和本公司的 多重保险。对于投保多种补贴型保险的，可以重复给付。 根据医疗费用保险的补偿原理，对于医疗费用理赔是以实际 医疗费用支出为最高限额。因此在理赔实践中，无论是在社 会医疗保险、第三者责任如交通事故、用人单位、其它保险 公司、本公司的其它险种等作出部分费用补偿后，本公司只 对符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内医疗费 用的剩余部分，按照保险条款进行理赔。
2、多个原因造成的损失 ①造成损失的多个原因均是保险人的承保范围，保险人承担 保险责任。 ②造成损失的原因中既有保险责任范围内又有保险责任外的 ，则按下列规则处理： 如果前面的原因是保险责任范围内的，后面的原因不是保 险责任范围内的，但后面的原因是前面原因导致的必然结果， 则前面的原因是近因，保险人应负赔偿责任； 如果前面的原因不是保险责任范围内的，后面的原因是保 险责任范围内的，后面的原因是前面原因导致的必然结果，则 近因不是保险责任范围内的，保险人不负赔偿责任。
农险理赔基础知识
农险理赔基础知识一、什么是农险理赔呀？农险理赔呢，就是当农民伯伯或者农业相关的人买了农业保险之后，如果他们的农作物或者农业生产遭遇了一些不好的事情，像旱灾啦、水灾啦、病虫害啦之类的，就可以找保险公司要钱来弥补损失的这么一个过程。
这就好像是给农业生产穿上了一件保护衣，一旦出了问题，就有人来“买单”。
比如说，种了一大片小麦，结果突然来了一场洪水，把小麦都淹了，这时候农险理赔就该发挥作用啦。
二、农险理赔都赔些啥呢？1. 农作物损失这是最常见的。
要是农作物因为自然灾害或者病虫害收成大减甚至绝收，保险公司就会根据事先的约定来赔钱。
像玉米如果被大风刮倒了好多，那这些倒伏的玉米对应的损失就会被考虑在理赔范围内。
2. 农业设施损失比如说，用来灌溉的水泵被雷劈坏了，或者温室大棚被雪压塌了，这些都是农业生产中很重要的设施，要是坏了或者没了，会影响生产，保险公司也会赔的。
三、农险理赔的流程1. 报案一旦发现有情况，比如发现自己地里的菜开始莫名其妙地枯黄，感觉像是生病了，就要赶紧给保险公司打电话报案。
这就像发现家里进小偷了，要第一时间报警一样。
报案的时候要把情况说清楚，大概是什么问题，在什么地方的农田，这样保险公司才能迅速做出反应。
2. 查勘定损保险公司接到报案后，就会派专门的人到现场去查看。
这些人可都是专业的，他们会仔细查看农作物或者设施受损的情况，比如说数一下有多少棵果树生病了，生病的程度怎么样，然后根据这些情况来确定损失的程度。
这就好比医生给病人看病，要先检查清楚到底病得多重。
3. 理赔资料准备农民伯伯或者相关的人要按照保险公司的要求准备一些资料，像土地的承包合同啦，证明自己确实在这块地上种东西了，还有受灾的照片，这些照片要拍得清楚明白，能够准确反映受损的情况。
这就像我们去报销医药费，要拿发票一样。
4. 理赔计算与赔付保险公司根据查勘定损的结果和相关的规定，计算出应该赔多少钱，然后就把钱给受灾的人啦。
这个钱就可以用来重新购买种子、化肥，或者修理农业设施，好让农业生产继续进行下去。
理赔基础知识-客户经理培训
立案必须同时符合下列条件： 保险事故确已发生； 事故者是保险单上的被保险人； 在保险有效期内发生保险事故； 理赔申请在《保险法》规定的时效之内； 事故损失属保险合同的保障范围： 对于不符合上述条件的案件，理赔人员将不予立案。
（三）立案
2.可做撤消立案的案件有： 客户主动申请撤消立案； 经核实我公司无其投保资料，客户不能提供
（2）收费项目与用药、治疗情况与出险事实之间是否 存在合理性。
（四）审核
7.医疗收据的审核 （3）注意高额检查治疗（如CT、B超、核磁、电
生理、心导管、超声心动图、PTCA等）金额与 收据所列金额是否相符，检查费与相应报告或 检查结果与出险事实是否相符。 （4）就诊科别及治疗内容是否与出险事实对应。
制发
NO.
死者
性
民
主要职业
身份证
姓名
别
族
及工种
编号
婚姻 未 已 丧 离 不 文化 文盲或 状况 1. 婚 2. 婚 3. 偶 4. 婚 5. 详 程度 1. 半文盲
2.
小 学
3中 .学
大 不 生前工 4. 学 9. 详 作单位
出生日 期
年月日
死亡 日期
实足 年 月 日 时 年龄
死亡 地点
1
医院病 房
（二）理赔的内容
身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、 住院医疗及住院津贴等保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 因达到保险责任而豁免保费
（三）理赔的功能
实现保障 创立品牌 回顾并检验条款 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 通过数据统计分析、反馈提示风险 防止骗赔和错误理赔。
理赔基础必学知识点
理赔基础必学知识点
1. 保险合同：理赔是基于保险合同进行的，保险合同是保险公司与投保人之间的法律文件，明确了保险责任、保险期间、保险金额等相关条款。
2. 投保人责任：投保人需要按时缴纳保险费，并且在发生保险事故时及时通知保险公司，并提供相关证明文件。
3. 保险责任：保险责任是保险公司根据保险合同承担的赔偿责任，具体范围和限制会在保险合同中明确规定。
4. 理赔申请：当投保人发生保险事故时，需要向保险公司提交理赔申请，包括填写理赔申请表、提供相关证明文件等。
5. 理赔审核：保险公司会对理赔申请进行审核，包括核对申请人和被保险人的身份证明、保险合同的有效性等。
6. 理赔决定：保险公司在审核完成后会做出理赔决定，有可能是赔付全部或部分损失，也有可能是拒绝理赔。
7. 理赔支付：如果保险公司做出了赔付决定，会向投保人支付理赔金额，通常是通过银行转账或支票形式进行。
8. 理赔争议处理：如果投保人对保险公司的理赔决定不满意，可以通过协商、仲裁或诉讼等方式解决理赔争议。
9. 理赔防骗：保险公司会对理赔申请进行调查和核实，以防止保险欺诈行为的发生。
10. 理赔时效：保险合同中通常规定了理赔申请的时效要求，投保人需要在规定的时间内提出理赔申请。
保险理赔的基本流程和知识
保险理赔的基本流程和常识一、保险理赔的基本流程出现交通事故后首先要做的是及时报案。
出了交通事故除了向交通管理部门报案外，还要及时向保险公司报案。
一方面让保险公司知道投保人出了交通事故，另一方面也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场，保险公司会教车友如何向对方索要事故证明等。
车主在理赔时的基本流程：(1)出示保险单证。
(2)出示行驶证，驾驶证，被保险人身份证。
(3)填写出险报案表，详细填写出险经过，报案人、驾驶员和联系电话。
(4)检查车辆外观，拍照定损。
(5)理赔员带领车主进行车辆外观检查。
(6)根据车主填写的报案内容拍照核损。
(7)理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品。
(8)交付维修站修理，理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间。
(9)车主签字认可，并将车辆交于维修站维修。
以上是车主和保险公司理赔员必须要做的。
事实胜于雄辨，车主一定要注意做好前期工作，避免事后理赔时麻烦被动。
其次要及时与保险公司沟通。
车主要积极协助保险公司完成对车辆查勘、照相以及定损等必要工作。
结案前应向交管部门了解事故中自己应负多大的责任、损失多少和伤者的赔偿费用等情况，然后再向保险公司询问哪些情况能赔哪些情况不能赔，尽量减少损失。
同时，车主在找救援公司拖车以及找修理厂修车时，关于价格问题要与保险公司及时沟通，避免救援公司或者修理厂的开价与保险公司的赔偿价格相差太大。
对于定损时没有发现的车辆损失，应及时通知保险公司，由保险公司进行二次查勘定损，这笔额外的损失就不用车主自己掏钱了。
因为保险事故受损或造成第三者财产损坏，应当尽量修复。
修理前被保险人须会同保险公司检验，确定修理项目、修理方式及修理费用。
若客户自行修理，保险公司会重新核定甚至拒绝赔偿。
车辆修复以后，在支付修理费用和办理领车手续前务必对修理质量进行查验。
最后提醒车主在出现交通事故后不应该出现两个极端：(1)在发生交通事故后喜欢私了，也就是说怕麻烦，觉得去理赔就是浪费时间，宁愿把这些时间浪费在和对方车主争执上。
培训内容3理赔基础知识
五、理赔管理规章制度
n 当只有一张赔款计算书时，若赔案还未理算完 毕，此时按照估损金额（含直接理赔费用）确 定未决赔款；若赔案理算完毕但还未核赔通过， 按照理算金额（含直接理赔费用）确定未决赔 款。
n 当存在多张计算书时，若部分计算书核赔通过， 部分计算书正在缮制，此时未决赔款指估损金 额（含直接理赔费用）减去所有已经核赔通过 的计算书的理算金额（含直接理赔费用）后的 结果，其数额不能为负数，否则需先行调整估 损金额。
培训内容3理赔基础知识
一、财产保险的概念与性质
n 不定值保险 n 不定值保险合同是指保险双方当事人对保险标的不预先确定其价
值，而在保险事故发生后再估算价值、确定损失的保险合同。仅 载明保险金额作为保险事故发生后的赔偿最高限额的保险合同。 在实践中，大多数财产保险均采用不定值保险合同的形式。
在不定值保险合同中，保险标的的价值是在保险事故发生后 才进行估算的，而在保险合同成立至保险事故发生这段时间内， 其价值可能发生变化，这就出现了保险价值的确定标准问题。在 保险实践中，通常以市场价格为标准来确定保险价值。保险人的 赔偿金最高额以保险标的在保险事故发生时的市场价格为准。在 不易用市场价格确定保险价值时，也可用重置成本减折旧的方法 或其他的估价方法来确定保险价值。但在不定值保险合同中亦明 确保险金额，于保险事故发生后，以所定的保险金额为最高赔偿 额，在其范围内对保险标的进行估价确定损失以确定赔偿实际支 付金额。换句话说损失高于定额的，以定额为限；低于定额的， 以实际损失为准。
培训内容3理赔基础知识
五、理赔管理规章制度
n 未决赔款是指未决赔案将来可能发生的 赔款支出，包含报案未立案未决赔款和 立案未结案未决赔款两部分，目前业务 上只对立案未结案案件的未决赔款进行 统计，报案未立案未决赔款由精算部门 通过精算方法计算。未决赔款是业务系 统中的未决赔款（含省间通赔未决赔 案）。
保险理赔基础知识
保险理赔基础知识咱今天就来唠唠保险理赔这事儿。
保险理赔啊，就像是你和保险公司之间的一个约定兑现。
你想啊，你之前每个月或者每年都乖乖地给保险公司交钱，就盼着万一出了啥事儿，人家能给你兜着点儿。
这理赔就是那个兑现承诺的时候。
比如说你买了个医疗险，突然生病住院了，这时候就该理赔上场啦。
你得把医院的各种单据啥的都留好喽，像病历本啊、缴费的发票啊，这些可都是你的“证据”。
你拿着这些东西去找保险公司，就像是拿着宝贝去兑换奖励一样。
再说说车险。
要是不小心出了个小刮蹭，你心里肯定有点小郁闷。
但是呢，你买了车险就不一样啦。
你就可以联系保险公司，他们会派人来看看情况。
这时候你可别慌，就像平常跟朋友聊天似的把事情经过讲清楚就行。
理赔的时候呢，保险公司也不是故意为难你。
他们得按照规定来办事。
就像玩游戏得有游戏规则一样。
有时候可能需要你提供多一点的证明材料，你也别不耐烦，大家都是为了把事情办得妥妥当当的。
还有啊，很多人觉得理赔很难，其实不是的。
只要你当初买保险的时候把条款看清楚了，知道啥情况能赔，啥情况不能赔，理赔就没有那么复杂。
就好比你要去一个地方，先看看地图知道路线，到时候就不会迷路啦。
而且啊，理赔的速度也有快有慢。
有时候可能很快就给你处理好了，钱就打到你账上了，就像变魔术一样。
有时候可能会稍微慢一点，你也别太着急，就像等快递一样，它总会来的。
在这个过程中呢，大家要保持一个好的心态。
保险公司也想把理赔这件事办好，你呢，也按照要求提供材料。
这样大家都开开心心的，保险理赔也就顺顺利利的啦。
咱老百姓买保险不就是图个安心嘛，理赔就是让这份安心真正落到实处的环节。
所以啊，不要对理赔有太多的恐惧或者误解，它其实就是一个很平常的事儿，就像你去商店买东西，付了钱拿东西走人一样自然。
理赔基础知识.doc
第三类理赔基础知识一、财产保险的概念与性质1、财产保险的概念及内涵答：财产保险是指各种财产物资和冇关利益为保险标的，以补偿投保人或被保险人的经济损失为基本H的的一种社会经济补偿制度。
财产保险可分为广义的财产保险和狭义的财产保险，广义的财产保险是指各种财产保险、责任保险、信用保证保险等业务在内的一切非人身保险业务。
狭义的财产保险是指各种财产保险损失保险，它强调保险标的是各种具体的财产物资，如火灾保险、运输T具保险、货物运输保险、工程保险等。
广义财产保险是最高级的概念，狭义的财产保险财是广义财产保险的冇机组成部分。
2、财产保险的业务体系答：财产保险是一个庞大的业务体系，它由若干险别以及数以白计的貝体险种构成，财产保险体系每一层次的业务结构通常被分为四大部分，3、财产保险的理论分类和我国保险法对保险业务的法定分类答：财产保险的理论分类：1、按实施方式分为自愿保险和强制保险；2、按保险价值的确定方式分为定值保险和不定值保险。
3、按保险保障范围不同分为财产保险、责任保险、信用保险和保证保险。
财产损火保险是以物资财产及有关利益为保险标的的保险。
责任保险是以被保险人第三者依法应负的民事损害赔偿责任为保险标的保险。
信用保险是权利人向保险人投保债务人的信用风险的保险。
保证保险是义务人（被保险人）根据权利人的耍求，要求保险人向权利人担保义务自己信用的保险。
4、按保险标的性质分为积极型财产保险、消极型财产保险。
积极性财产保险是以己经存在的现实物质财产及有关利益为保险标的的保险。
消极烈财产保险是以被保险人因过错行为造成的第三者人身伤亡、财产损失、依法应负的民事损害赔偿责任为保险标的的保险。
财产保险人法类：新保险法第95条规定：财产保险业务包括：财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等业务；人身保险业务包括：人寿保险、健康保险、意外伤害保险等业务。
《保险公司管理规定》第45条规定，经中国保监会批准，财产保险公司可以经营下列全部或部分业务：企业财产损失保险、家庭财产损失保险、建筑工程保险、安装工程保险、货物运输保险、机动车辆保险、船舶保险、飞机保险、航天保险、核电站保险、能源保险、种植业保险、养殖业保险、法定责任保险、一般责任保险、信用保险、保证保险、经中国保监会批准的其他财产保险业务，上述保险业务的再保险。
理赔基础知识-客户经理培训
理赔的依据是保险合同条款和相关法律法规，理赔的目的是为了帮助客户恢复生产和生活 秩序，减轻其经济负担。
理赔流程
报案
客户在发生保险事故后，应立即向 保险公司报案，提供事故的相关信 息和资料。
查勘定损
理赔是保险公司对客户的一种 服务，及时、合理的理赔可以 帮助提高客户对保险公司的信
任度和满意度。
维护社会稳定
保险公司的理赔行为可以减轻客 户因风险事件导致的经济压力， 有助于维护社会稳定。
体现保险公司信誉
理赔是保险公司履行合同义务的具 体体现，及时、合理的理赔有助于 树立保险公司的良好形象，提升公 司信誉。
理赔管理制度的意义
理赔管理制度是保险公司为了规范理赔流程、提高理赔效率、保障客户权益而制定的制度 。客户经理需要了解并遵守这些制度，确保理赔工作的顺利进行。
保险合同细则
保险合同中关于理赔的条款
客户经理需要熟悉保险合同中关于理赔的条款，包括保险责任、责任免除、赔偿处理方式等。这些条款规定了保险公司对理 赔案件的责任和义务，对于客户经理在处理理赔案件时具有重要的指导作用。
风险意识教育
向投保人普及保险知识和风险意识，提高其风险 识别和防范能力。
规范投保流程
制定并执行严格的投保流程，确保投保人的信息 真实、完整，避免因信息不对称导致的风险。
合理定价保费
根据市场需求和公司策略，合理确定保费，降低 高保费带来的逆向选择风险。
保险公司风险防范
完善核保制度
建立和完善核保制度，对投保人的投保资料进行严格审核，确保 符合保险合同要求。
决策分析
根据评估结果，制定理赔 决策，分析利弊得失，确 保公司的利益得到最大化 的保护。
理赔基础知识
三、注 意 事 项
公司认可医院
• 1、公司定点医院见《告保户书》（以上医院 均指各医院本部,分院、家庭病床及其医疗联 合体均不包括） • 2、经我公司指定的区县级以上的公立医院 • 3、私立医院、康复医院、专科医院、疗养院、 卫生院以及医疗联合体不作为本公司指定的 医院
医疗费范围规定
费用型保险申请理赔，按规定给付公费 医疗范围以内的药品、检查及治疗费用。
Hale Waihona Puke 结案处理• 给付赔案处理 • 拒付赔案处理
给付赔案处理
• • • • 给付赔款划帐 退还单证原件—退还原件交接表 签收批单、收据 二次核保---附险 有条件承保 延期承保 期满另办投保手续 拒保
拒付赔案处理
• 拒付通知书 • 退还单证原件 • 二次核保
二次核保
主险----加费承保 拒保 附险----有条件承保 延期 期满另办投保手续 拒保
核 赔基础知 识
新华人寿湖北分公司 核保核赔部 张玫瑰
核 赔 基本 知 识
• 核赔理论 • 核赔实务 • 注意事项
一、核赔理论
被保方发生保险事故后，申请人提交申请，然后 保险人根据保险合同的有关的规定履行合同的经济补 偿义务的过程。理赔过程不光是必须遵守保险合同条 款，它还涉及到如何把这些保险合同精神公平合理的 落实的操作工作。保险人根据出险情况进行实际调查， 确定保险责任和赔偿金额。这项含有政策性、技术性 和法律性强的工作，是保险方向被保方具体办理经济 补偿的过程。
理赔的定义
理赔是应权利人申请保险金的请求， 保险人以法律规定和合同为依据，审核认 定保险责任并决定是否给付保险金的行为。
理赔的功能
• 实现保障功能 • 创立品牌 • 防止骗赔和错误理赔
理赔基础知识
保险基础知识—人身保险合同的解除
• 投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的;或者 因过失未履行如实告知义务的.
• 被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下,谎 称发生保险事故的.
• 投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的.
• 投保人在人身保险合同中申报被保险人的年龄不 真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制 的.
度看，并不算违反告知义务。但是，王某对自己几个月前住过
院、动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的
）是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在
这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的
情况下，倘若他对病情作了感知性陈述，那么，他在义务履行
上是绝对无瑕疵的，应当承担违反告知
34
索赔资料篇
意外伤残类 • 常规索赔资料； • 本公司指定或认可的医疗机构出具的残疾诊断鉴定书、 烧伤诊断鉴定书； • 有关部门出具的意外伤害事故证明； ---“被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、 伤害程度等有关的其他证明和资料”
35
立案
• 理赔人员审核相关单证，查看单证是否齐全、事实是否 清楚、证明材料是否确实以及各项单证是否一致。
• 投保人、被保险人、被保险人的监护人或受 益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十 日内通知本公司，否则，投保人、被保险人、被 保险人的监护人或受益人应承担由于通知迟延致 使本公司增加的勘查、检验等项费用，因不可抗 力导致的迟延除外.
26
理赔报案
报案内容
1、报案人（受意人、寿险顾问等）姓名、与事故者 关系、联系电话；
• 订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险 合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险 人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知.
理赔员培训基础知识部分
风险控制与防范措施
风险控制
采取有效的措施，降低风险发生的可能性或减轻风险发生后的影响，例如制定 严格的核保流程、提高理赔审核标准等。
风险防范
针对可能出现的风险，提前采取预防措施，例如建立完善的客户信息管理系统 、定期开展理赔培训等。
风险应对与应急预案
风险应对
在风险发生时，采取适当的应对措施，包括快速响应、及时 处理和有效沟通等，以降低风险对理赔工作的影响。
理赔员的职业素养
诚信守信
理赔员需要具备诚信守信的品 质，遵守职业道德规范，确保
公正公平地进行理赔处理。
责任心
理赔员需要具备高度的责任心 ，对工作认真负责，确保理赔 处理的准确性和及时性。
沟通能力
理赔员需要具备良好的沟通能 力，能够与申请人、医疗机构 等相关机构进行有效的沟通和 协调。
团队合作
理赔员需要具备团队合作意识 ，与其他相关人员协作配合，
保险的种类与特点
人身保险
以人的生命和健康为标的 ，包括人寿保险、健康保 险和意外伤害保险等。
财产保险
以财产及其有关利益为标 的，包括财产损失保险、 责任保险和信用保险等。
社会保险
由政府主导，通过强制性 手段实施，为特定人群提 供保障。
保险合同的要素与签订流程
保险合同的要素
包括合同主体、客体和内容，其 中主体包括投保人和保险人，客 体是保险标的，内容包括双方权 利义务和责任。
共同完成理赔工作。
01
保险基础知识
保险的基本概念
01
02
03
保险定义
保险是一种通过集合风险 损失概率来分散风险、提 供经济保障的制度。
保险功能
保险具有经济补偿、资金 融通和社会管理等功能， 能够为个人和家庭提供保 障，支持社会稳定发展。
理赔基础知识题库单选题100道及答案解析
理赔基础知识题库单选题100道及答案解析1. 理赔是指（）A. 保险人受理报案B. 保险人审核保险责任C. 保险人处理赔付D. 以上都是答案：D解析：理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的过程，包括受理报案、审核保险责任、处理赔付等环节。
2. 理赔工作应遵循的原则不包括（）A. 重合同、守信用B. 主动、迅速、准确、合理C. 实事求是D. 尽量少赔答案：D解析：理赔工作应遵循重合同、守信用，主动、迅速、准确、合理以及实事求是的原则，而不是尽量少赔。
3. 以下哪项不是理赔的流程（）A. 报案B. 核保C. 立案D. 定损答案：B解析：核保是在承保环节，不是理赔流程。
理赔流程包括报案、立案、定损等。
4. 理赔调查的目的是（）A. 核实事故真实性B. 确定保险责任C. 防范保险欺诈D. 以上都是答案：D解析：理赔调查的目的包括核实事故真实性、确定保险责任、防范保险欺诈等。
5. 在理赔过程中，确定损失的近因原则是指（）A. 造成损失的最直接、最有效、起主导作用的原因B. 时间上最接近损失的原因C. 空间上最接近损失的原因D. 最后导致损失的原因答案：A解析：近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导作用的原因。
6. 保险理赔中，“代位求偿”原则主要适用于（）A. 人寿保险B. 财产保险C. 健康保险D. 意外伤害保险答案：B解析：代位求偿原则主要适用于财产保险，以防止被保险人获得双重赔偿。
7. 下列关于理赔时效的说法，正确的是（）A. 人寿保险的索赔时效为5 年B. 非人寿保险的索赔时效为2 年C. 人寿保险的索赔时效为2 年D. 非人寿保险的索赔时效为5 年答案：A解析：人寿保险的索赔时效为 5 年，非人寿保险的索赔时效为2 年。
8. 保险事故发生后，被保险人或受益人应在多长时间内通知保险人（）A. 10 天B. 20 天C. 30 天D. 40 天答案：C解析：保险事故发生后，被保险人或受益人应在30 天内通知保险人。
保险理赔员知识点
保险理赔员知识点保险理赔是保险行业中的一个关键环节，它涉及到保险公司与被保险人之间的权益关系，需要保险理赔员掌握一系列的知识点来进行处理。
本文将介绍保险理赔员需要了解的一些重要知识点，以助其在工作中更加熟练地处理理赔事务。
1. 保险条款和规定保险条款和规定是保险合同的重要组成部分，理赔员需要熟悉不同保险产品的条款和规定。
这些条款和规定包括保险期限、保险金额、免赔额等内容，理赔员需要对其进行准确的解读和理解，以便在理赔过程中判断理赔是否符合保险合同的约定。
2. 理赔过程和程序保险理赔的过程一般包括报案、核实、定损、赔付等环节。
理赔员需要了解不同保险产品在理赔过程中的具体操作步骤和流程，以便能够高效地处理理赔事务并及时向被保险人提供相关的指导和帮助。
3. 理赔调查技巧理赔调查是保险理赔中非常重要的一环，理赔员需要具备一定的调查技巧。
首先，理赔员需要善于与被保险人进行沟通，了解事故经过、损失情况等相关信息。
其次，理赔员需要懂得如何收集和保存证据，以确保理赔结果的准确性和公正性。
4. 保险事故鉴定保险事故鉴定是保险理赔过程中的一项重要任务，它需要理赔员对保险事故进行准确的鉴定和评估。
理赔员需要了解不同类型的保险事故，如车祸、火灾、意外伤害等，并掌握相应的鉴定方法和标准，以准确判断理赔案件是否符合保险事故的定义和要求。
5. 保险赔偿计算在理赔过程中，理赔员需要对保险赔偿金额进行计算。
不同类型的保险产品在赔偿计算上有不同的规定，理赔员需要对这些规定有清晰的了解，并能够进行准确的计算。
同时，理赔员还需要了解一些相关的法律法规和规定，以确保赔偿计算的合理性和公正性。
6. 反欺诈知识保险理赔中存在一定的欺诈风险，理赔员需要掌握一些反欺诈知识，以识别和防范欺诈行为。
理赔员需要对被保险人提供的证据进行仔细的审查和核实，同时还需要善于分析和判断不同理赔案件中可能存在的欺诈行为。
总结：作为保险理赔员，掌握上述知识点是非常重要的。
理赔知识及实务操作
其他附加险理赔
被保险财产因意外事故遭受损失，保险公司 根据合同约定支付保险金。
如旅行意外险、家庭财产险等，保险公司根 据合同约定提供相应的保障和理赔服务。
理赔的法律法规与规定
《中华人民共和国保险法》
01
规定了保险公司的经营行为和理赔程序，保障被保险人的合法
权益。
《机动车交通事故责任强制保险条例》
02
理赔背景
某客户购买了一份意外险，在旅行过程中发生了意外骨折，需要 进行医疗治疗。客户向保险公司提交了理赔申请。
理赔过程
客户提交了医疗费用清单和相关证明文件，保险公司审核后确认 了理赔金额，并按照合同约定向客户支付了保险金。
理赔结果
客户得到了及时的保险金，医疗费用得到了报销，理赔过程顺利 。
理赔案例二：复杂的医疗费用理赔
理赔处理与决定
分析证据
保险公司根据收集到的证 据进行分析，以确定理赔 申请是否符合保险合同规 定的赔偿条件。
做出决定
根据分析结果，保险公司 会做出是否赔偿的决定， 并通知客户理赔结果。
支付赔偿
如果理赔申请获得批准， 保险公司将按照合同约定 支付赔偿款项。
04
理赔案例分析
理赔案例一：简单的意外伤害理赔
理赔重要性
理赔是保险公司履行保险合同义务的重要环节，是保障被保险人或受益人合 法权益的关键环节。同时，理赔也是保险公司提高客户满意度和信誉度的重 要手段。
理赔的基本原则
公平公正
保险公司应按照公平公正的原 则进行理赔处理，不得偏袒任 何一方，确保被保险人或受益 人的合法权益得到充分保障。
及时迅速
保险公司应按照及时迅速的原 则进行理赔处理，尽可能缩短 理赔时间，提高处理效率，以 便被保险人或受益人能够及时
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
理赔基础知识
保险是我们生活中不可或缺的一部分，它能够在我们遇到意外或风险时提供保障，让我们能够心无旁骛地生活。
然而，在购买保险时，我们也需要了解保险的理赔流程。
本文将介绍一些关于理赔的基础知识。
一、理赔是什么？
所谓理赔就是指当保险事故发生后，保险公司依照合同约定承担损失赔偿的行为。
理赔是保险合同实现保障功能的关键环节，它承担了风险转移的重要任务。
二、理赔的类型
1.现金理赔：指受损方直接从保险公司领取赔偿金。
2.实物理赔：指保险公司直接按照金额或比例赔偿受损方进行的理赔方式。
3.维修理赔：指当受损方产生损失时，保险公司通过修理或更换受损物品或设备进行的理赔方式。
4.回购理赔：指受损方将其损失进行卖出或回收，保险公司按照摊余价值和保险人所要求的赔付比例进行赔偿。
三、理赔的申请
1.了解理赔条件：在申请理赔前，受损方需要了解保险合同约定的理赔条件和赔偿限制，以及保险公司的理赔流程。
2.保留证据：受损方需要完整留存相关证据，如事故照片、受损物品照片、事故报告、军队证明、医疗证明等。
证据越完整，理赔越顺畅。
3.向保险公司报案：在保留证据的基础上，受损方需要尽快向保险公司报案。
保险公司会依据合同规定，进行理赔审核。
四、理赔的审核
1.保险合同的审核：保险公司会核对合同的有效性和受损方在保险合同期间的保费缴纳情况。
2.赔案的审核：保险公司会对报案的事故情况、证据、损失情况以及保险合同约定的条款进行审核。
审核通过后，保险公司会计算出最终赔偿金额。
3.理赔的支付：保险公司会及时向受损方支付理赔款项。
五、理赔的注意事项
1.保险合同要认真阅读，确定保险承保范围和理赔条件。
2.保留好证据，认真填写报案表。
3.遵守合同约定，不要故意隐藏或谎报事实。
4.配合保险公司的调查和审核。
总之，在购买保险时，我们需要认真阅读保险合同，了解各种
保险产品和理赔情况，以便在不幸发生时，及时获得保障。
同时，在理赔过程中，我们也需要保留好证据，遵守合同约定，以确保
理赔申请的顺利进行。