原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识(最全版)
2022原发性肝癌诊疗指南(完整版)
2022原发性肝癌诊疗指南（完整版）概述原发性肝癌是目前我国第4 位常见恶性肿瘤及第2 位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-3]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（Combined hepatocellular- cholangiocarcinoma, cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC 占75%～85%、ICC 占10%～15%[4]。
本指南中的「肝癌」仅指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017 年6 月原国家卫生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》，国家卫生健康委于2019 年12 月进行了更新。
《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》发布，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。
为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》，旨在推动落实并达成《「健康中国2030」规划纲要》中肝癌患者5 年生存率提高15% 的目标。
证据评价与推荐意见分级、制定和评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法学，是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统[5]。
2022原发性肝癌诊疗指南(全文版)
2022原发性肝癌诊疗指南（全文版）1 概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康［1-3］。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%［4］。
本指南中的“肝癌”仅指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，国家卫生健康委于2019年12月进行了更新。
《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》发布，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。
为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，旨在推动落实并达成《“健康中国2030”规划纲要》中总体恶性肿瘤5年生存率提高15%的目标。
证据评价与推荐意见分级、制定和评价（grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）方法学是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统［5］。
原发性肝癌规范化病理诊断指南
肝癌死亡率：男性第2位，女性第3位
女性肿瘤死亡构成情况 白血病,
2.49%
其他, 18.93%
乳腺瘤, 7.26%
肺癌, 23.32%
食管癌, 7.24%
结直肠癌, 8.30% 胰腺癌, 4.21%
子宫颈癌, 2.73%
胃癌, 11.77% 肝癌, 10.98% 脑瘤, 2.77%
背景
• 手术切除是肝癌的首选治疗方 法，而病理学是肝脏外科最主要 的支撑学科之一。
– M0:未发现MVI； – M1（低危组）：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（ ≤1 cm); – M2(高危组）：>5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（>1cm；
B，I）
• MVI患者分组越高，患者的疾病特异性生存期和无复发生存期 越短
检测MVI方法
• 血清标志物：AFP、AFP-L3、DCP、IL-8、VEGF • 肿瘤组织标志物：VEFG、CK19 • 影像学：CT/MRI, PET • 基因标签
• 建议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于 切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时， 可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态（C， Ⅰ）。
根据肿瘤大小 ,部位,数量决定取材的数量
内容
• 1. 《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》简介 • 2. 肝癌大体标本取材规范 • 3. 肝癌微血管侵犯病理诊断 • 4. 肝癌卫星结节诊断 • 5. 病理诊断报告
高肝癌疗效对病理的需求和关切； • 重点就肝癌大体标本取材规范和微血管侵犯病理诊断规范等问题展开
专题研讨。
J Clin Exp Pathol 2015, 31(3), 241-246
原发性肝癌诊疗规范
筛查和诊断
（1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查， 建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。
（2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清 AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化 方式。
（4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期 和疗效评价的优选影像技术。
（5）肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐≥30～ 60Gy/3～6次，常规分割放疗一般为50～75Gy，照射 剂量与病人生存密切相关。
肝癌的治疗-放射治疗
（6）正常组织的耐受剂量必须考虑：放疗分割方式、 肝功能Child-Pugh分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、 胃肠道瘀血和凝血功能状况等。
原发性肝癌诊疗规范 （2019年版）
导读
➢ 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性 肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国 人民的生命和健康。
导读
➢ 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、 肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不 同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、 组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异 较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范 中的“肝癌”指HCC。
肝癌的外科治疗-肝切除术
（3）一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜ 30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准 肝脏体积的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（无 肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方 法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。
肝癌的外科治疗-肝切除术
（3）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发 症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。 MWA和RFA这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、 位置决定。
2023年版晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识解读ppt课件
基因测序与精准医学在晚期原发性肝癌诊疗中的角色
基因突变检测
通过基因测序技术，检测肝癌相关基因的突变情况，为精准医学 提供科学依据。
个性化治疗方案
依据基因测序结果，为患者制定更为个性化的治疗方案，提高治 疗效果。
预后评估与复发监测
基因测序还有助于预后评估和复发监测，指导患者的后续治疗诊疗管理的意义与目标
意义
精细化诊疗管理意味着对每一位患者进行个性化的评估和治疗，考虑到患者的 肿瘤特征、身体状况、基因变异等多种因素，这样可以提高治疗的针对性和效 率。
目标
精细化诊疗管理的目标是提高晚期原发性肝癌患者的生存率和生活质量，减少 不必要的医疗干预和费用，使每一位患者都能得到最合适的治疗。
技术优势
肝动脉灌注化疗等新技术能够 提高药物在肿瘤组织的浓度，
增加化疗效果。
适应症与禁忌症
需明确这些新技术的适应症和禁忌 症，确保治疗安全有效。
临床疗效评估
通过大规模临床试验，评估新技术 在晚期原发性肝癌治疗中的疗效和 安全性，为临床提供有力证据。
05 未来展望与研究方向
提高诊疗效果与生活质量的研究重点
02 精细化诊疗管理专家共识 解读
共识的形成过程与参与专家
形成过程
介绍共识的形成过程，包括专家组的组建、文献复习、讨论 和投票等环节，以及共识的发布和更新流程。
参与专家
列出参与共识制定的各位专家，包括肝病学、肿瘤学、放射 学、病理学等相关领域的知名专家和学者。
共识的主要推荐意见
诊断与评估
详细阐述晚期原发性肝癌的诊断标准和评估方法，包括影 像学、病理学、分子标志物等方面的检查和应用。
个体化治疗方案
针对不同基因突变和免疫状态的 晚期原发性肝癌患者，进一步研 究和开发个体化治疗方案，以提
原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识(最全版)
原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（最全版）我国是肝癌高发国家之一。
随着肝脏外科诊治技术的不断发展，我国肝癌临床病理诊断学得到了快速提高，在肝癌病理标本的数量和类型上具有明显优势。
为制订个体化治疗方案，提高肝癌远期疗效，临床上对肝癌病理报告的内容也提出了新的要求。
虽然目前已有医疗单位积累了数千乃至数万例的诊断经验，但从总体上看，我国肝癌病理诊断的发展仍不平衡，病理报告的内容及格式差异很大，还不能完全满足临床个体化精细治疗的需要。
为此，由中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学会肝癌学组和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组共同组织的"原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识研讨会"于2010年1月17日在上海举行。
会上，相关专业学会的主要负责人及与会专家学者就原发性肝癌的规范化病理诊断问题展开了热烈的研讨，并对所在单位在肝脏肿瘤免疫病理和分子病理诊断与研究实践中积累的经验和做法进行了广泛交流，从临床诊治的实际需要角度对肝癌的规范化病理诊断提出了许多富有建设性的意见和建议，并介绍了国外一些医院在肝脏肿瘤专科病理诊断上的做法，力求制订出一个能较好满足我国临床需要的肝脏肿瘤病理诊断共识方案。
在此基础上提出了初步共识草案，并进一步扩大征求意见，反复进行修改，最终形成该共识方案，以供实际工作中参考使用，并将不断修改完善。
一、病理报告的内容原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于发生在肝脏的其他类型的肿瘤。
肝癌在肝脏外科的诊治实践中占有十分重要的地位，其病理诊断是临床制订治疗方案，提高医疗水平的重要参考依据。
因此，在书写病理报告时，既要注重病理诊断的准确性，也要注重系统描述可能影响患者预后的主要病理生物学特点，为临床判断肝癌的恶性程度、侵袭转移潜能和手术预后提供有价值的参考依据。
《肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》解读
Lu XY, et al. Ann Surg Oncol, 2011;18:2210-2217.
致谢
全国肝癌MDT擂台赛：病理指南推广应用
8
应单独另报； 若为少量“悬浮癌细胞”，应单独另报。
（二）MVI 类型
小静脉癌栓
小动脉癌栓
小胆管癌栓
包膜血管癌栓
淋巴管癌栓
悬浮癌细胞
（三）MVI 分布
定义：近癌旁：≤ 1cm 远癌旁：＞1cm
4
Tumor size and numbers are strong predictors of MVI
重视规范化专科病理诊断 《肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》解读
中国抗癌协会肝癌专业委员会 中华医学会肝病学分会肝癌学组 中国抗癌协会病理专业委员会 中华医学会病理学分会消化病学组 中华医学会外科学分会肝脏外科学组 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组
2015-9-22 一、背景简介
单中心起源
6
Gehrau R, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 5(4): 539-52.
Cong WM, et al. Cancer Lett. 2015. pii: S0304-3835.
2015-9-22
七、特殊类型HCC
《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》
建议12：分子克隆检测 五、病理诊断报告
附录：病理诊断报告模式举例
二、肝癌标本取材策略
肝癌边界的生物学特点：
肿瘤异质性高度代表性区域 高侵袭性细胞群体集中分布区域 微血管侵犯和卫星灶形成的高发区域 影响侵袭转移、复发预后的高风险区域
原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)(丁香园)-
原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)（丁香园）-原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX年版)在过去的五年里，肝癌的临床和病理研究取得了新的进展。
肝癌的异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这就对肝癌病理诊断的标准化和规范化提出了更高的要求。
为此，4月，在吴院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌组、中华抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理分会消化科、中华医学会外科分会肝脏外科分会，中国抗癌协会临床肿瘤学合作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理学合作小组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX版)》制定专家会议1月，XXXX召开最后一次会议，进一步补充和完善指南，基本反映我国肝癌病理诊断技术的现状水平，为提高我国肝癌病理诊断的标准化和规范化水平提供指导性意见和199建议。
病理检查方案原发性肝癌是指来源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案的大部分内容也适用于其他类型的原发性肝脏肿瘤。
病理检查计划主要包括大体标本的固定和取样、大体和显微特征的描述、免疫组织化学和分子病理学检查等重要环节。
规范的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，可为肝癌复发风险和长期预后的临床评估以及个体化治疗方案的制定提供有价值的参考依据。
1.大体标本的处理(1)标本固定:一、外科医生应在病理申请表上注明标本的种类和数量，在手术切缘、可疑病灶、重要血管和胆管切缘上做染色或缝合标记，并将待切除的小组织标本和淋巴结分别放入容器中并贴上标签。
b .为了最大限度地保持细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，肿瘤标本应尽可能在体外30分钟内送到病理科进行切开和固定。
(三)待标本符合病例要求后，在不影响病理诊断的前提下，将新鲜组织切取并冷冻于组织库中进行分子病理学检查，沿肿瘤体最大直径每隔1cm进行一次切片，保持标本的连续性；d .在常温下，将4-5倍于样品体积的10%中性缓冲福尔马林溶液固定12-24小时上述治疗基本能满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查。
（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。
彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
原发性肝癌规范化诊治专家共识解读
原发性肝癌规范化诊治专家共识解读叶胜龙复旦大学中山医院、复旦大学肝癌研究所(上海,200032)我国原发性肝癌的治疗已取得显著进展,但总体发病率和死亡率尚无明显改观,进一步提高疗效仍面临严峻挑战。
因此,规范肝癌的治疗,为患者确定最佳首选和综合治疗方案,对提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后具有重要意义。
肝癌患者病情复杂,宜根据病变的具体情况和各种治疗方法的不同特点和适应证选择最佳个体化方案。
近年来,肝癌的规范诊疗在国际上引起高度关注,目前国际上公认的有美国国家综合癌症网(NCCN)、美国肝病研究学会(AASLD)、英国胃肠病学会(BSG)、美国外科学院(ACS)相继推出的临床指南或共识。
国内曾制定多个相关诊疗指南或规范,但随着循证医学的发展和临床实践的深入,有待修订或补充。
原发性肝癌的治疗涉及外科、内科、介入、放射等诸多学科,其规范化治疗需要多学科共同探讨,为患者选择最合适的首选治疗及综合治疗。
为此,中国抗癌协会肝癌专业委员会和临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)以及中华医学会肝病学会肝癌学组联合召开了多次“原发性肝癌规范化诊治专家共识高峰论坛”,在吴孟超、汤钊猷、孙燕等院士的全力支持和参与下,汇集了国内数十名肝癌诊治领域各学科的知名专家,依据循证医学证据,进行了深入研讨,形成了基本共识,对推动我国肝癌的规范化治疗作出了贡献。
,一、手术治疗,肝癌的早期诊断和治疗仍是提高疗效的重要环节,早期肝切除术是目前肝癌治疗最有效的根治性手段。
早期肝癌多为小肝癌,可一期切除者应及时行根治性切除。
目前认为根治性切除是指:肿瘤数目不超过2个,门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干和下腔静脉均无癌栓,肝内外无转移,肉眼所见肿瘤完整切除、切缘无残癌,术后影像学检查未见残瘤,AFP术前阳性者术后2个月内降至正常。
我国肝癌患者多伴肝硬化,不规则性局部根治性切除肝肿瘤可最大限度地保留正常肝组织,有利于术后恢复,从而显著提高肝癌切除率,降低手术死亡率,其远期疗效也与规则性切除相仿。
最新原发性肝癌诊疗指南2022(最全版)
最新原发性肝癌诊疗指南2022（最全版）原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、组织病理学、治疗方法及预后等方面差异较大，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%。
本指南中的“肝癌”仅指HCC。
二、筛查和诊断（四）肝癌的穿刺活检要点论述（1）借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。
（2）动态增强CT和多参数MRI扫描是肝脏超声显像和（或）血清AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断的主要依据是“快进快出”的强化方式。
（4）肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。
（5）PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。
（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。
对血清AFP阴性人群，可借助PIVKA Ⅱ、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和GALAD模型进行早期诊断。
（7）具有典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。
（五）肝癌的病理学诊断要点概述（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及获得正确病理学诊断十分重要。
（2）肝癌标本取材应遵循“7点”基线取材的规范，有利于获得具有代表性的肝癌病理生物学特征信息。
（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别重视对肝癌预后有重要影响的因素——MVI的诊断和病理学分级评估。
原发性肝癌放疗专家共识
原发性肝癌放疗专家共识2020年中国癌症新发病例数和死亡例数前十的癌症类型2015年我国男性和女性癌症新发病例数和死亡例数前十的癌症类型流行病学中国肝癌特点发病原因：中国（乙型肝炎），西方国家（糖尿病、丙型肝炎、酒精摄入过量）原发性肝癌起病隐袭、早期诊断率低，不能手术的肝癌预后极差在中国70%-80%的肝癌就诊时已是中晚期，10%-40%的患者初诊时伴有门静脉癌栓（PVTT），病程中PVTT的发生率44%-66.2%。
无任何治疗的情况下，中位生存期2.7-4m。
中国肝癌发病率和死亡率均高，是预后最差的肿瘤之一肝脏的血管肝脏解剖囡下腔静脉主动脉门静脉腹主动脉胆总筐肝脏的淋巴引流浅层淋巴结引流深层淋巴结引流肝癌相关生存预测因素肝硬化程度(Child-Pugh 水平)肿瘤大小、数量及分化程度。
瘤体是否存在肝外侧支动脉。
是否存在血管侵犯、淋巴结或肝外转移基线AFP 水平。
中国肝癌分期（CNLC）原发性肝癌放射治疗专家共识(2020年版)·肝细胞肝癌的外放疗:〉小肝癌的体部立体定向体部放疗(SBRT）〉肝移植前的放疗〉与介入治疗结合，作为巩固或转化治疗〉伴门静脉/下腔静脉癌栓接受外放疗〉肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助外放疗〉外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段小肝癌的体部立体定向放疗（SBRT）-日本185例直径＜5cm肝癌（137例CP A 40Gy/5F，48例CP B 35Gy/5F)3y LCR 9191%%，3y 3y OS 70%Acta Oncol.2014Mar;53(3):399-404.3y L C R p 35Gy 91%0.9840Gy89%3y OSp 35Gy 66%0.5440Gy72%小肝癌的体部立体定向放疗（SBRT）-我国小肝癌的体部立体定向放疗（SBRT）Int J Radiat Oncol Biol Phys.2017Jul 1;98(3):639-646Ia期HCC患者，比较SBRT与手术的疗效差异1y 3y 5y p SABR 100%91.8%74.3%0.405Resection96.7%89.3%69.2%1y 3y 5y p SABR 84.4%59.2%43.9%0.945Resection69.0%62.4%35.9%小肝癌的体部立体定向放疗（SBRT）小肝癌的体部立体定向放疗（SBRT）SBRT vs RFA（FFLP：局部无病生存率）对于肿瘤大小<2cm的肝癌，两组患者的FFLP没有明显差异，p=0.15；肿瘤大小≥2cm的患者更容易发生局部进展，p=0.025；1y OS74%vs70%，2y OS46%vs53%。
原发性肝癌规范化诊治的专家共识
中彳糟学信毖导报２２糕爨瞧羹熬患爱嫂燃懋！÷：！熙熬晒一塞蓑翳魑璧缎塞隰、觋曼恐赢熬然………勰憋墨：翟：２恕！！霎（拳丈上接第／５期第２ｌ版）原发性肝癌规范化诊治的专家共识中国抗癌协会肝癌专业委员会中国抗癌协会临床肿瘤拳协作专业委员会中华医学会肝病学分会肝癌学组Ｉ五、原发性肝癌的放疗原发性肝癌患者较少接受放疗，２０世纪９０年代中期之后，三维适形放疗（３ＤＣＲＴ）和调强适形放疗（ＩＭＲＴ）等现代放疗技术逐渐成熟。
国内外学者已经陆续报道了采用３ＤＣＲＴ和ＩＭＲＴ技术治疗不能手术切除的原发性肝癌的研究，对于局限于肝内的肝癌患者，放疗结合介人治疗的３年生存率可达到２５％一３０％。
（一）肝癌的放疗指征１肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术。
要求一般情况好，如ＫＰｓ≥７０分。
２手术后有残留病灶者。
３需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生一些并发症，如胆管的梗阻、１＇３静脉和肝静脉的瘤栓，对胆管梗阻的患者可以先进行引流，缓解黄疸，再进行放疗。
４远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移。
放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。
（二）肝癌放疗的技术１放疗剂量的分割：已有的临床经验表明，大分割照射，如每次ＳＧｙ左右，每日１次，每周照射３次，总剂量５０Ｇｙ左右，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大。
常规分割放射，女ｎ２Ｇｙ／次，每日１次，每周照射５次，总剂量５０～６２Ｇｙ，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制。
如果采用４～８Ｇｙ／Ｆｘ的低分割适形放疗，一旦发生放射性肝损伤，７０％以上的患者在短期内死于肝衰竭。
然而，究竟哪种分割方法更好，还需进一步的临床研究来证明。
２放射计划：（１）放疗技术：剂量学比较的结果显示，与３ＤＣＲＴ比较，ＩＭＲＴ放疗的靶区剂量适形性更好，而且正常肝脏的受照剂量减小。
因此一般先用３ＤＣＲＴ技术，如果达不到剂量学的要求，则用ＩＭＲＴ技术。
原发性肝癌规范化诊治的专家共识全
原发性肝癌规范化诊治的专家共识一、前言原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年, 居于恶性肿瘤的第5位; 死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。
PLC在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。
因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。
为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高PLC多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的PLC临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制定了本“原发性肝癌规范化诊治专家共识”。
2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。
会议由叶胜龙和秦叔逵教授共同主持，吴孟超、汤钊猷、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内有关PLC诊治领域的60多位著名专家出席会议。
在会上，系统地复习了当前PLC的国际指南与共识，讨论了PLC的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。
各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊断治疗理念接轨，特别是针对我国PLC诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。
会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了本共识。
二、对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价由于PLC中大多数是肝细胞癌(HCC)，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此，对于肝癌的规范化诊断治疗需要多学科专家共同讨论制定，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。
2022原发性肝癌中西医结合介入诊疗专家共识(最全版)
2022原发性肝癌中西医结合介入诊疗专家共识（最全版）原发性肝癌是世界常见的恶性肿瘤之一。
2018年，全球肝癌新发841080例（中国占48.4%），死亡781 631例（中国占57.3%），严重危害人民的健康［1-2］。
其病理类型主要是肝细胞癌（91.5%）、胆管细胞癌（5.5%）、肝细胞与胆管细胞混合型肝癌（3%），三者在发病机制、分子特征、生物学行为、病理组织学形态、临床表现、治疗方法及预后等方面差异较大。
本共识所讲的“肝癌”特指肝细胞癌。
中医古籍中虽无“原发性肝癌”或“肝癌”的病名，但肝癌可归属于中医学中“肥气”、“积聚”、“肝积”、“癖黄”、“鼓胀”、“癥瘕”、“痞气”、“胁痛”等范畴［3］。
目前，肝癌的根治性方法有3种：肝移植、手术切除和消融治疗，3种治疗方法的5年生存率分别为66%、53%和52%［4］。
微创消融手术是在CT、MRI或者超声的引导下，以热消融为主，通过加热、冷冻或不可逆电穿孔技术毁损肿瘤病灶的治疗方法。
肝癌中西医结合诊疗是将传统的中医药知识和方法与西医微创治疗的方法结合起来，在提高临床疗效的基础上，阐明机制并获得新认识的方法。
本共识由介入、中医、肿瘤内科、外科、放疗科、药学、医保、护理等多个学科的全国40余名专家，针对我国肝癌治疗现状，充分发挥中医诊疗优势和肝癌微创介入诊疗技术特点，同时经过对相关领域内文献深入而广泛的研究，结合临床实际情况，数易其稿最终达成。
1 适用范围本共识以成人肝癌患者为对象，依托2019年重大疑难疾病中西医临床协作能力建设项目制定。
从临床诊疗的实际出发，详细介绍了西医筛查和诊断、消融和介入治疗、中医病机、辨证分型及治法等，力求突出“微创介入消融+中医整体调治”的中西医协作治疗肝癌的特色。
肝癌中西医临床协作专家委员会最终形成原发性肝癌中西医结合介入诊疗专家共识，推荐给临床和科研中的广大中、西医肝癌工作者。
2 发病因素与病因病机肝癌的产生是多因素、多步骤的复杂过程，流行病学和基础研究显示，HBV和HCV感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精滥用、肝硬化以及亚硝胺类物质等都与肝癌的发病有关。
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原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（最全版）我国是肝癌高发国家之一。
随着肝脏外科诊治技术的不断发展,我国肝癌临床病理诊断学得到了快速提高，在肝癌病理标本的数量和类型上具有明显优势。
为制订个体化治疗方案，提高肝癌远期疗效，临床上对肝癌病理报告的内容也提出了新的要求。
虽然当前已有医疗单位积累了数千乃至数万例的诊断经验，但从总体上看，我国肝癌病理诊断的发展仍不平衡,病理报告的内容及格式差异很大，还不能完全满足临床个体化精细治疗的需要。
为此，由中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学会肝癌学组和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组共同组织的”原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识研讨会”于2010年1月17日在上海举行。
会上，相关专业学会的主要负责人及与会专家学者就原发性肝癌的规范化病理诊断问题展开了热烈的研讨，并对所在单位在肝脏肿瘤免疫病理和分子病理诊断与研究实践中积累的经验和做法进行了广泛交流，从临床诊治的实际需要角度对肝癌的规范化病理诊断提出了很多富有建设性的意见和建议，并介绍了国夕卜一些医院在肝脏肿瘤专科病理诊断上的做法，力求制订出一个能较好满足我国临床需要的肝脏肿瘤病理诊断共识方案。
在此基础上提出了初步共识草案，并进一步扩大征求意见，反复进行修改，最终形成该共识方案，以供实际工作中参考使用，并将不断修改完善。
一、病理报告的内容原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大多数内容也适用于发生在肝脏的其他类型的肿瘤。
肝癌在肝脏外科的诊治实践中占有十分重要的地位，其病理诊断是临床制订治疗方案，提高医疗水平的重要参考依据。
所以，在书写病理报告时,既要注重病理诊断的准确性，也要注重系统描述可能影响患者预后的主要病理生物学特点，为临床判断肝癌的恶性程度、侵袭转移潜能和手术预后提供有价值的参考依据。
（一）大体标本描述的重点内容[1,2]包括：（1）标本类型：部分肝切除、肝移植切除病肝、肝楔形活检组织、肝粗针穿刺组织、肝细针穿刺细胞等；（2）肿瘤形态：大小、数目、色泽、出血坏死的程度、包膜完整性以及有无肉眼瘤栓；（3）癌旁肝组织病变：癌旁肝组织有无子灶、肝硬化的类型、手术切缘距肿瘤的最小距离以及切缘有无癌组织；（4）对体积较大或形态特殊的肿瘤标本应称取重量并拍照存档。
肝细胞癌的大体分型能够参考中国肝癌病理研究协作组于1979年制定的”五大型六亚型”分类。
为使肝癌瘤体大小分型适合当前肝脏外科的诊治水平，我们建议：瘤体最大直径相加《1.0cm为微小癌、1.1~3.0cm为小肝癌、3.1~5.0cm 为中肝癌、5.1-10.0cm大肝癌、＞10.0cm为巨块型肝癌、全肝散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）为弥漫型肝癌。
肝内胆管癌的大体类型可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。
（二）显微镜下描述的重点内容[2,3,4,5]参照WHO等肝癌病理学专著的描述，包括：(1)肝细胞癌的组织学类型,常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；⑵肝细胞癌的细胞形态，包括透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等多种细胞变异型；⑶肝细胞癌的分化程度,可按照高分化、中分化、低分化和未分化四级分级法，也可采用经典的Edmondson-Steiner四级分级法;(4)肝内胆管癌以腺癌最为常见，但也可出现多种组织学和细胞学上的特殊类型；(5)肝细胞癌-胆管癌混合型：在一个肿瘤结节内同时存在肝细胞癌和胆管腺癌两种成分；(6)肿瘤的生长方式：包括肿瘤边界、包膜侵犯、子灶形成、肝内转移和微血管癌栓形成等情况；(7)周围肝组织的病变：可按照我国2000年全国病毒性肝炎防治方案中对慢性肝炎分级和分期的病理标准，对肝炎的炎症活动程度及肝纤维化程度分别按G0-G4分级和SO・S4分期，或可参照Knodell组织学活动指数(HAI)等国际常用的评分系统进行评估。
(三)癌前病变描述的重点内容[2,3,4]1.肝细胞癌的癌前病变：多在慢性病毒性肝炎或肝硬化基础上发生。
包括：(1)低度异型增生结节；(2)高度异型增生结节；(3)结节内结节：高度异型增生结节内出现早期癌变灶；(4)异型增生灶：由不典型增生肝细胞构成的直径《1.0mm的病灶；⑸肝细胞变(不典型增生)：可分为小细胞性和大细胞性。
2・肝内胆管癌的癌前病变：包括：⑴胆管上皮内瘤变：可分为低级别和高级别；(2)胆管管内乳头状肿瘤：可分为低级别和交界性或高级肌（四）病理诊断的重点内容病理诊断是对病理报告中有关肿瘤性质、组织来源、分化程度、生物学行为和重要检测指标的高度概括和总结，需要时可加用备注,对诸如影响肿瘤侵袭转移和预后的重要生物学行为特性和需要鉴别诊断的病变等问题加以解释或补充说明。
二、标本取材的部位和数量包括：（1）肿瘤组织：2~4块，＜3.0cm小肝癌切面全部取材；（2）癌与癌旁组织交界处：2块；（3）手术切缘组织：2块；（4）癌旁肝组织（距肿瘤1.0cm以外）：2块；（5）癌栓和子灶：各2块。
每块组织大小为（1.0~2.0）cmxl.0cmx0.2cm o三、肝穿刺组织的基本要求[6,7]对在超声或CT引导下进行的肝穿刺活检，建议选用16G穿刺针，一般应于肿瘤和周边肝组织各穿刺1条组织以便相互对照，每张玻片上放Z6张连续性组织切片。
满意的肝穿刺组织呈完整的圆柱状，长度为1.5~2.0cm o四、标本的固定对标本沿冠状面做间隔1.0cm的平行切面，做常规病理检查的组织用10%中性甲醛固定液固定，时间为8~12h，•肝穿刺组织的固定时间在1~2h以内。
五、辅助诊断标志物可根据病例的具体情况和实验室条件酌情选择：（一）诊断性标志物[2,8]1.肝细胞癌：（1）肝细胞抗原HepPar1（不能区别阳性肝细胞的性质）；（2）多克隆性癌胚抗原（pCEA）（不能区别阳性肝细胞的性质）；（3）磷脂酰肌醇蛋白・3（glypican-3,GPC-3）（肝癌细胞阳性，癌旁肝细胞阴性）；⑷CD34（肝窦表现弥漫性微血管染色）；（5）甲胎蛋白（AFP）;（6）乙肝病毒表面抗原（HBsAg）;（7）乙肝病毒核心抗原（HBcAg）。
而能同时表达胆管细胞标志物的双表型肝细胞癌的恶性程度明显增高。
2・肝内胆管癌：⑴细胞角蛋白CK19/CK7;（2）黏蛋白-1（MUC-1）;（3）水通道蛋白-KAQP・1）。
但这些标志物在非肿瘤性胆管上皮也可阳性。
3・肝细胞癌•胆管癌混合型：两种肿瘤成分能分别表达上述各自肿瘤的标志物。
（二）细胞增殖活性标志物包括：（l）Ki-67标记指数（阳性细胞数/500~1000个细胞xlOO%）：《5%（低度），5%~10%（中度），＞10%（高度）;（2）p53等。
（三）分子生物学标志物[9,10]当前，肝癌的分子分型硏究取得一定进展。
有报道胰岛素样生长因子UmRNA结合蛋白3QMP3）、骨桥蛋白（OPN）、Stathmin蛋白以及microRNA等分子标志物与肝癌细胞的侵袭与转移潜能以及预后有关，但其实际意义仍有待进一步评估。
对多结节性和复发性肝癌的克隆起源方式，能够采用微卫星杂合性缺失（lossofheterozygosity,LOH）模式分析等检测方法，以了解肿瘤是单克隆性（单中心性）起源还是多克隆性（多中心性）起源，为临床制订个体化诊治策略提供参考依据。
此夕卜,对肿瘤细胞药物分子靶点的检测已开始成为一种常规检查项目，其在肝癌分子病理学上的研究和应用值得注重。
（四）特殊染色Masson三色染色或VanGieson（VG）染色可显示肝组织内胶原纤维的增生程度，网状纤维染色可显示肝板网状支架或肝小叶结构的完整性，可提高评估癌旁肝组织改建及肝纤维化程度的准确性。
本共识编写组主要成员本共识编写组主要成员：丛文铭（第二军医大学东方肝胆外科医院病理科）、胡锡琪（复旦大学附属华山医院病理科）、孙耘田（中国医学科学院肿瘤医院病理科）、谭云山（复旦大学附属中山医院病理科）、纪小龙（中国武警总医院病理科）、云径平仲山大学肿瘤防治中,通理科）、朱虹光（复旦大学附属华山医院病理科）、郭辉（武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科）、王瑞安（第四军医大学西京医院病理科）、刘素香（天津医科大学附属肿瘤医院病理科）、印洪林（南京军区南京总医院病理科）、王曦（武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科）、李增山（第四军医大学西京医院病理科）、纪元（复旦大学附属中山医院病理科）志谢吴孟超院士、汤钊猷院士、樊嘉教授、叶胜龙教授和秦叔逵教授等发起和组织了本共识方案的制订，并对共识提岀重要意见附：病理报告模式举例（―）大体所见1.肝右叶标本5.0cmx4.5cmx4.2cm,切面见2.6cmx2.2cm灰白色肿瘤，伴灶性出血坏死，周边纤维包膜完整，周围肝组织呈小结节性肝硬化,未发现瘤栓及子灶，肿瘤距手术切缘的最小距离为1.0cm,切缘无肿瘤裸露。
2.肝左叶标本3.0cmx2.0cmx2.2cm，切面见直径1.0cm瘤结节,灰白色，无明显包膜,但与周边肝组织分界清楚。
（二）镜下所见1.肝右叶肿瘤细胞排列成细梁型结构，瘤细胞多边形，胞质丰富嗜酸性,核圆形，轻度异型；癌周大多数有包膜围绕，伴有较多淋巴细胞浸润,部分癌组织与周围肝组织之间有移行，偶见包膜内有小血管癌栓，癌旁肝组织及血管未见侵犯；周围肝组织呈假小叶结构伴〉匚管区界面炎，可见由大细胞性肝细胞变聚集构成的异型增生灶，对周围肝组织呈膨胀性挤压，少量肝细胞脂肪变性，切缘肝组织未找到肿瘤细胞。
2.肝左叶肿瘤呈假腺管结构，瘤细胞小立方形，核异型性不大,肿瘤周边无包膜，与周边肝组织有移行，分界清楚。
（三）免疫组化检测结果HepPari阳性;GPC-3阳性;HBsAg阳性;HBcAg阳性;CD34显示微血管弥漫性分布假腺管区域CK19阴性;Ki-67阳性细胞数X%。
（四）分子病理学检测结果对肝左叶和肝右叶月中瘤同时做了_组10个高频微卫星LOH检测。
结果显示，两个肿瘤之间出现4个（40%）微卫星LOH差异表达模式，提示两个肿瘤结节分别起源于不同的肿瘤细胞克隆（可另附分子病理学检测报告）。
（五）病理诊断1.（肝右叶）小肝细胞癌，细梁型，II级；2.（肝左叶）小肝细胞癌，假腺管型，□级；3.乙型肝炎后小结节型肝硬化，活动性；4.癌旁肝纟庄只异型增生灶。
备注：（1）微卫星LOH检测结果显示，本例2个癌结节为多中心来源的双原发性肿瘤；（2）本例于癌旁肝硬化组织内发现异型增生灶，提示存在早期癌前病变，请临床注意密切随访。