原发性肝癌诊疗规范2017

4.5.2内放射治疗
略。
4.6全身治疗
没有禁忌症的晚期患者，全身治疗可减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。
4.6.1抗肿瘤治疗
4.6.1.1分子靶向药物
索拉菲尼仍是唯一获得批准的治疗晚期肝癌的分子靶向药物，常规推荐400mg po bid。可用于Child-Pugh A/B级的患者，A级较B级获益更大。
4.4 TACE
肝癌非手术治疗的最常用方法之一。
经4-5次TACE治疗后肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其他治疗方法。
4.4.1适应症
①IIb期、IIIa期、IIIb期的部分病人，肝功能Child-Pugh A/B级，ECOG（ZPS评分，约同PS）评分0-2；②可手术切除，由于其他原因（高龄、严重肝硬化）不能/不愿接受手术治疗的Ib、IIa期病人；③多发结节型肝癌；④门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；⑤肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；⑥控制局部疼痛、出血及栓堵动静脉瘘；⑦肝癌切除术后，DSA造影早期发现残癌或复发灶，同时予介入治疗。
4.1.1术前肝功能储备之评估
基于PS评估患者的全身情况，以Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。
一般认为：①Child-Pugh A级、ICG15＜20-30%是实施手术的必要条件；②余肝体积占标准肝体积的40%（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2肝癌的血清学分子标记物
AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
4.4.2禁忌症
①肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；②凝血功能严重减退，且无法纠正；③门静脉主干被癌栓完全栓塞，侧支血管形成少；④合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；⑤肿瘤远处广泛转移，估计生存时间＜3mon；⑥恶液质或多器官功能衰竭者；⑦肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；⑧外周血白细胞/PLT显著减少，WBC＜3.0*109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进患者与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50*109/L；⑨肾功能障碍，肌酐清除率＜30ml/min或肌酐＞2mg/dl。
③对于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目＞3枚，但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除并经门静脉祛栓，术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。
1分
2分
3分
肝性脑病
腹水
总胆红素
白蛋白
凝血酶原时间延长
无
无
＜34
35
＜4Fra Baidu bibliotek
1-2
轻度
34-51
28-35
4-6
3-4
中重度
＞51
＜28
＞6
A：5-6分；B：7-9分；C：≥10分
4 Therapy
4.1手术
外科手术是肝癌的首选治疗方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，确诊时多已达中晚期，获得手术机会的仅20-30%。
4.1.5术前治疗
对于不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会，降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果；
对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善患者生存。
4.1.6术后治疗（转移复发的防治）
肝癌术后5年肿瘤复发、转移率高达40-70%，与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。故需密切随访。
4.3.4消融术后评估＆随访
局部疗效评估之规范：术后1个月复查肝脏动态增强CT或MRI，或超声造影。消融效果分为：①完全消融：动态增强CT或MRI扫描，肿瘤所在区域低密度，动脉期未见强化。→每隔2-3月复查肿瘤标志物、彩超MRI或CT。②不完全消融：肿瘤病灶内局部动脉期强化；可再次消融治疗；2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融，改用其他方法。
4.4.4术后常见不良反应
①发热、疼痛：肝动脉栓塞后引起局部组织缺血、坏死；
②恶心、呕吐：化疗药物相关；
不良反应持续约5-7天，对症处理后绝大多数患者可完全恢复。
4.4.5随访
建议第1次TACE治疗后3-6周复查CT和/或MRI、肿瘤标志物、生化血Rt等。
若影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死并无增大、无新病灶，暂时不做TACE治疗。后续TACE视随访随访结果及患者身体状况决定，随访时间每1-3个月或更长时间。
1筛查
1.1辅检
①超声检查：略；
②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。）
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3肝癌的病理学诊断
免疫组化检查：
常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；
常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
余略。
2诊断
①高危复发者，TACE可能有一定疗效；②伴有门静脉癌栓的患者，术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，可延长患者生存；③干扰素α减少复发延长生存仍存在巨大争议，仅推荐用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者。
4.2肝移植（略）
4.3局部消融治疗
包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）、无水乙醇注射治疗（PEI）等，常用超声引导。
①术前TACE使部分患者的肿瘤缩小后再切除；
②经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。因其需要4-6周时间等待对侧肝体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合；
③联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是近年来发展的新技术，适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足30-40%的患者。经过I期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（FLR）一般在1-2周后增生30-70%以上，FLR占标准肝脏体积至少30%以上，可接受安全的II期切除。余介绍略。禁忌症：存在不可切除的肝外转移灶；（何谓不可切除？）严重的门脉高压证；全身麻醉风险高及一般状况较差不能耐受大手术的患者；I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节。此术高并发症、高死亡率。
路径：经皮、腹腔镜或开腹。肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。
4.3.1适应症：①单个肿瘤直径≤5cm；②肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；③无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；④肝功能分级Child-Pugh A/B级的肝癌患者，可获得根治性的效果。⑤不能手术的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。
2.2乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：
①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；
②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。
2.3乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。
目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其他治疗方法。
4.5放疗
4.5.1外放射治疗
伴有门静脉/下腔静脉癌栓或感外转移的IIIa期、IIIb期肝癌患者，多属于姑息性放疗，部分患者肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会。对肝外转移的患者，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，延长生存期。中央型肝癌切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘术后可辅助放疗。
④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
4.1.2肝癌切除的适应症
①肝脏功能储备好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。直径≤3cm肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更好。
②部分IIb期、IIIa期肝癌患者，谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。肿瘤数目≤3枚的多发肝癌患者可能从手术获益；肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，多数情况下其疗效并不优于TACE等非手术治疗。
2.1乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现：
①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断；
②肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，即可诊断为肝癌。
4.1.3根治性切除标准
①术中：略；
②术后：术后2个月行超声、CT、MRI（必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术前AFP升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。）
4.1.4术前辅助手段
切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。方法：
原发性肝癌诊疗规范2017
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
4.4.3操作分类
①肝动脉灌注化疗；
②肝动脉栓塞：单纯栓塞肝肿瘤的供血动脉；
③肝动脉化疗栓塞：化疗药物与栓塞剂混合，经肿瘤的供血动脉支注入。
TACE治疗最常用的栓塞剂为碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒、药物洗脱微球。操作时，先灌注一部分化疗药物（关注时间应＞20min），后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞（碘油用量5-20ml，不超过30ml）。透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否出现门静脉小分支为界限。碘油乳剂栓塞后加用颗粒栓塞剂。
3分期
3.1 performance status，PS
分级
体力状况
0
1
2
3
4
5
正常活动；
症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；
能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过50%；
肿瘤症状严重，白天卧床＞50%，可起床站立，部分生活自理；
病重，卧床不起；
死亡。
3.2 Child-Pugh status
临床项目
4.3.2要求：①肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离至少为5mm；②不推荐对＞5cm的病灶单纯施行消融治疗。③多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能情况，采取前TACE+消融联合治疗为宜。④消融范围力求包括5mm的癌旁组织，以获得安全边缘。复杂情况下建议适当扩大消融范围。
4.3.3直径≤5cm的肝癌：首选手术切除。对于2-3个癌灶位于不同区域，或位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可达到手术之效果，获得微创下根治性消融。