国际国内药害事件
历史上的药害事件
世界历史上的药害事件药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。
药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。
以下列举了历史上的部分药害事件。
（一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。
国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
（二）氨基比林致白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。
在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
（三）磺胺酏剂致肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
国外发生的重大药害事件
国外发生的重大药害事件国外发生的重大药害事件百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。
回顾这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的安全问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。
1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应该国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。
到这一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的病人大量增加。
经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。
3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
药害事件案例分析
本品中氨基比林能抑制下视丘前列腺 素的合成和释放，恢复体温调节中枢感受 神经元的反应性而起退热作用；同时还通 过抑制为乙酰苯胺类解热镇痛药。通过抑 制环氧化酶，选择性抑制下丘脑体温调节 中枢前列腺素的合成，导致外周血管扩张、 出汗而达到解热的作用，其解热作用强度 与阿司匹林相似；通过抑制前列腺素等的 合成和释放，提高痛阈而起到镇痛作用， 属于外周性镇痛药，作用较阿司匹林弱， 仅对轻、中度疼痛有效。本品无明显抗炎 作用。
药品是关系到人体健康的特殊物质，由于现代生 产技术突飞猛进，经批准上市后，其产量巨大、 应用范围广泛，一旦本身存在的缺陷未能在上市 前研究中发现并加以控制，其后果是严重的。因 此，药品审批部门应对药品上市前的申报资料加 强审查，确保安全性不确定的药物不能上市。例 如，尽管反应停事件的危害面如此之大，但是美 国、瑞士和当时的东德等国家，在进口药审批方 面严格把关，仅少数人从国外带回少量反应停， 因此基本上没有受到这个事件的冲击。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消， 1940年以后，该国白细胞减少症病人迅速减少。在丹麦，从 20世纪30年代起就完全禁用该药，1951年至1957年调查时， 没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症和白细胞减少症。 1982年，我国卫生部也以（82）卫药字21号文公布淘汰氨基 比林针剂、氨基比林片剂、复方氨基比林（含乌拉坦）针剂 和复方氨基比林片剂（凡拉蒙）。
1、提高临床前研究水平，完善相关资料
人的生命是宝贵的，药品作为直接与人体相 互作用的物质，其安全性必须受到高度重视。因 此，不断提高临床前安全性研究技术水平，完善 相关资料，提供全面、详细、科学的药物安全信 息，无疑对于降低药品对人体的危害具有重要的 参考意义。
2 加 强 药 品 上 市 前 的 严 格 审 查
药物毒副作用
双克
降糖药副作用
常用降糖药 格列本脲 格列美脲 副作用 低血糖症 体重增加 白 细胞减少 头晕 视力模 糊 乳酸性中毒 恶心 呕吐 腹泻 肝肾功能损害 酮 中毒 腹部痉挛性疼痛 顽固性 便秘 头晕 发力 过敏 浮肿 低血糖症 视 力障碍 胃肠道功能紊乱
降糖灵
拜糖平 倍欣 胰岛素 诺和龙
药物疗法的缺点
累积反应 耐药性 撤药性 成瘾性 拮抗性 价格昂贵
激光疗法
无痛
无创
无副作用
从根本上治疗血液
国家药品不良反应监测中心
《药品不良反应信息通报》第11期
• 加替沙星不良反应病例逾3000例，主要为胃肠道反应、过敏样
反应、神经系统反应、注射部位损害等。其中，血糖异常报告 16例，包括高血糖10例（1例出现高渗性非酮症高血糖）、 低血糖 6 例
•
阿昔洛韦不良反应 928 例，
其泌尿系统损害病例报告中，急性肾功能衰竭占 64.7 ％
1960
止喘
严重心律失 常、急性心 衰 脊髓变性、 失明 阴道腺癌(女)
1963-1972
日本
治肠炎
1933-1972 1968-1979
美国 美国
已烯雌酚 心得宁
保胎（先兆 流产) 抗心律失常
角膜、心包、 ＞2257人
20 世纪国际重大药害事件之一
Thalidomide disaster (1961) : Phocomelia Epidemiologic studies established its cause to be in utero exposure to tholidomide
制药企业十大药害事件
十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
一、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。
据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。
许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。
发现问题药品，立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。
2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
医药事故
国外发生的重大药害事件简介2011-11-22 11:03:51| 分类：默认分类 |举报|字号订阅国外发生的重大药害事件简介1、含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已经有1000多年的历史，阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为婴儿的轻泻剂和驱虫剂。
1890年以后，首先在英国，然后在其他国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落的临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
1939～1948年间仅在英格兰和威尔士地区，死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是在3岁以下。
2、磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国一家公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应南方的几个州，用于治疗感染性疾病。
当年9至10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的的病人大量增加。
经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检表明死者肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾脏损害所致。
3、氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服过此药的人出现口腔炎、发热、咽喉痛等症状，临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国白细胞减少症病人迅速减少。
近年药害事件
1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
国际上重大药害事件的回顾
国外发生的重大药害事件百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。
回顾这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的安全问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。
1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应该国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。
到这一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的病人大量增加。
经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。
3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
重大药害事件
中草药实施“GDP”是杜绝类似悲剧重演的必要措施， 是实现中药现代化、国际化的前提条件
药害案例
反应停事件
• 沙度利胺（Thalidomi病
鱼腥草注射液事件
• 严重过敏反应
氨基比林事件
• 致白细胞减少症
非那西汀、酏剂致肾毒性
鱼腥草注射剂事件
Houttuynia injection incident
2003年
成分 性状 主治 功能 用法 用量
龙胆、木通、柴胡、黄芩、栀子、泽 泻、车前子、当归、地黄 暗黄色的水丸；味苦 清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头 晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤， 湿热带下。 口服。一次3～6克，一日2次
• 龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指 木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。
左旋体：镇静，治疗麻风病，骨瘤，止孕吐，致畸 右旋体：镇静，治疗麻风病，骨瘤，止孕吐，不致畸
美国女英雄—Frances Kelsey
1960年9月，负责受理反应停上市申请的美国 FDA官员Frances Kelsey怀疑该药对孕妇有不 良反应而影响胎儿的发育。 尽管当时制药公司答复他们已经研究了该药对 怀孕大鼠和孕妇的影响，未发现问题，但是 Frances Kelsey坚持要更多的研究数据加以证 明，妇女权益组织也纷纷向她施压，认为她不 应该阻挡这一救女性妊娠反应于水火的良药上 市。 直至事件发生，美国因此而避免了短肢畸形婴 儿的大量出生。 为此， Frances Kelsey荣获了肯尼迪总统颁发 的奖章。
反思与教训
科学的落后（ Scientific backwardness ）：在当时，一方面，科学界 尚不知手性化合物之间会存在巨大差异；另一方面，即使知道它们 的差异，由于检测手段的落后，也无法分辨哪个是左手化合物，哪 个是右手化合物。
重大药害事件
• 1990年的《中国药典》，卫生部干脆把龙胆泻肝丸组方中的其他类木通 全部枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲剧进一步深化！
关木通
白木通（不含马兜铃酸）
• 关木通含有马兜铃酸(Aristolochic acid )， 对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管 功能，导致肾功能衰竭(kidney failure)。
2003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定 取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等“关木通制剂”必须凭医师处方购 买；责令该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。 后来的2005年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种 （均含马兜铃酸）。
评论与反思
1990版《中国药典》将古方龙胆泻肝丸中的木通以关木通替换， 虽然存在历史沿袭的因素，当时卫生部领导下的药典委员会也 难辞其咎。更叹息后来的药监在药品注册中过之而无不及。
主治 功能
晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤， 湿6克，一日2次
• 龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指 木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。
• 但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市 场。到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅。
北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。 2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年 历史的老字号——北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者 败诉告终。
（同仁堂认为自己不该是起诉的主体，因为“在龙胆泻肝丸事件上为消费者尽到了法 定的责任和义务”，他们生产的龙胆泻肝丸是严格按照《中国药典》配方的。）
国外发生的重大药害事件
国外发生的重大药害事件百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。
回顾这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的安全问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。
1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应该国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。
到这一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的病人大量增加。
经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。
3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
国际上著名的药害事件.doc 精品
药物不良反应的重大“药害”事件药物是人们用于治疗、预防和诊断疾病或调节机体生理机能的化学物质。
欧美国家较早走了合成药物的道路，使大批量的药物生产成为可能。
以阿司匹林为例，全世界每年生产超过4.5万吨，仅德国拜耳公司1996年的销售量就高达110亿片。
正是在这样的情况下，一旦发生药物不良反应的“药害”事件，其涉及面会很广，危害就很大。
100年以来，全球曾发生重大的“药害”事件有40余起，使人们对药物的不良反应危害的严重性加深了认识。
其中比较突出的事件如下：沙利度胺与海豹畸胎沙利度胺(反应停)1957年首先在德国上市，因其能治疗孕妇的妊娠呕吐，迅速被推广到欧洲、亚洲、澳洲、北美(不包括美国)、拉丁美洲等几十个国家。
1961年10月，三位德国医生在西德妇科学家会议上报告了一些海豹肢畸形患儿的病例，引起了大家的重视。
以后其他地方报告接踵而来，许多新生婴儿的上肢、下肢特别短，甚至没有臂部和腿部，手和脚直接连在身体上。
经过长时间的流行病调查，证明这种“海豹肢畸形”是与患者的母亲在怀孕期间服用沙利度胺有关。
调查发现，该药在几个国家里共引起畸形1万余人，仅在西德就有6000到8000例。
值得注意的是，尽管反应停事件的危害如此之大，但是在美国、瑞士和当时的东德，由于对进口药品审批严格把关，基本上没有受到这个事件的冲击。
己烯雌酚与少女阴道癌1966—1969年间，美国波士顿市妇科医院的大夫们在较短的时间里先后发现有8名十多岁的少女患阴道癌，比同年龄组一个世纪以来报道的总数还多。
经过深入的调查，证明这些病例的发生与患者母亲妊娠期间服用己烯雌酚保胎有因果关系。
服药妇女所生的女儿患此癌的危险性比不服药的高出132倍。
其他医院也陆续有报道，至1972年，各地共收到91例8～25岁的阴道癌患者的报告，其中49例患者的母亲在妊娠期间服用过己烯雌酚。
非那西丁、磺胺酏剂与肾脏损害非那西丁曾是一种广泛使用的解热镇痛药。
1953年后，欧洲许多国家，特别是瑞士、西德、捷克等国家突然发现肾脏病人大量增加。
重大药害事件
11人患病，2人死亡（仅 喀什地区）
药害案例
反应停事件
• 沙度利胺（Thalidomide）事件
关木通事件
• 马兜铃酸肾病
鱼腥草注射液事件
• 严重过敏
氨基比林事件
• 致白细胞减少症
非那西汀、酏剂致肾毒性
反应停事件
Thalidomide Tragedy
反应停简介
• 反应停（Thalidomide）
事件始末
• 《中国药典》收录关木通为“木通族”惟一合法的身份。
1990年
1993年
• 比利时一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重肾病。后经政府调 查，发现大约10000名服该药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭 （Advanced renal failure），其中66人进行了肾移植，部分病人还发现 了尿道癌症（Urinary tract cancer）。
经过媒体的进一步披露，这起丑闻的产生是因为在“反应停”出售之前，有关 机构并未仔细检验其可能产生的副作用。记者的发现震惊了世界，引起了公众 的极大愤怒，并最终迫使沙立度胺（ Thalidomide ）的销售者支付了赔偿。
致病原因
致畸原因是沙利度胺左旋体易发生酶促反应水解产生苯二甲酰谷氨酸， 其会渗入胎盘干扰胎儿叶酸生成而致畸，而右旋体不会。
重大药害事件文档ppt
定义
药害占1/7
➢ 药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体 健切康非损预害期的药事物件作，用包导括致药的品意不外良事反件应 。以及其他一死亡19.2万
➢ 相对死亡于52药00品万/不年 良反应，药害事件概念的内涵和外
延都被扩大。
药250万
➢ 国际上将其定义为“any injury resulting from 严重损害 WHO统计medical interventions related to a drug” ，意即药害50万
药害事 件案例分析之__齐二药事 件
“齐二药”事件
真的假不了，假的也真 不了。不过，齐二药却有变 假为真办法，那就是不负责 任、没有原则的检验。在丙 二醇全部检验项目中，只有 一项红外是用来鉴别真伪的。 然而齐二药的检验部门仅仅 是个摆设，检验员只有初中 文化，从未接受过任何正规 的岗前培训和考核。
案例分析
丙二醇 红外图谱
“齐二药”事件
“齐二药”事件
案例分析
按照GMP规定，质量部门还必须对原辅料进 行供应商审计。这道关可不是那么容易通过的。 可是，在齐二药，有这道关吗？
“齐二药”事件
案例分析
我想答案应该是：有，但形同虚设！每个通 过GMP认证的药厂都有完备的物料管理制度，供 应商审计制度更是少不了的。
供应商审计制度是为了从源头上保证药品质 量，强调的是对供应企业的质量考察、资质审核， 重要的还需要进行实地考察。而绝不是像齐二药 这样，通通电话发发传真，看看三证是否齐全， 连必要的证件核实，样品检验，出厂检验报告都 没有，就草率审核通过了一家供应商。
＄ & ￥
“齐二药”事件
但凡这世界上假的 东西都会披上真的外衣， 狼要想吃羊，必定要先 披上羊皮。假丙二醇也 有件貌似合法的外衣： 伪造的三证——药品生 产许可证、药品注册证 和企业营业执照。
案例分析
“齐二药”事件
案例分析
在采购员钮忠仁的心里，恐怕还在为买到这么便 宜的丙二醇而高兴吧，殊不知这只是噩梦的开始。在 生产资料价格高涨的情况下，药厂追求的是有效控制 生产成本，但不能以降 低产品品质为代价，更 不能见利忘义、唯利是 图，以 次充好，甚至以 假乱真。
“齐二药”事件
案例陈述
药害事件发生后，相关部门对此事十分重视， 很快展开了行动，后续的发展和调查结果又如何呢？
肝素钠事件
班级：组别：组学号姓名：“肝素钠”的严重药害事件一、肝素钠的简介肝素钠( heparin sodium) 是黏多糖硫酸酯类抗凝血药，用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，在进行人工心肺、腹膜透析或血液透析时作为抗凝剂使用，即对患者进行多剂量静脉注射以便在很短的时间内溶掉血凝块。
我国是肝素钠原料药的主要生产国，也是全球最大的出口国。
二、“肝素钠”事件简介2007年10月－2008年3月，美国百特公司接到报告称有 81 例患者在使用其生产的肝素钠多剂量瓶装注射液后死亡，另有 300 多人出现了过敏反应和其他不良反应。
经初步调查，上述问题产品的活性成分都来自同一家供应商——美国SPL 公司位于中国常州的一个工厂。
美国 FDA 随即在国内外对不良事件的原因展开调查，并最终用非标方法在这些活性成分中检验出一种类肝素物质的污染物——多硫酸软骨素。
“多硫酸软骨素”为硫酸软骨素的磺化产品，属于硫酸化多糖。
由于临床不良反应与检测出的“多硫酸软骨素”的相关性尚未确定，国家药监局正在组织专家对此进行实验研究。
后经 FDA 承认，由于其混淆了常州 SPL 公司与中国另一家拼写相仿的厂家名称，误以为该公司已通过 GMP 检查，因此未对其进行现场检查，没有发现风险隐患，最终引发上述严重不良事件。
三、“肝素钠”事件对产业的影响2008年2月28日，美国百特医疗公司(以下简称“美国百特”)正式宣布召回大量肝素类产品，包括多剂量瓶装肝素、单剂量瓶装肝素和一种静脉给药留置针。
这是该公司首次宣布大量召回肝素类产品。
虽然本次美国百特产品不在中美双方共同签署的《药品医疗器械安全合作协议》合作框架，但其肝素钠不良事件调查可能已促使FDA考虑将合作检查全球化。
“百特事件”引起了不小的波澜，但未对国内肝素原料生产企业造成负面影响。
业内人士指出，作为一种存在了几十年的成熟技术，中国的肝素提取早就达到了标准化，但由于以前国产低分子肝素制剂受到产品质量、国际专利保护及国际药品市场准入等条件的限制，无法大规模进入国际市场。
药害事件汇总
冰山一角。在当时，违规投料生产、虚假广告促销的行为 是司空见惯。
二、
药害事件
事件简介 也称龙胆泻肝丸事件、马兜铃酸肾病事件，首次被公开披露是在1993年的比利时，约10000
2、关木通事件
名服药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭，其中66人进行了肾移植，部分病人还发现 了尿道癌症；1999年英国又报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭的事件。两 起事件在国际上引起了轩然大波，美国FDA、英国MCA和比利时政府等采取了严厉措施，对中草药和中 成药进行强烈抵制。欧美媒体曾将这种情况渲染为“中草药肾病” 。 科的白木通或毛茛科的川木通，均不含马兜铃酸，但关木通含有马兜铃酸，对肾脏有较强 的毒性，损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并 逐渐占领了市场。80年代已被全国广泛应用，白木通退出市场。1990年的《中国药典》，干脆把龙胆 泻肝丸组方中的其他类木通全部枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲剧进一步深化！全 国有200多家药厂都曾生产龙胆泻肝丸，致病人数约10万人。
原因调查 1999年5月，“吉林富华”自主研发的 “奥美定”，获国家药监局批准，进入临床试用，
后取得国家局《医疗器械注册证》。“吉林敖东”代理的乌克兰进口“英捷尔法勒”和 “吉林富华”生产的“奥美定”两大产品，坐享国内聚丙烯酰胺注射整形市场。2003年11月，“英捷 尔法勒”批文到期，国家局停止进口。从此，“奥美定”作为惟一合法的注射整形用聚丙烯酰胺水凝 胶产品，在中国市场独步天下，尽管当时每例的注射费用高达数万元，但广大“求美者”还是趋之若 鹜。聚丙烯酰胺水凝胶无色透明类似果冻状的胶态物质，具有侵入性、渗透性和流动性，注入后部分 胶体物质会渗入胸肌内及腋窝，并且会不断地侵入乳房腺体组织，甚至在重力作用下游走全身。
国际国内药害事件课件
刑事追责
对于药害事件中涉嫌犯罪 的行为，司法机关应依法 追究涉案人员的刑事责任。
民事追责
受害者可以向药害事件的 责任方提起民事诉讼，要 求赔偿经济损失和精神损 害等。
药害事件赔偿制度
赔偿Байду номын сангаас体
药害事件发生后，受害者可以向 责任方要求赔偿，包括生产者、
销售者和使用者等。
赔偿范围
赔偿范围包括受害者的医疗费用、 误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿 金等经济损失以及精神损害赔偿 等。
02
国际药害事件案例分析
美国药品安全监管案例
案例概述
美国在药品安全监管方面存在一些著名的案例，如沙利度胺事件和反应停事件。这些案例暴露了药品监管体系存 在的漏洞和不足，促使美国政府加强药品安全监管的立法和改革。
案例分析
沙利度胺事件和反应停事件的发生，主要是由于药品上市审批不严格和上市后监测不到位所致。这些事件造成了 大量胎儿畸形和患者健康受损，引起了社会广泛关注和舆论谴责。美国政府采取了一系列措施，加强药品安全监 管，确保公众用药安全。
国际国内药害事件课件
目录
• 药害事件概述 • 国际药害事件案例分析 • 我国药害事件案例分析 • 药害事件的预防与应对 • 药害事件的法律责任与追责
01
药害事件概述
药害事件定义
药害事件定义
药害事件是指在药品使用过程中，因药品质量问题或用药不当而引起的机体损害和功能障碍，甚至导致死亡的 医疗事故或药品不良事件。
建立药品追溯体系
实现药品流通全过程的追溯管理，确保药品 来源可追溯、去向可查证、责任可追究。
加强药品流通监管
加大对药品流通环节的监督检查力度，及时 发现和纠正药品流通中的问题，保障药品流 通的安全性。
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四ห้องสมุดไป่ตู้素导致儿童牙齿黄染
• 四环素类药口服吸收后能在血液中保持一定的有 效浓度。由于对人体钙离子有亲和力，四环素类 药可与钙结合，生成一种四环素钙的黄色复合物。 如果牙冠正在发育钙化阶段，这种复合物就沉积 在牙冠上，使长出的牙齿发育不全并出现黄染现 象。
• 四环素在我国20世纪60-70年 • 代初大量应用，导致60-70年 • 代出生的儿童长四环素牙的 • 概率远远超过其他时期出生的 • 儿童，使60-70年代出生的人 • 永远带着出生年代的烙印。
可导致粒细胞缺乏。从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨
基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以
后，该国这种病人迅速减少。在丹麦，从30年代起就完全禁用该
药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒
孕妇服用黄体酮致女婴外生殖器男 性化
• 许多地方曾广泛应用黄体酮来防治流产。 后来发现孕妇应用孕激素来保胎会导致女 婴外生殖器男性化，据统计， 1939年～ 1950年这样的病人达600多例，只是激素类 药物致畸的典型案例。
非那西丁致严重肾损害
• 非那西丁系解热镇痛药，1953年以后欧洲 许多国家，特别是瑞士、当时的西德和捷 克、斯堪的纳维亚国家忽然发现肾脏病人 大量增加，经过调查证实主要是由于服用 非那西丁所致。这种病例欧洲报告了2000 例，美国报告了100例，加拿大报告了45例， 有几百人死于慢性肾功能衰竭。有的病人 即使停用非那西丁长达8年以后，还可因肾 功能衰竭而死亡。
氯碘羟喹致亚急性脊髓视神经病
• 氯碘羟喹是1933年上市的抗阿米巴药物，后来发现它 能防治旅行者腹泻，迅速风行许多国家，包括日本。 50年代后期，日本医生发现有许多病人患亚急性脊髓 视神经病(简称SMON病)，患者可有双足麻木、刺痛、 无力、瘫痪、失明等症状。
• 由于各地报告的类似病例越来越多，日本厚生省于 1967年拨出专款，成立专门委员会对该病的病因进行 流行病学调查。委员会里包括微生物学、药理学、神 经病学、神经病理学、流行病学、统计学及其它临床 学科等方面的专家64人。4年以后，到1971年，才查清 氯碘羟喹与SMON病的因果关系。据统计，日本各地因 服用此药而患SMON病的有11000多人，死亡几百人。
人担忧。
• 以下列举历史上的部分药害事件。
世界历史上的药害事件
甘汞作为幼儿的轻泻药和 驱虫药引发肢端疼痛病
• 国外用汞和汞化合物作为药物已有1000 • 多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的 • 软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。哥伦布远航归来后，
欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。 在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和 汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼 儿的轻泻药和驱虫药。 • 1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发 现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、 牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体 征。经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由 于使用含汞药物所致。仅在英格兰和威尔士地区， 在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有 585人，其中多数是3岁以下的儿童。
氨基比林致白细胞减少症
•
氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上
市，约1909年进入美国市场。1922年以后，德国、英国、丹麦、
瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出
现口腔炎，发热咽喉痛等症状。临床检验结果为白细胞减少症、
粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。最终证实，氨基比林
己烯雌酚致女婴阴道癌
• 己烯雌酚也是一种广泛用于治疗先兆流产的药物。l966～ 1969年间，美国波士顿市妇科医院在短时间里遇到8个十 多岁的女病人患阴道癌，比同龄组二十世纪以来报道的阴 道癌总数还多。通过流行病学调查，证明这种情况与患者 的母亲在怀孕期服用己烯雌酚保胎有关，服药妇女所生的 女儿患此癌的危险性比不服此药的大132倍。
• 药害事件
药害事件
• 药物不良反应与药源性疾病是
• 不合理用药的两种最常见表现。
• • 药物在给予人们健康与生存希 • 望的同时 ，由于不合理使用， • 导致的药物不良反应与药源性疾 • 病如影随形，极端体现为药害事件 • 的发生。
•
•
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令
三苯乙醇致白内障
• 三苯乙醇是20世纪50年代后期，美国默利尔公司 生产的一种降胆固醇药物。1961年以后患者服用 后出现皮肤干燥、头发脱落、白内障等症状，以 后其他医院也有类似报告。在强大的舆论压力下， 该公司于1962年被迫宣布停止该药的生产并从市 场上撤回产品。由于该药品的不良反应潜伏期长， 有些病人在停药一年后还会发病，估计在几十万 服药者中，发生白内障的约有l000多人
• 在这8个病例以后，其它医院也陆续有所报道。到1972年， 各地共收集到91名8～25岁的阴道癌患者，其中49名患者 的母亲在怀孕期间肯定服用过己烯雌酚。这个案例说明， 己烯雌酚的这种不良反应要在几年、十几年甚至二十年后 在下一代身上才暴露出来。
苯甲醇致肌肉萎缩
• 20世纪后期，苯甲醇广泛用作青霉素钾盐的注射 溶媒，减缓青霉素钾盐肌肉注射所导致的剧痛。 多年后，单我国就发生注射部位臀大肌萎缩者约 为1000万例，主要临床表现为步态异常，双侧并 列呈八字形，不能翘“二郎腿”，站立式双下肢 轻度外旋，双膝分开呈现“蛙形腿”，体检时可 见臀部注射部位皮肤凹陷或臀部正常外形消失， 而且病症无法恢复。
细胞减少症、白细胞减少症。
磺胺制剂致肾功能衰竭
• 磺胺类药于20世纪30年代问世。 • 1937年秋天，美国田纳西州 • Massengill公司用工业溶剂二甘 • 醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺制剂，供应该
国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。到这 一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰 竭的病人大量增加。经调查，由于服用这 种 磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡 107人。尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症， 究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成 草酸致肾损害所致。