压疮危险的常用评估量表

常见评估量表解读

皮肤处于潮湿状态的程度
1分持久潮湿
由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。
2分非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
3分偶尔潮湿
每天大概需要额外的更换1次中单
4分很少潮湿
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌力3肌。
1 感知能力---4分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1分完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动
2分严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大
4分不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变
4 潮湿
第一：物体间相互接触；第二：物体间有相互挤压作用；第三：物体接触面粗糙；第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；
5 摩擦力和剪切力---1分
有此问题
移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
5 摩擦力和剪切力---2分
案例
术后患者
王xx，女，61岁，因卵巢癌行广泛全子宫+双附件切除+阑尾切除+大网膜切除+部分肠管切除+端端吻合术+盆腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻身。

Braden压疮量表

非常差
可能不足
适当
良好
摩擦力剪力
有问题
有潜在问题
无明显问题
总分＝
注明：
1、评分范围为6~23分，15～18分为轻度危险，≤14分为中度危险，≤12分为高度危险。
2、病危、高龄（70岁以上）、大小便失禁、瘫痪、昏迷、恶液质、极度消瘦等危重病人均进行评估，评分≤18分者将此表填好，上交护理部进行压疮监控。
3、护理措施：①气垫床②局部减压③海绵垫④翻身⑤皮肤护理2~3次/日⑥指甲剪平⑦床单位平整、干燥⑧压疮处换药⑨局部换药⑩高危者及带入压疮者定期随访监控。
Braden压疮预测量表
科室_______姓名______床号____病案号_________评分日期______
因素
1分
2分
3分
4分
得分
皮肤感觉
完全受限
非常受限
极度受限
微受限
皮肤潮湿
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
病人活动
卧床不起
局限于椅上
偶尔步行
经常步行
四肢移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
全身营养

压疮评分量表的评分标准

任务名称：压疮评分量表的评分标准1. 介绍压疮评分量表是一种用于评估和分级压疮严重程度的工具。

它通过对压疮相关特征的观察和测量，将压疮分为不同的等级，以便医护人员能够更好地制定治疗方案和护理计划。

本文将介绍压疮评分量表的评分标准及其应用。

2. 压疮评分量表的种类压疮评分量表有多种，其中比较常用的有以下几种：2.1. Braden评分量表Braden评分量表是一种常见的压疮评估工具，主要用于预测患者发生压疮的风险。

它包括6个维度，分别是感知知觉、湿度、活动、流动与摩擦力、营养状况和摄入物的摄取情况，以及患者的总体健康状况评估。

2.2. Norton评分量表Norton评分量表也是一种常用的压疮评估工具，它通过评估患者的身体健康状况、活动水平、精神状态、皮肤状况和摄取食物情况来评估压疮的风险。

2.3. 欧洲压疮咨询委员会评分量表欧洲压疮咨询委员会评分量表（EPUAP评分量表）是一种用于评估压疮严重程度的工具。

它主要通过观察和测量压疮的深度、面积、外观、疼痛和感染等指标来评分，将压疮分为不同的等级。

3. 压疮评分标准根据不同的压疮评分量表，评分标准也会有所不同。

下面以欧洲压疮咨询委员会评分量表为例，介绍其评分标准：3.1. 压疮深度评分•1级：表浅，只累及皮肤表面。

•2级：累及真皮层。

•3级：累及皮下组织，可能侵犯肌肉。

•4级：累及深部组织，可能侵犯骨骼。

3.2. 压疮面积评分•1级：压疮面积小于1平方厘米。

•2级：压疮面积1-10平方厘米。

•3级：压疮面积10-20平方厘米。

•4级：压疮面积大于20平方厘米。

3.3. 压疮外观评分•1级：破溃性病变，伴有清洁性分泌物。

•2级：破溃性病变，伴有浑浊性分泌物。

•3级：破溃性病变，伴有脓性分泌物。

•4级：干燥坏疽性病变。

3.4. 压疮疼痛评分•0级：无疼痛。

•1级：轻度疼痛。

•2级：中度疼痛。

•3级：重度疼痛。

4. 压疮评分量表的应用压疮评分量表在医疗护理工作中起到了重要的作用。

压疮危险因素评估量表

15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下
提示极高度危险。Braden评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房（ICU）病人、骨折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]，有利于采取对应的护理措施，合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。
压疮的防治—直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表（RAS）评估病人情况是预防压疮的关键一步。在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Waterlow评分量表、Nortoni5F分量表、Bradeni平分量表、Cubbin和Jackson评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用Norton和Braden2种量表，尤其是Braden评估量表被认为是较理想的压疮RAS，其敏感性和特异性较为平衡，使用Braden评估量表对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机构中应用。Braden量表包含6个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这6个方面除了“摩擦力和剪切力”为1~3分外，各项得分均为1~4分，每个因素分为4个分值等级，总分6~23分，评分分值越小压疮发生的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值。

压疮评分量表的评分标准

压疮评分量表的评分标准
压疮评分量表是一种常用的评估工具，用于评估患者是否存在压疮及其严重程度。

常用的压疮评分量表有Braden评分量表、Norton评分量表、Waterlow评分量表等。

其中，Braden评分量表是最为常用的一种，其总分为23分，共由6个维度组成：
1. 感觉：包括患者对疼痛和刺激的反应。

最高4分，最低1分。

2. 湿度：指皮肤的湿度和干燥程度。

最高4分，最低1分。

3. 活动能力：指患者是否能够自主活动，并在床上或轮椅上转移。

最高4分，最低1分。

4. 移动能力：指患者是否能够在床上或轮椅上移动。

最高3分，最低1分。

5. 营养状态：包括体重、饮食和蛋白质摄入等因素。

最高4分，最低1分。

6. 摩擦力和剪切力：指身体在移动时所受到的力量和摩擦力。

最高3分，最低1分。

根据Braden评分量表的分数，可以将患者的压疮风险分为：
1. 高危：总分16分以下。

2. 中危：总分16-18分。

3. 低危：总分19-23分。

此外，还有一些其他的评估工具，如Norton评分量表和Waterlow 评分量表。

其中，Norton评分量表共由5个维度组成，包括一般健康状态、精神状态、活动能力、移动能力和营养状态等因素。

而Waterlow评分量表则包括了更多的因素，如年龄、性别、身高、体重等因素。

无论是哪种压疮评分量表，在使用时都需要根据患者的具体情况进行综合评估，以确定其压疮风险和预防措施。

同时，在实施预防措施时也需要根据不同患者的风险程度采取不同的措施，以最大程度地减少压疮发生率。

压疮风险评估量表(Braden)

潍坊市人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。

2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。

患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。

病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。

或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。

3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。

或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。

4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。

2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。

3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。

4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。

活动能力：1.卧床不起：限制在床上。

2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。

3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。

每天大部分时间在床上或椅子上度过。

4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。

移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。

3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。

营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。

Braden压疮风险评估量表解析

• 2分：局限于椅，行走严重受限或无法站立，不能承受自身的重量，必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内。
• 1分：卧床不起，限于床上。
移动能力
4分：未受限，不需要协助即可进行大范围的、频繁的体位改变。 3分：轻度受限，能经常独立地作微小的四肢或身体移动。 2分：严重受限，偶尔作微小的身体或肢体位置的改变，但不能经常或独立作明显的移动。 1分：完全不能，在没有协助下，身体或四肢不能作任何甚至微小的位置改变。
⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
应用Braden评分效果评价
1、护士要在患者入院或转入时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估。 2、braden评分：15～18分提示轻度危险， 13～14分提示中度危险，10～12分提示高危风险，9分以下提示极度危险。 3、Braden评分≤12分时需开压疮护理医嘱Tid 并开护嘱。
完全不能
非常差有问题
严重受限
可能不足
轻度受限
适当
未受限
良好
有潜在问题无明显问题
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，一周进行评估一次。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分干燥，只需常规更换床单。 3分：偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单只需每天额外更换一次。 2分：非常潮湿，皮肤经常但不总是潮湿，床单至少每班更换一次。 1分：持续潮湿，由于汗液、尿液等，皮肤总体呈潮湿状。每当患者更换体位或翻身时均有观察到潮湿。

压疮风险评估表

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1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
卧床
可以坐椅
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在危险
无明显问题
总分：
总分≤18分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤9分为极高风险，9分＜评分≤12分为高风险，12分＜评分≤14分为中风险，14分＜评分≤18分为低风险。
braden压疮风险因素评估表项目感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力卧床可以坐椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在危险无明显问题总分
压疮风险评估工具
表1Braden压疮风险因素评估表
项目
表2 Norton压疮风险因素评估表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁

压疮评估量表

能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要
吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养
摩擦力和剪力
有问题1分
潜在的问题2分
无明显问题3分
无任何问题
移动时需要中等到大量的
辅助，不能抬起身体避免
可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某
可以独自在床上或椅子上
移动，肌肉的力量足以在
在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦
种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来
由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力
仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力
对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限
皮肤一般是干爽的，只需
常规换床单
运动量
卧床1分
坐位2分
偶尔行走3分
经常行走4分
身体的活动程度
限制卧床
行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅
白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气
醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次
日常进食方式
从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液

压疮评估量表(Braden)

偶尔步行3分
经常步行4分
身体活动的程度
被限制在床上
步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。
白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。
室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）。
移动能力
完全不能移动1分
非常受限2分
良好4分
通常摄取食物的方式
①从未吃过完整一餐；②罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；③每日吃两餐或蛋白质较少的食物；④摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；⑤禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天。
①罕见吃完一餐；②一般仅吃所供食物的1/2；③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食。
轻微受限3分
不受限4分
改变和控制体位的能力
在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置。
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
营养摄取能力
很差1分
可能不足2分
充足3分
压疮评估表
感知能力
完全受限1分
非常受限2分
轻微受限3分
无损害4分
对于压力所致不舒适状况的反应能力
由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应。
对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损＞1/2体表面积。
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

围手术期压疮风险评估的6种量表简介

围手术期压疮风险评估的6种量表简介田秀;郭志红;王小霞【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2018(035)009【总页数】3页(P831-833)【关键词】围手术期;压疮;评估量表【作者】田秀;郭志红;王小霞【作者单位】【正文语种】中文【中图分类】R473.6［2018－04－12 收稿，2018－05－08 修回］［本文编辑：董冰媛］压疮（pressure sore）过去统称之为褥疮（decubitus），现在称之为压力性损伤，是指组织因长时间受压引起的皮肤及深部组织缺血甚至坏死的病症。

好发于骨隆突处等血运不良、缺乏脂肪和肌肉保护的部位。

每年因压疮感染继发全身感染而死亡的患者约占因原发病病死者的1/2。

压疮一直是威胁长期卧床患者的第一严重并发症。

手术压疮是指术后几小时至6 d内发生的压疮，以术后48～72 h最多见［1］。

近年来，国外护理专家还提出了医疗设备相关的压力损伤的概念（MDRPI），指相关的损伤是在诊断和治疗疾病的过程中由医疗器械引起的，这是由设备本身或固定器械材料的持续压力作用于皮肤造成的［2］。

在围手术期压疮中医疗设备相关压力损伤也是一个不可忽视的重要危险因素，比各种管道如气管插管、动静脉插管、三通接头、约束器材的使用时压迫患者局部皮肤，而手术过程中由于消毒巾的遮盖，护士观察不到位或特殊体位的需要等，都会导致医疗设备相关压力损伤的发生。

据统计，我国综合医院压疮发生率高达1.597%，其中术中压疮发生率达14.3%～23.9%。

在西班牙和欧洲一些国家的ICUs压疮平均发生率则达到18.5%［3，4］。

一旦发生压疮，不仅增加了患者的痛苦，严重时还会影响到疗程的进展，因而延长了患者住院时间和经济负担，增加临床护士的工作量、影响患者和家属对医护工作的满意度，大大降低护理服务质量。

各大医院已把压疮发生率列入考察护理质量的重要评价项目之一［5］。

造成压疮的因素很多，压疮危险因素评估量表（risk assessment scale，RAS）可以帮助临床护士早期识别压疮高危患者，提前采取预防性的护理，是预防压疮发生的关键。

Waterlow 压疮风险评估量表

否0是1失禁情况运动能力组织营养不良神经功能障碍完全控制偶失禁尿大便失禁大小便失禁0123完全烦躁不安冷漠的限制的迟钝固定012345恶液质多器官衰竭单器官衰竭外周血管病贫血hb8吸烟885521糖尿病多发性硬化症心脑血管疾病感觉受限半身不遂截瘫464646评分结果
【Waterlow压疮风险评估量表】
2
3
4
5
是否存在体重减轻？
是→B
否→C
不确定→C（记2分）
B体重减轻程度
0.5~5kg＝1
5~10kg＝2
10~15kg＝3
＞15kg＝4
不确定＝2
C
是否进食很差或缺乏食欲？
否＝0
是＝1
失禁情况
运动能力
组织营养不良
神经功能障碍
完全控制
偶失禁
尿/大便失禁
大小便失禁
0
1
2
3
完全
烦躁不安
冷漠的
限制的
迟钝
固定
0
1
2
3
4
5
恶液质
多器官衰竭
单器官衰竭
外周血管病
贫血（Hb＜8）
吸烟
8
8
5
5
2
1
糖尿病/多发性硬化症
心脑血管疾病/感觉受限
半身不遂/截瘫
4~6
4~6
4~6
评分结果：
总分＞10分：危险
总分＞15分：高度危险
总分＞20分：非常危险
大剂量类固醇/细胞毒性药/抗菌素
4
外科/腰以下/脊椎手术
手术时间＞2h
手术时间＞6h
体重指数BMI
皮肤类型
性别和年龄
营养筛查（MSБайду номын сангаас）总分＞2分应给予营养评估/干预

压疮braden评分

Braden评分制度----------评估内容
对新病人入院要评估皮肤完整性，对带入的压力性损伤要评估发生压力性损伤原因、压力性损伤部位、分期、大小、创面情况、渗液皮肤情况、疼痛等。评估分值及内容要记录在护理记录中。
压力性损伤的相关预防
一、适时体位变化
1侧卧位：使人体与床成≤30°角，并垫软枕 2平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕，底部予软枕顶住，两腿之间放软枕 3俯卧位：胸部、膝部垫软枕 4坐椅子或轮椅上让患者每隔15分钟换体位，每隔1小时由护士帮助更换体位和转换
压力性损伤之全身治疗
1.积极治疗原发病 2.补充营养，给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入。
对长期不愈的压力性损伤，可静脉滴注复方氨基酸溶液，低蛋白血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白，提高血浆胶体渗透压，改普皮肤血液循环：不能进食者采用全胃肠外营养治疗，保证每日营养物质供给以满足机体代谢需要 3.遵医嘱给于抗感染治疗，预防败血症发生 4.加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复
Braden评分制度----------评估方法
1、对新入院和急诊抢救室、转科、术后、病情加重、麻醉未清醒及任何需卧床4小时以上的成人患者采用《 Braden 压力性损伤评估量表》进行评分，8小时内完成记录。
2、Braden评分：＞18分为无危险，15-18分低度危险，13-14分为中度危险， 10-12分为高度风险，9分以下为极高危。
3、住院和急诊抢救、留观室成人患者， Braden评分≤9分每班评估， Braden评分10-12分每天评估1次，评分13-23分每周评估1次，并做好记录。若有病情变化，随时评估，并做好记录。 Braden评分≤12分列为护理问题，住院患者或家属签署《高危压力性损伤/压力性损伤告知书》，并采取相应的护理措施实施重点预防。

Waterlow 压疮风险评估量表

3
完全
烦躁不安
冷漠的
限制的
迟钝
固定
0
1
2
3
4
5
恶液质
多器官衰竭
单器官衰竭
外周血管病
贫血（Hb＜8）
吸烟
8
8
5
5
2
1
糖尿病/多发性硬化症
心脑血管疾病/感觉受限
半身不遂/截瘫
4~6
4~6
4~6
评分结果：
总分＞10分：危险
总分＞15分：高度危险
总分＞20分：非常危险
大剂量类固醇/细胞毒性药/抗菌素
4
外科/腰以下/脊椎手术
手术时间＞2h
手术时间＞6h
5
5
8
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65~74
75~80
81+
1
2
1
2
3
4
5
是否存在体重减轻？
是→B
否→C
不确定→C（记2分）
B体重减轻程度
0.5~5kg＝1
5~10kg＝2
10~15kg＝3
＞15kg＝4
不确定＝2
C
是否进食很差或缺乏食欲？
否＝0
是＝1
失禁情况
运动能力
组织营养不良
神经功能障碍
完全控制
偶失禁
尿/大便失禁
大小便失禁
0
1
2
【Waterlow压疮风险评估量表】
体重指数BMI
皮肤类型
性别和年龄
营养筛查（MST）总分＞2分应给予营养评估/干预
中等
（BMI＝20~24.9）

压疮危险因素评估表

消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显消瘦
整理课件
23
危险部位的皮肤类型
正常
菲薄
干燥
水肿
皮肤颜色、皮肤紧张发无汗时皮肤皮下组织的
湿度、弹性亮/肌肉萎异常干燥细胞及组织
正常
缩，皮肤变
间隙内液体
薄
积聚过多
整理课件
24
控便能力
➢ 正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。
留尿管。
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊药物、吸烟、外科创伤
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评估有效时间为术后24h内
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体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
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7
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压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略有效的预防策略包括识别危险因素、降低压
力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
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9
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取相应的预防措施提供依据
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果预防措施不一致影响预防效果压疮低估、预测结果不准确影响预防效果特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理质量

Waterlow 压疮风险评估量表

30颜色758041否01低于中等差815510kg2是1bmi31015kg20裂开23红315kg4不确定2斑失禁情况运动能力组织营养不良神经功能障碍完全控制0完全0恶液质8糖尿病多发性硬化46多器官衰症偶失禁烦躁不11竭8心脑血管疾病感觉46尿大便失安单器官衰受限225禁冷漠的竭半身不遂截瘫46外周血管大小便失3限制的35病禁迟钝4贫血hb2固定851吸烟评分结果
【Waterlow压疮风险评估量表】
体重指数BMI
皮肤类型
性别和年龄
营养筛查（MST）总分＞2分应给予营养评估/干预
中等
（BMI＝20~24.9）
超过中等
（BMI＝25~29.9）
肥胖
（BMI＞30）
低于中等
（BMI＜20）
0
1
2
3
健康
薄
干燥
水肿
潮湿
颜色差
裂开/红斑
0
1
1
1
1
2
3
男
女
14~49
50~64
手术时间＞2h
手术时间＞6h
5
5
8
3
完全
烦躁不安
冷漠的
限制的
迟钝
固定
0
1
2
3
4
5
恶液质
多器官衰竭
单器官衰竭
外周血管病
贫血（Hb＜8）
吸烟
8
8
5
5
2
1
糖尿病/多发性硬化症
心脑血管疾病/感觉受限
半身不遂/截瘫
4~6
4~6
4~6
评分结果：
总分＞10分：危险
总分＞15分：高度危险
总分＞20分：非常危险