右美托咪啶临床使用
右美托咪定临床应用
对胃肠道的影响
B J A 2011, 106 (4): 522–7
Fig 1 Plasma concentrations of paracetamol [median (range)] in 12 healthy male volunteers after ingestion of 1 g of paracetamol and 10 g of lactulose after i.v. infusions of saline placebo, DEXM, or morphine.
Toyama H, et al. Int J Obstet Anesth. 2009;18(3):262
Intravenous dexmedetomidine as an adjunct for labor analgesia and cesarean delivery anesthesia in a parturient with a tethered spinal cord
Kasuya Y, et al. Anesth Analg 2009;109:1811–5
Kasuya Y, et al. Anesth Analg 2009;109:1811–5
临床应用
有创检查镇静 区域阻滞镇静 特殊人群和手术应用 全麻诱导 维持 拔管 重症机械通气患者镇静
Tariq M, et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008, 103(2):180
病例报道
Cesarean section and primary pulmonary hypertension: the role of intravenous dexmedetomidine
右美托咪定临床应用指导意见
最大用药量不超过1.5 µ g/kg/hr
术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴
呆病人术后躁动
使用方法
无论是否给予负荷剂量，给药前本品2ml必须用0.9% 氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50ml，即4 g/ml
应该使用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗
效个体化地调整输注剂量
本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本
6. 重症机械通气患者镇静
持续泵注 0.2 ~ 0.7 g· kg-1· h-1，通常 0.4 g· kg-1· h-1
使用时间不超过72小时
右美托咪定的临床应用（3）
7. 特殊人群或手术的应用
① 困难插管和纤支镜检查时镇静 ② 功能神经外科手术麻醉维持期用药 ③ 心血管手术麻醉中应用 ④ 孕产妇：不推荐使用 ⑤ 小儿：说明书以外的使用 ⑥ 肝肾功能障碍患者
提示：长时间输注后清除变得缓慢
主要药效动力学指标
起效时间：10 ~ 15 min 作用高峰：25 ~ 30 min 起效比较缓慢
输注过程不宜频繁更换输注浓度
Alpha-2 受体激动剂的药理作用
Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474
机制：激动突触前 2B和突触后 1受体
第二相：典型的突触前 2受体激动
血压下降 心率减慢
右美托咪定适应证（FDA, USA）
1999
ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静
2008
非插管患者术前和术中或检查时镇静
右美托咪定在硬膜外镇痛麻醉中的应用效果分析
右美托咪定在硬膜外镇痛麻醉中的应用效果分析右美托咪定是一种很常见的麻醉药物，广泛应用于临床麻醉操作中。
其在硬膜外镇痛麻醉中的应用效果备受关注，本文将对其在硬膜外镇痛麻醉中的应用效果进行详细分析。
一、右美托咪定的药理特点右美托咪定是一种合成的手性麻醉药物，其通过选择性地与中枢神经系统的γ-氨基丁酸（GABA）受体结合，从而起到抑制中枢神经系统的作用。
它具有较快的起效时间和较短的作用时间，且不会引起明显的呼吸抑制和心血管抑制，因此在临床上应用广泛。
二、硬膜外镇痛麻醉的适应症硬膜外镇痛麻醉是一种将镇痛药物注入硬膜外腔达到止痛的一种麻醉方法。
其适用于各类手术，如腹部手术、盆腔手术、下肢手术等。
硬膜外镇痛麻醉能够减轻术后疼痛，降低术后恶心呕吐的发生率，加快康复进程，因此在临床上得到广泛应用。
三、右美托咪定在硬膜外镇痛麻醉中的应用效果分析1. 镇痛效果显著右美托咪定在硬膜外镇痛麻醉中的应用能够显著减轻术后疼痛的程度，让患者在术后恢复期间感到更加舒适。
其镇痛效果较好的原因在于其对中枢神经系统的抑制作用，能够有效地阻断疼痛传导，减轻疼痛感。
2. 术后恢复快速右美托咪定在硬膜外镇痛麻醉中的应用有助于减轻手术后的疼痛感，让患者在术后恢复期间能够更快地恢复精力，促进康复进程。
相比于其他镇痛麻醉药物，右美托咪定在术后的恢复速度更快，对患者术后的体力和心理状态有更好的保护。
四、右美托咪定在硬膜外镇痛麻醉中的注意事项1. 对患者进行全面的评估在使用右美托咪定进行硬膜外镇痛麻醉时，需要对患者的病史、药物过敏情况、心脏、肝肾功能等进行全面的评估，以确保患者可以安全地接受该药物的应用。
2. 注意药物的使用剂量右美托咪定的使用剂量需要根据患者的具体情况来确定，需要严格按照医生的建议来使用，以免出现药物过量的情况。
3. 注意观察患者的反应在使用右美托咪定进行硬膜外镇痛麻醉时，需要密切观察患者的反应情况，如意识状态、生命体征等，以便及时发现并处理不良反应。
右美托咪定的临床应用研究
指标均稳定。未发生呼吸暂停或氧去饱和作用，也无患者因 药物不良反应而中断检查，咪达唑仑和芬太尼的用量也显著 低于对照组。同时证明了右美托咪定具有降低气道反应性的
特点．可用于合并严重呼吸系统疾病的高危患者。 １．４其他 １．４．１降低眼压：有研究证实右美托咪定用于白内障手术患 者可以降低眼压的作用Ｄｏ］。Ａｙｏｇｌｕ等［１０］给患者行球后阻滞 后，试验组用右美托咪定镇静，对照组不给任何药物。发现给 予右美托咪定１斗ｇ／ｌ（ｇ负荷剂量１０ ｍｉｎ后，患者眼内压比术 前的［１６．１（０．８）ｍｍＨｇ］，显著降低到［１２．３（１．０）ｍｍＨｇ］，试验组
・１８９・
右美托咪定的临床应用研究
杨自娟张兴安
右美托咪定（ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ，ＤＥＸ）为新型、高选择性
并且需要密切监测生命体征。 静脉快速输注右美托咪定使迷走神经张力增加．可引起 低血压、心动过缓和窦性停搏。在年轻健康志愿者中，心动过
缓、窦性停搏的发生率很高。心动过缓和低血压与右美托咪 定输注速度有关，处理方法是减缓输注速度或停用该药，增 加静脉输液速度、抬高下肢必要时使用血管活性药。由于右 美托咪定可以增加迷走神经兴奋性导致心动过缓，故遇上述
内静脉泵注右美托咪定１ Ｉｘｇ／ｋｇ，后以０．５斗ｇ・ｋｇ－１・ｈ。维持３０ ｍｉｎ：对照组则静脉注射氟芬合剂２“。结果显示右美托咪定
对患者有明显镇静效应并可被唤醒，无呼吸抑制的情况。
２．３辅助清醒气管插管及呼吸道手术处理：ＤＥＸ提供良好
的可合作镇静状态且不抑制呼吸，是清醒气管插管和困难呼 吸道的理想选择。Ｋｕｎｉｓａｗａ等［１６】报道４例用右美托咪定作为 清醒插管的患者，结果显示右美托眯定能减少插管反应，维 持插管时的血流动力学稳定。多数研究表明围术期应用右美 托咪定具有减轻插管及手术中应激反应，维持术中血流动力
右美托咪定临床应用指导意见(2013)解读
无明显抑制作用
• 必须始终注意观察心动过缓、低血压以及上呼吸道梗阻等不良反应 • 椎管内阻滞平面较高及阻滞效果不满意时应慎用右美托咪定
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20
5. 有创检查治疗时镇静
• 有创检查治疗：预计长时间胃肠道内窥镜检查治疗、心内科介入治 疗、
神经外科介入治疗、内镜逆行胰胆管造影，纤支镜和支气管导管置入
6
α 2受体激动剂的药理作用
2017/9/1
Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474
7
α 2受体激动剂的药理作用(1)
• 中枢神经系统
– 镇静
–
–
抗焦虑
镇痛
•
呼吸系统
– – 减少通气量 扩张支气管
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α 2受体激动剂的药理作用(2)
• 心血管系统
– 血管收缩(突触后α1和突触前 α2B )
– 血管扩张(中枢 α2A )
– 心动过缓
•
泌尿系统
– 利尿
• • • 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽
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2017/9/1
α 2 受体激动剂的药理作用(3)
• 内分泌系统
– 去甲肾上腺素释放减少
– 胰岛素释放减少
– 皮质醇释放减少 – 生长激素释放增加
• 消除半衰期(t1/2β )：2h
• 负荷剂量0.5-0.7μ g/kg(10min)，起效时间10-15min (从给药算起)
• 负荷剂量 1μ g/kg(10min)，以 0.3μ g·kg ·h 维持， Ramsay 评分 4-5
分需20-25min (从起始给药计算)
右美托咪定临床应用指导意见
右美托咪定临床应用指导意见中华医学会麻醉学分会专家组：于布为吴新民（执笔）薛张纲李立环黄文起王天龙徐世元王英伟一、概述右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用，对呼吸无抑制，还具有对心、肾和脑等器官功能产生保护的特性。
可用于气管内插管重症患者的镇静、围术期麻醉合并用药和有创检查的镇静。
二、药理特性右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内机体的唤醒系统功能仍然存在。
接受右美托咪定患者Ramsay≥3分或OAA/S≤4分受到刺激时可观察到觉醒反应。
右美托咪定分布半衰期（t1/2α）6min，消除半衰期（t1/2β）约2h，持续输注半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长。
若持续输注10min，t1/2CS为4min；若持续输注8h，t1/2CS为250min。
静脉泵注负荷剂量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效时间为10~15min；如果没有给予负荷剂量，那么其起效时间和达峰时间均会延长。
负荷剂量为1μg/kg（10min），以0.3μg•kg-1•h-1维持，Ramsay评分达4~5分，约需20~25min；以0.2μg•kg-1•h-1维持，Ramsay 评分达4~5分，约需25~33min。
三、临床应用1、全麻诱导如果需要，麻醉诱导前静脉持续泵注0.5~1.0μg/kg（10~15min），可以使麻醉诱导平稳，特别是插管反应减少，其他全麻药剂量减少。
2、全麻维持右美托咪定与七氟烷、异氟烷、异丙酚、咪达唑仑和阿芬太尼同用时均有协同作用。
全麻维持期可持续泵注右美托咪定0.2~0.4μg•kg-1•h-1，适当调节吸入麻醉药和麻醉性镇痛药的剂量，可使麻醉维持期更易于管理，术中血流动力学更为稳定，苏醒期更为平稳。
需要注意，长时间给予右美托咪定会使苏醒期延长。
右美托咪定的ICU、术前、术中的临床应用1
欧美临床应用中, 51％用于心外科, 25％用于腹部外科 7％颈部外科, 17％用于其它外科手术
病例一
• 患者, 男性, 59岁, 2003.12发现肝癌 • 2008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术,
手术顺利
肝移植后治疗过程
• 2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶 • 2008.10.14 行微波治疗一次 • 2008.11.18 和2009.4.30 行TACE术 • 2009.1 共行七次射博刀 • 2009.5.26 射频一次 • 2009.6.18 出现胸闷不适, 检查发现右侧大量胸
MEDLINE检索目前临床主要应用
全麻中,麻醉结束时,平稳拔管
心血管手术中稳定血流动力学,降低心血管事件发生率、死亡率
神经外科开颅手术,麻醉中需术中唤醒的应用
节俭麻醉、镇痛药物用量,减少不良反应,提高麻醉质量
辅助局部麻醉,减少局麻药物用量,降低不良反应 机械通气患者的镇静（ICU多）
非手术操作的镇静,如创伤性检查:胃镜、肠镜、支气管镜
动
右美托咪定的用法和用量
• 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步 滴定以达到临床的要求
• 负荷剂量: 0.5 ~ 1.0 g/kg，10 min 输注完成 • 维持剂量: 0.2 ~ 0.7 g/kg/hr • 起效时间: 5 ~ 10 min
右美托咪定的副作用
• 低血压和心动过缓 • 口干 • 给予负荷剂量时引起短暂高血压 • 窦缓/停搏 • 体位性低血压
右美托咪定的临床应用（3）
• 术后: ICU 镇静－右美托咪定最重要的适应证 • 呼吸抑制轻微 • 减少麻醉药和镇痛药物的需要量 • 血压平稳、可控；避免心动过速 • 同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用 • 减少氧消耗和氧需求 • 减少寒战 • 病人更加合作
右美托咪定临床应用
2019.1.29 张浩
药理学特性
• 右美托咪定是高选择性α2肾上腺能受体激动 剂，作用于蓝斑核α2受体及激动内源性促睡 眠通路而产生镇静催眠作用（自然睡眠） • 抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学 、镇痛、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿 • 药物协同作用
主要药代动力学参数
不良反应及注意事项
• 不良反应： 高血压 低血压 心动过缓 口干 迷走神经张力高、糖尿病、高血压、高龄 和肝功能严重受损的患者使用本品后更易发 生心动过缓，甚至窦性停搏。重度心脏传导 阻滞没有安装起搏器和重度心室功能不全患 者慎用。
谢谢！
输注过程不宜频繁更换输注浓度
如果没有给予负荷剂量，起效和达峰时 间均会延长
临床应用
• 给药途径：静脉泵注 肌注 鼻腔点滴 颊粘膜 或口服给药（16%） • 给药方式：诱导前 诱导后 结束前 • 给药方法：无论是否给予负荷剂量，给药 前必须用生理盐水或葡萄糖溶液稀释至 50ml，即4μg/ml
全身麻醉
治疗及预防术后谵妄
治疗
负荷剂量0.5-1 µg/kg（15min） 0.2 ~ 0.7µg/kg/h直至症状得到控制
预防
心脏手术：术后早期血流动力学稳定负荷剂量0.20.5µg/kg（10~20min）后持续输注0.2 ~ 0.7µg/kg/h 非心脏手术：术后早期0.1µg/kg/h持续静脉输注 认知功能障碍患者：术中持续输注0.2-0.4µg/kg/h
t1/2 5-10 min t1/2 2-3 hr
时量相关半衰期（CSHT, t1/2cs）
随着输注时间延长而明显延长
右美托咪定的临床麻醉应用进展
右美托咪定的临床麻醉应用进展摘要：右美托咪定在临床属于常用麻醉药物，镇痛镇痛效果明显，对呼吸抑制效果较轻微，所以，临床手术与临床麻醉中被广泛运用。
右美托咪定可使镇静药物使用量明显减少，还可以使不良反应明显减少。
现对右美托咪定在临床麻醉中的运用进展予以阐述。
关键词：右美托咪定；麻醉；进展右美托咪定作为一种常见麻醉药物，镇静镇痛效果显著，也有明显的抗焦虑效果，即使于睡眠状态下因为外力刺激苏醒，也可快速进到睡眠状况。
因为此种药物对呼吸抑制不显著，所以，对神经有一定程度的保护效果。
虽然偶有低血压出现，但可是术中应激反应明显降低，此药的优势慢慢被发现[1]。
现对右美托咪定在临床妇产科、骨科、神经外科以及儿科等中的应用情况予以分析。
1妇产科妇产科中右美托咪定运用十分广泛，研究发现：与异丙酚对比，右美托咪定于宫腔镜手术中的镇痛效果更明显，但右美托咪定麻醉缓和，需对其血压与心率有效监测[2]。
有学者借助对经腹全子宫切除术患者予以分析，将其分为两组，一组予以舒芬太尼麻醉，另一组予以舒芬太尼与右美托咪定联合麻醉，结果显示舒芬太尼与右美托咪定联合麻醉患者的全身炎症反应综合征评分较低，且睡眠质量更好，表明右美托咪定于妇科手术中与其他用药联合使用，可使患者的生存质量显著改善。
并且右美托咪定在产科手术中也获得了较好效果[3]。
有学者将右美托咪定在重度子痫前期剖宫产术后患者中?，发现其可使血流动力学更加稳定，镇静效果显著，临床价值较好。
学者把剖宫产产妇分为两组，每组30例，于全身麻醉中分析予以生理盐水与右美托咪定麻醉，结果显示：右美托咪定对患者新生儿Apgar评分与呼吸抑制的干扰不明显。
所以，右美托咪定运用于妇产科手术中，对患者与新生儿生理指标有积极影响[4]。
2心血管手术右美托咪定对快速心律失常有抵抗作用，可使血流动力学更加稳定，使缺血再灌注损伤有效降低，所以，其在保护心脏方面有一定临床价值[5]。
有学者将右美托咪定于成人心脏瓣膜术中运用，结果显示：其可使心脏术后心肌细胞氧化应激程度明显减轻，还可以保护心肌，稳定血流动力学[6]。
右美托咪定在临床麻醉中的应用现状
Dex 产生的镇静效果类似生理睡眠状态，而且对呼吸系统和 循环系统干扰很小。研究证实即使大剂量输注 Dex，通过动脉血 气分析显示动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压变化不大，不会 导致明显的呼吸抑制，因此可以安全地与阿片类药物合用产生协 同作用，并且明显减少了阿片类药物的用量。Dex 通过外周和中 枢机制剂量依赖性地对血压产生双相变化。负荷剂量的 Dex 通 过激活血管平滑肌内 α2 肾上腺素受体，导致短暂的高血压，但心 率反射性地降低 ; 持续输注小剂量 Dex 后抑制了交感神经ห้องสมุดไป่ตู้奋 性和传导性，导致射血分数降低、心搏指数及全身血管阻力升高， 总 体 的 心 血 管 效 应 表 现 为 血 压 和 心 率 中 度 下 降 ，因 此 ，为 维 持 血 流动力学稳定，Dex 应缓慢低剂量输注 [1]。Dex 的镇痛机制，一 方面作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜，激动 α2 肾 上腺素受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑上传，同时激活 延髓 - 脊髓去甲肾上腺素能下行通路，抑制突触前膜伤害性肽类 的释放；另一方面可以直接对外周神经 C 纤维和 Aα 纤维产生阻 滞，发挥镇痛作用。
0 引言
盐酸右美托咪定作为美托咪定的活性右旋异构体，是一种高 选择性的肾上腺素受体激动剂，具有抗交感、镇静和镇痛的作用， 与麻醉药联合使用，可以减少其他麻醉药的用量。美国食品和药 品管理局（FDA）在 1999 年批准其可以应用于重症医学科成年患 者的短期镇静和镇痛。2009 年 FDA 又批准该药物可应用于围术 期全身麻醉患者气管插管和机械通气时的镇静。2009 年右美在 我国上市，并得到广泛应用。临床麻醉工作者对该药在呼吸、血流 动力学等方面的影响做了许多研究，为右美托咪定在麻醉领域的 临床运用奠定了基础。
右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展
右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展发布时间：2021-09-01T01:11:23.538Z 来源：《医师在线》2021年21期作者：史明亮[导读] 右美托咪定是一种比较常用的镇静药物，通常情况下其剂型为注射剂史明亮内蒙古医科大学赤峰临床医学院内蒙古自治区赤峰市 024000摘要：右美托咪定是一种比较常用的镇静药物，通常情况下其剂型为注射剂，主要是用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气过程中的镇静，同时在重症监护治疗过程中也有效应用，对插管或者用呼吸机的患者起到镇静作用。
结合这样的情况，本文重点综述右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展。
关键词：右美托咪啶临床麻醉应用研究进展一、引言右美托咪啶是无色的澄明液体，主要用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静，同时也用于重病监护治疗期间开始插管和使用呼吸机病人的镇静，在临床麻醉过程中呈现出十分显著的疗效，为患者的麻醉和治疗提供必要支持，在当前临床实践中得到越来越广泛的应用。
据此，有必要针对该药物在临床麻醉过程中的应用研究进展等内容进行探讨和综述。
二、右美托咪啶在临床麻醉中应用的作用机制在临床麻醉过程中应用右美托咪啶主要是针对患者的脑部和脊髓部位的 α2AR进行相对应的作用，这样可以使其神经元放电情况得到充分的抑制，进一步有效产生镇痛镇静效果，对其交感活动进行抑制，与此同时也能够呈现出比较良好的利尿、抗寒战以及止涎的效果。
三、右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展3.1可以有效确保患者血流动力学保持稳定。
在患者的腹部外科或者妇科手术之前，有针对性的应用该药物实现静脉滴注，这样能够有效减少气管插管对于患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素的影响程度，使其血流动力学稳定性进一步提升。
Talke等相关专家学者通过对手术患者进行麻醉诱导之后应用该药物，通过临床调研可以看出，这种药物可以使患者麻醉苏醒期间的心率保持在稳定的状态，使心率增快的程度有效降低。
同时通过临床调研也可以进一步看出，在针对全麻条件下进行颅内肿瘤切除手术的患者而言，采用该药物实施头皮剥离，把颅骨锯开等相关操作，这样可以有效降低抗血压药物的用量，同时，在麻醉诱导之后使用该药物，一直到手术结束之后的48小时之内，可以看出，这种药物对于患者心率增快的情况能够起到明显的制约作用。
右美托咪定临床应用专家
特殊人群或手术中的应用
（5）肝肾功能障碍患者： ▪ 轻度、中度和重度肝功能损伤患者右美托咪定的平均清除率分别
为74%、64％和53％，重度肝功能不全患者，右美托咪定Vss、 t1/2均明显增加，故应减少其使用剂量并提前停药。严重肾功能损 害患者（肌酐清除率＜30ml/min）右美托咪定的药代动力学参数 与健康受试者相比无明显差异，但长期输注时应降低其使用剂量。
▪ 检查中静脉输注速度应根据患者的状况（尤其是老年和小儿）及 所需要镇静水平、血压和心率的变化调整，必要时可在镇 静深度 监测下给予小剂量丙泊酚及麻醉性镇痛药，小儿也可给予氯胺酮 辅助镇静和镇痛。检查结束后，待患者意识完全恢复，生命体征 稳定后方可离开医院。
术后辅助镇痛
▪ 与阿片类镇痛药复合时，右美托咪定的背景输注剂量为0.03～ 0.05μg·kg-１·ｈ-１，PCA为0.06～0.1μg/kg，可减少镇痛药用量、 PCA按压次数和补救药物的次数，降低患者术后疼痛评分及术后 恶心呕吐发生率，提高患者镇痛满意度，有助于改善术后睡眠， 并不增加术后不良反应（嗜睡和低血压等），但心动过缓或心脏 传导阻滞患者应慎用或禁用。老年或病态肥胖患者应酌情减量或 不予背景输注。
特殊人群或手术中的应用
▪ 如此操作患者更易耐受，插管过程中患者血流动力学比较平稳， 满意程度更高。若进一步进行纤支镜检查，同时辅以麻醉性镇痛 药物，并在充分表面麻醉基础上进行气管内 操作，患者可较好地 耐受。右美托咪定可能引起心动过缓，尤其是在置入支气管镜时 可能引起严重的迷走神经反射导致心律失常，甚至心跳骤停，因 此在操作时应对患者严密监测并及时处理并发症
特殊人群或手术中的应用
（6）治疗戒断综合征： ① 酒精戒断综合征； ② 阿片类成瘾患者的戒断； ③作为辅助用药以减少儿科患者的麻醉药物戒断症状。
右美托咪定的临床麻醉应用注意事项
右美托咪定的临床麻醉应用注意事项发表时间：2019-08-06T14:57:52.127Z 来源：《生活与健康》2019年第06期作者：胡先彬[导读] 麻醉在临床上应用自问世以来，就是临床医学尤其是其外科手术进步的一场革命。
四川泌尿外科医院四川成都 610041麻醉在临床上应用自问世以来，就是临床医学尤其是其外科手术进步的一场革命。
麻醉不仅缓解了手术给患者带来的痛苦，还减少了诸多并发症。
麻醉的发展期间经过了悠久的岁月，也积累了无数的临床经验。
现代医学的麻醉技术得到翻天覆地的变化，更多的麻醉药物以及麻醉途径被发现，更好的服务临床。
由于麻醉药物对机体会产生较多不利的影响，需要最小剂量达到最大的麻醉效果。
麻醉时候镇静剂的使用，既可以减少患者的对手术或者插管的紧张焦虑情绪，也能够有效减少其他麻醉药物的剂量。
右美托咪定通过抑制中枢交感神经可以模拟出自然睡眠的效果。
除了镇静作用，还有抗焦虑以及利尿作用。
且对患者呼吸功能无抑制作用，还能够保护心、脑、肾等器官。
在临床上运用广泛，既可以用于行全麻手术患者的气管插管的镇静，也可以用于机械通气的患者镇静。
在临床上应用是要特别注意以下事项。
一、用法用量注意1.保持无菌操作本品通常静脉推注，在用药前要检查药品是否含有明显的颗粒物质或者发生颜色改变，操作过程中注意无菌原则。
2.剂量调整本平在与其他麻醉药品、镇静剂等会药物同时使用的时候要特别注意减量使用。
本药品经过肝肾代谢，如果患者出现肝肾损伤要注意减量使用，以避免中毒已。
3.药品相容性由于本品尚不知其物理相容性，所以需要避免和血液制品同静脉输注，以免发生意外。
其他药物如两性霉素B、地西泮等与本品不相容。
5%葡萄糖溶液以及生理盐水均可作为溶媒。
二、注意发生不良反应1.低血压、心动过缓及窦性停搏本品在健康青年志愿者试验的时候（给予不同的给药方式：快速静脉注射、推注）后出现了明显的心动过缓甚至窦性停搏。
其可能与本药物的灌注相关，所以应用本品需要特别注意出现上述情况，以及监测患者生命体征。
右美托咪定在重症监护室中的应用-V1
右美托咪定在重症监护室中的应用-V1右美托咪定在重症监护室中的应用右美托咪定是一种镇痛药物，广泛应用于麻醉、不同类型的手术和疼痛管理等领域。
随着医学技术的不断发展，右美托咪定越来越受到重视，不仅在普通病房中应用广泛，在重症监护室中的应用也越来越多。
下面我们将详细介绍右美托咪定在重症监护室中的应用。
一、应用背景重症监护室是医院内为危重病人提供高水平医护服务的专门区域。
由于重症病人需要依靠呼吸机和其他危险设备来生存，这些设备和治疗过程可能会带来不小的痛苦和不适。
此时，镇痛药物就成了重症监护室中不可或缺的一部分。
二、右美托咪定的应用1、镇痛作用右美托咪定是一种高效的镇痛药物，它可以直接作用于中枢神经系统，减轻病人的疼痛感受。
在重症监护室中，病人需要忍受缝合反应、动脉置管、呼吸机等治疗过程带来的疼痛和不适，而右美托咪定可以有效缓解这些痛苦。
2、麻醉作用重症监护室病人的手术治疗需要使用麻醉药物，而右美托咪定也可以被用作临床麻醉。
它不但具有镇痛作用，还可以提高病人的心血管稳定性，减少术后并发症的发生。
3、调整血流动力学稳定性右美托咪定还可以改善重症病人的血流动力学稳定性。
在重症监护室中，病人往往处于心血管系统不稳定的状态，而右美托咪定通过调节体内肾上腺素和去甲肾上腺素的比例，可以维持病人的心率和血压稳定。
4、减轻呼吸机相关肺损伤重症病人长期依靠呼吸机呼吸，容易出现呼吸机相关肺损伤。
此时，右美托咪定可以通过降低炎症反应来减轻肺损伤的程度，帮助病人更好地呼吸。
三、应用注意事项在应用右美托咪定时，也需要注意一些问题。
由于右美托咪定是一种麻醉药物，因此需要严格控制用药剂量和注射速度，避免出现副作用。
特别是对于肝肾功能不全的病人，需要特别谨慎使用。
同时，还需要注意与其他药物的配合使用，避免产生不良反应和药物相互作用。
总之，右美托咪定在重症监护室中的应用具有非常重要的意义。
它可以有效减轻病人的疼痛和不适，提高治疗效果，改善病人的生活质量。
盐酸右美托咪定注射液-详细说明书与重点
盐酸右美托咪定注射液【成分】本品主要成份为盐酸右美托咪定。
化学名称：( + )-4-(S)-[1-(2,3-二甲基苯基)乙基]-1 H-咪唑盐酸盐。
分子式：C13H16N2·HCl，分子量：236.74，辅料：氯化钠。
【性状】本品为无色澄明液体。
【适应症】用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。
【规格】2 mL:200 μg(右美托咪定)【用法用量】成人剂量：配成4 μg/ml 浓度以1 μg/kg 剂量缓慢滴注，滴注时间应超过10 分钟。
配制方法：本品在给药前必须用0.9% 的氯化钠溶液稀释达浓度4 μg/ml。
可取出2 mL 本品加入48ml0.9% 的氯化钠注射液中，形成总量50 ml 溶液，轻轻摇动使均匀混合。
操作过程中必须始终保持严格的无菌操作。
静脉用药前应肉眼检查药品有无颗粒物质和颜色是否改变。
剂量调整：由于可能的药效学相互作用，当本品与其他麻醉剂、镇静剂、安眠药或阿片类药物同时给药时可能需要减少给药剂量(见药物相互作用)。
肝、肾功能损伤的患者和老年患者可能需要考虑减少给药剂量。
药品相容性：因为物理相容性尚不确定，本品不应与血液或血浆通过同一静脉导管同时给予。
当本品与以下药物同时给予时显示不相容：两性霉素B，地西泮。
当本品与以下注射液同时给予时已经显示了相容性：0.9% 的氯化钠注射液，5% 的葡萄糖注射液。
已经证实一些类型的天然橡胶可能吸收本品，建议使用合成的或有涂层的橡胶垫给药装置。
【不良反应】由于临床试验是在多种不同情况下进行的，因此一种药物在临床试验中观察到的不良反应发生率不能与另一种药物进行直接比较，而且可能无法反映实际临床应用中观察到的不良反应情况。
国外研究报道使用盐酸右美托咪定注射液与以下严重不良反应有关：●低血压、心动过缓及窦性停搏(见注意事项)●一过性高血压(见注意事项)国外研究报道与治疗相关的发生率大于2% 的最常见不良反应为低血压、心动过缓及口干。
右美托咪啶临床应用专家共识
临床应用
（４）小儿手术。右美托咪定用于小儿麻醉诱导、麻醉维持和苏醒期已有 大量文献报道。 ① 术前用药。 ▪ 减少焦虑和紧张，便于患儿与父母分离。可经鼻或颊黏膜给药。手术前
临床应用
５.重症机械通气患者 ▪ 术毕送ICU时，患者完全清醒后、气管拔管前用右美托咪定镇静，
可减轻呼吸机治疗期间的血流动力学波动和减少谵妄及躁动的发 生率，能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者能够较舒适、安静地 接受呼吸机治疗，并可随时被唤醒，配合相应治疗，还能够改善 术后睡眠，效果优于其他镇静药物。
30ｍin滴鼻0.5~２μg/kg或颊黏膜给药1μg/kg。 ▪ 健康小儿1μg/kg滴鼻后25ｍin起效，持续85ｍin左右；滴鼻剂量增加到
２μg/kg起效更快。颊黏膜给药生物利用度较高，但低龄儿童配合度差， 可能吞咽部分药物。
临床应用
② 术中用药。 ▪ 气道手术：10ｍin静脉输注右美托咪定0.5~2μg/kg 负荷量后静脉持续输注
▪ 如此操作患者更易耐受，插管过程中患者血流动力学比较平稳，满意程 度更高。若进一步进行纤支镜检查，同时辅以麻醉性镇痛药物，并在充 分表面麻醉基础上进行气管内操作，患者可较好地耐受。
临床应用
（２）功能神经外科。功能神经外科术中需要唤醒时，全麻诱导前１％丁卡因气 管表面麻醉，术前0.25％罗哌卡术。 ▪ 维持基础麻醉（肌松药限量或不用），开颅后切开硬膜前，15ｍin静脉泵注右
临床应用
▪ 全麻维持期如持续静脉泵注右美托咪定0.2～0.7μg·kg-1·ｈ-1，有助于术中心率 的控制，但同时应适当减少吸入麻醉药、麻醉性镇痛药或丙泊酚的剂量。
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右美托咪定临床使用附病例报告和讨论复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲主要交流内容⏹Alpha-2受体和Alpha-2受体激动剂⏹右美托咪定的药代和药效⏹右美托咪定的临床应用→适应证→说明书以外的临床应用肾上腺素能受体α1α2β1β2作用部位平滑肌（血管）突触前心脏平滑肌（支气管）作用收缩抑制NE释放HR ↑CO ↑舒张Alpha-2 突触前受体⏹Alpha-2 受体→激活后抑制去甲肾上腺素释放→控制神经递质释放→调节交感神经反应“负反馈环”⏹神经介质去甲肾上腺素与受体结合，抑制突2触前交感介质的进一步外流Alpha-2 肾上腺素能受体亚型⏹Alpha-2 肾上腺素能受体分成三个亚型→α2A C10：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞→α2B C2：血管收缩、抗寒战和利尿→α2C C4：学习和惊吓反应⏹各亚型均广泛分布于中枢神经系统⏹利用转基因鼠确定了各亚型的功能⏹产生多种生物学效应Alpha -肾上腺素能受体激动剂⏹Norepinephrine ⏹Epinephrine ⏹Dopamine ⏹Tizanidine （替扎尼定）⏹Clonidine ⏹Mivazerol （米伐西醇）⏹Guanfacine （胍法辛）⏹Guanabenz （胍那苄）⏹Medetomidine （美托咪定）⏹DexmedetomidineAlpha 2Alpha 1Alpha-2 受体激动剂可乐定⏹选择性α2:α1200:11⏹三室药代动力学模型⏹t1/2α10 min⏹t1/2β8 hrs1⏹口服，贴片和硬膜外2⏹抗高血压1⏹辅助镇痛1右美托咪定⏹选择性α2:α11620:13⏹三室药代动力学模型⏹t1/2α5 min⏹t1/2β2 hrs3⏹静脉制剂3⏹镇静－镇痛31. Maze. White paper; 2000.2. Khan et al. Anaesthesia.1999;54:146-155.3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology.2000;93:1345-1349.Alpha-2受体激动剂的药理作用Evers AS, Maze M.Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474Alpha-2受体激动剂的药理作用（1）⏹中枢神经系统→镇静→抗焦虑→镇痛⏹呼吸系统→减少通气量→扩张支气管⏹心血管系统→血管收缩（α2B）→血管扩张（α2A）→心动过缓⏹泌尿系统→利尿⏹肾素-血管紧张素↓⏹抗利尿激素↓⏹心房利钠肽↑⏹内分泌系统→去甲肾上腺素释放减少→胰岛素释放减少→皮质醇释放减少→生长激素释放增加⏹胃肠道→唾液腺分泌减少→肠道运动减弱右美托咪定的镇静作用⏹作用起始于蓝斑⏹细胞膜超极化⏹降低蓝斑神经元的去极化速度右美托咪定镇静作用机制与拟GABA 药物的差别⏹Dexmedetomidine（右美托咪定）→作用于脑干（蓝斑）→自然非动眼睡眠→唤醒系统功能依然存在⏹拟GABA药物→作用于下丘脑→非自然睡眠自然睡眠的优越性⏹避免睡眠剥夺→认知功能障碍→谵妄→免疫功能异常⏹复元与修整5060708090100pre102030405060tests 0.51tests 1.5234tests Moderate, 0.6Low, 0.2Placebo Infusion Period (min)Recovery Period (hr)BIS Hall JE, et al. Anesth Analg, 2000, 90: 699右美托咪定：ICU 镇静中唤醒总结：右美托咪定镇静的优点⏹有明确的量效关系⏹镇静过程容易被唤醒⏹病员合作→配合医护人员→有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等→减轻隔绝感⏹呼吸抑制轻微⏹镇痛药物的用量明显减少⏹可以逆转（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用⏹镇痛作用机制比较复杂→脊髓背角的 2受体→心理和情感因素⏹硬膜外注射→快速弥散进入脑脊液→ 5 ~ 20 min显效⏹全身用药→镇痛效果报道不一致→明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药/镇痛药的节俭作用⏹术中和术后节俭麻醉药、镇痛药⏹静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物⏹降低吸入麻醉药的MAC值⏹当右美托咪定血药浓度达到0.6~ 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%⏹继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%右美托咪定对呼吸的影响⏹类似于自然睡眠对呼吸的影响→减少分钟通气量→保持对二氧化碳增高的通气反应⏹不增强阿片类药物的呼吸抑制⏹支气管扩张⏹呼吸中枢驱动力降低→上呼吸道梗阻右美托咪定对心血管功能的影响⏹Alpha-2受体激动剂的心血管作用→阻断交感活性⏹降低循环中儿茶酚胺的含量⏹降低外周神经节神经递质的传递→血压降低→心率减慢静脉注射右美托咪定⏹出现两相反应→第一相：血压增高，心率减慢⏹机制：激动突触前α2B和突触后α1受体→第二相：典型的突触前α2受体激动⏹血压下降⏹心率减慢右美托咪定的心血管作用右美托咪定适应证（FDA, USA）⏹1999→ICU气管插管机械通气患者24 hrs 镇静⏹2008→非插管患者术前和术中或检查时镇静右美托咪定适应证（SFDA, China）⏹2009年6月（新晨制药申报）→用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静⏹术前→作为术前用药减轻焦虑，提供镇静→预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血→抑制气管插管引起交感反应→困难气道的镇静→减少诱导药物用量→减少围术期心血管发病率和死亡率⏹术中→降低吸入麻醉药的MAC→减少麻醉药物（吸入和静脉）用量→减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变→防止苏醒期的心动过速和高血压→预防寒颤→降低苏醒期躁动和谵妄的发生率⏹术后：ICU镇静－右美托咪定最重要的适应证→呼吸抑制轻微→减少麻醉药和镇痛药物的需要量→血压平稳、可控；避免心动过速→同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用→减少氧消耗和氧需求→减少寒战→病人更加合作常用镇静药物副作用咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制×××镇静过度×××定向力障碍×××迷走张力增加×便秘×常用镇静药物的作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定×催眠×××遗忘×××抗焦虑××××镇痛××镇静期间可唤醒××⏹说明书以外的使用（得到重视）→右美托咪定TIVA +Loc：处理气道问题→纤支镜插管镇静→拔除气管导管，预防苏醒期躁动→清醒镇静⏹清醒开颅⏹颈动脉内膜剥脱术→婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动→处理撤药综合征⏹酒精、阿片、精神依赖药物、ICU镇静剂依赖等⏹用法和用量→负荷剂量：0.5~ 1.0 μg/kg, 10 min 输注完成→维持剂量：0.2~ 0.7 μg/kg/hr→起效时间：5 ~ 10 min右美托咪定的副作用⏹血压下降，心率减慢→> 65岁→低血容量→高迷走张力→糖尿病和高血压→严重心脏传导阻滞⏹给予负荷量时短暂高血压⏹口干⏹窦缓/停搏⏹体位性低血压右美托咪定慎用于⏹高龄病人⏹低血容量⏹传导障碍⏹肝肾功能不全⏹糖尿病或慢性高血压⏹使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物⏹18岁以下青少年和产妇病例介绍⏹姓名：XXX 性别：男⏹年龄：59岁婚姻：已婚⏹职业民族：汉族⏹供史者：患者及家属（可靠）⏹主诉→发现肝癌5年半，肝移植术后16月现病史⏹2003.12海军总医院检查发现肝占位，MRI提示肝左叶占位，2cm，诊断：原发性肝癌，行7次TACE术，肝内仍有肿瘤病灶⏹2008.3.5我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利，术后予FK 506抗排异治疗⏹2008.11.22停用所有抗排异药物⏹2008.4.11～2008.9.22化疗2次，乐沙定90mg ＋健择1400mg肝移植后治疗过程⏹2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶⏹2008.10.14 行微波治疗一次⏹2008.11.18和2009.4.30行TACE术⏹2009.1 共行七次射博刀⏹2009.5.26 射频一次⏹2009.6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院⏹2009.6.26右侧胸腔置管引流，每日放出约1000 ml暗红色胸液⏹临床诊断→原发性肝癌移植术后复发→肝内胆管胸腔瘘→ 2 型糖尿病体格检查⏹T 37℃，P 75 bpm，R 16 bpm，Bp110/70mmHg⏹全身皮肤稍黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊辅助检查⏹血Rt（2009.7.20）RBC2.95×1012，Hb94 g/L，Hct28.7％，Plt120×109/L，WBC4.4×109/L⏹肝肾功能（2009.7.21）TB/CB37.3/26.2mol/L，A/G38/35 g/L，ALT/AST38/42 U/L，γ-GT202U/L，Na＋137mmol/L，K ＋3.4mmol/L，Cl102mmo/L⏹Cr61 μmol/L，BUN3.7 mmol/L，淀粉酶< 30 U/L⏹不饱和铁结合力：22 μmol/L，总铁结合力26 μmol/L，血清铁4.1 μmol/L，糖化白蛋白20.4％，葡萄糖5.5 mmol/L外科治疗⏹肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏⏹病人要求无痛ERCP⏹我们如何处理？→全身麻醉（安全）→静脉麻醉…？？？→MAC静脉麻醉⏹患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2和EtCO2⏹开放静脉→右美托咪定（总用量约100 mcg）⏹负荷剂量0.5 mcg/kg⏹持续剂量0.2 ~ 0.4 mcg/kg/hr→氯胺酮10 ～20 mg/次（总量40 mg）→异丙酚20 ～30 mg间断静脉注射（100 mg）术中情况⏹自主呼吸保持良好⏹SpO2100%⏹术中循环稳定⏹术毕苏醒十分迅速⏹术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等患者于2009.7.21.在静脉麻醉下行ERCP体会⏹右美托咪定是气管镜检查和治疗的良好的镇静、镇痛药物→气道反应良好，粘膜干燥→镇痛作用强→不影响病人的自主呼吸，检查时循环稳定⏹用于无痛内镜→减少异丙酚和阿片类药物的用量→对病人的自主呼吸干扰很小，稳定循环谢谢大家。