右美托咪定临床应用指导意见

右美托咪定临床应用指导意见

中华医学会麻醉学分会专家组:

于布为吴新民(执笔) 薛张纲李立环黄文起王天龙徐世

元王英伟

一、概述

右美托咪定就是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有中枢性抗交感作用,能产生近似自然睡眠得镇静作用;同时具有一定得镇痛、利尿与抗焦虑作用,对呼吸无抑制,还具有对心、肾与脑等器官功能产生保护得特性。可用于气管内插管重症患者得镇静、围术期麻醉合并用药与有创检查得镇静。

二、药理特性

右美托咪定与其她镇静催眠药得作用机制不同,可产生自然非动眼睡眠,在一定剂量范围内机体得唤醒系统功能仍然存在。接受右美托咪定患者Ramsay≥3分或OAA/S≤4分受到刺激时可观察到觉醒反应。

右美托咪定分布半衰期(t1/2α)6min,消除半衰期(t1/2β)约2h,持续输注半衰期(t1/2CS)随输注时间增加显著延长。若持续输注10min,t1/2CS为4min;若持续输注8h,t1/2CS为250min。静脉泵注负荷剂量1μg/kg(10min),右美托咪定得起效时间为10~15min;如果没有给予负荷剂量,那么其起效时间与达峰时间均会延长。负荷剂量为1μg/kg(10min),以0、3μg•kg1•h1维持,Ramsay评分达4~5分,约需20~25min;以0、2μg•kg1•h1维持,Ramsay评分达4~5分,约需25~33min。

三、临床应用

1、全麻诱导

如果需要,麻醉诱导前静脉持续泵注0、5~1、0μg/kg(10~15min),可以使麻醉诱导平稳,特别就是插管反应减少,其她全麻药剂量减少。

2、全麻维持

右美托咪定与七氟烷、异氟烷、异丙酚、咪达唑仑与阿芬太尼同用时均有协同作用。全麻维持期可持续泵注右美托咪定0、2~0、4μg•kg1•h1,适当调节吸入麻醉药与麻醉性镇痛药得剂量,可使麻醉维持期更易于管理,术中血流动力学更为稳定,苏醒期更为平稳。需要注意,长时间给予右美托咪定会使苏醒期延长。

3、全麻苏醒

手术结束前40min静脉泵注右美托咪定0、8μg/kg(10min)。手术结束前约30min,停止给予任何麻醉性镇痛药(瑞芬太尼除外)与肌松药;手术结束时停止给予吸入麻醉药,给予新斯得明与阿托品以拮抗肌松药残留作用。患者神志与呼吸恢复满意后拔除气管内导管,待恢复满意(Aldrete评分≥9)送回病房。患者麻醉苏醒可较为平稳,特别就是对于高血压患者可以避免拔管时出现过高血压与过快心率。术中持续输注右美托咪定,手术结束前40min~1h停止给予右美托咪定,以免影响患者术终及时苏醒。

4、区域阻滞时镇静

区域阻滞时持续泵注右美托咪定0、2~0、7μg•kg1•h1,可获得满意镇静,避免患者紧张与焦虑。但必须保证阻滞效果满意,始终注意防止出现心动过缓与低血压以及上呼吸道梗阻,特别就是在椎管内阻滞平面过高、过广时尤需注意。

5、有创检查镇静

静脉泵注右美托咪定1μg/kg(10~15min)后,维持输注速度为0、2~0、

7μg•kg1•h1,开始内窥镜检查,可以减轻患者有创检查过程中得痛苦。

6、重症机械通气患者镇静

根据ICU中机械通气患者得反应给予右美托咪定0、2~0、7μg•kg1•h1,通常为0、4μg•kg1•h1,不宜超过72h,能够缓解患者得焦虑与烦躁,使患者能够较舒适、安

静地接受呼吸机治疗,还能够随时被唤醒,配合相应治疗。

7、特殊人群或手术得应用

(1)困难插管与纤支镜检查时镇静

静脉泵注右美托咪定1μg/kg(10~15min)后,维持输注速度为0、2~0、

7μg•kg1•h1,在完善局麻下借助相关器材进行气管内插管或纤维支气管镜检查。

(2)功能神经外科手术麻醉维持期用药

功能神经外科术中需要唤醒时,全麻诱导前用1%丁卡因气管表面麻醉,术前用0、25%罗哌卡因(40~60ml)头皮浸润麻醉。

运动区手术ϕ

维持基础麻醉(肌松药限量或不用),开颅后切开硬膜前,泵注右美托咪定0、

5μg/kg(15min)后,以0、2~0、5μg•kg1•h1得速度持续输注。拟实施皮层运动区手术前15min,右美托咪定输注速度调至0、1~0、3μg•kg1•h1,同时瑞芬太尼降至0、05~0、1μg•kg1•min1与/或丙泊酚1~2mg•kg1•h10、5~2、0μg/ml,使BIS70以上后开始唤醒,同时进行运动区肿瘤或癫痫灶切除。

语言区手术κ

置入喉罩,侧卧位手术。麻醉维持最好不用肌松药。开颅切开硬膜前,泵注右美托咪定。0、5μg/kg(15min)后,以0、2~0、5μg•kg1•h1得速度持续输注15min,随后将右美托咪定得输注速度降至0、1~0、2μg•kg1•h1,同时,瑞芬太尼减至0、05~0、1μg•kg1•min1与/或丙泊酚或将其效应室浓度降至0、5~2、0μg/ml,使BIS达80以上,呼之睁眼,自主呼吸能够维持,PETCO230~35mmHg后拔除喉罩,开始术中唤醒,同时进行语言区肿瘤或癫痫灶切除。完成唤醒后,增加镇静、镇痛药物剂量,重新置入喉罩维持麻醉。

脑深部电极(DBS)植入λ

术前泵注右美托咪定0、3~0、5μg/kg(15~20min),使其Ramsay达2~3分,随后

维持输注速度0、2~0、7μg•kg1•h1,维持Ramsay低于4分,以免影响神经功能测试进行,同时应注意防止出现上呼吸道梗阻。DBS患者多为高龄患者,右美托咪定应从低剂量开始。

(3)心血管手术麻醉中应用

心血管手术麻醉诱导时复合应用右美托咪定0、5~1μg/kg,可减少静脉麻醉药与麻醉性镇痛药用量,依托咪酯剂量可减少1/3~1/2,芬太尼或舒芬太尼用量减少20%~30%;而且气管插管时血流动力学平稳,少见明显得血压升高与心率增快。

全麻维持期如持续泵注右美托咪定0、1~0、3μg•kg1•h1,有助于术中心率得控制,但同时应适当调节吸入麻醉药、麻醉性镇痛药或丙泊酚得剂量。

关闭胸骨时开始给予右美托咪定0、1~0、3μg•kg1•h1,视手术进程逐渐减少其她麻醉药物得用量,有助于快通道麻醉得实施与术毕气管拔管时血压与心率得平稳。

病人术毕送ICU,完全清醒、气管拔管前用右美托咪定镇静,可减轻呼吸机治疗期间得血流动力学得波动,并能减少谵妄及躁动得发生率,效果优于其她镇静药物。所用剂量应视病人情况而定,一般为0、05~0、2μg•kg1•h1。

(4)孕产妇

目前还没有充分良好相关得临床研究,只有在可能得好处大于对胎儿潜在得危险时才可用于孕妇;待产与分娩期间包括剖腹产术时不推荐使用右美托咪定。放射性同位素示踪显示,哺乳雌鼠皮下给予右美托咪定后其乳汁中有右美托咪定。因此,哺乳期妇女应当慎用本品。

(5)小儿

右美托咪定用于小儿麻醉诱导、维持与苏醒期已有大量文献报道,但仍属说明书外应用。静脉负荷量0、3~1μg/kg(15min),维持量0、2~0、7μg•kg1•h1;ICU 得常用镇静剂量为0、2~0、7μg•kg1•h1。全麻手术结束前30min,15min内缓慢