右美托咪定的临床应用

自然睡眠有助于复元与修整
可保持觉醒系统活性的镇静 具有以下潜在优势
合作
对医护人员有回应 镇痛剂需要量 物理治疗 有助于评估系统功能 呼吸系统 神经系统 隔绝感减轻
维持镇静 同时能够被唤醒
Kress et al NEJM, 2000
健康志愿者: 健康志愿者: 高浓度
血药浓度比临床范围高8 10倍 血药浓度比临床范围高8-10倍 ⇒ 志愿者 能够维持呼吸驱动力 动脉血氧不变 EtCO2有一定程度的逐渐升高
镇痛和镇静作用 镇痛和镇静作用 没有呼吸抑制 并容易被唤醒 不影响单细胞微电极的记录 不影响功能区定位 减少抗高血压药
麻醉恢复期平稳拔管
应激下拔管的并发症
术后应用预防寒战和术后躁动
血浆靶浓度为0. ng/mL的 血浆靶浓度为0. 4 ng/mL的 Dex 使寒战阈值降 低2℃ 术中泵入 Dex 1µg/kg, 明显降低术后寒战的发 生率(15% 生率(15% vs 55% ) Dex 对吸入麻醉引起的术后躁动有效
有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素
麻醉中维持循环系统的稳定
有效抑制围麻醉期异常的心率增快
有效抑制围麻醉期异常的血压增高
有效改善手术患者的预后
显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制
显著减少镇痛药、麻醉药用量
右美托咪定辅助麻醉
右美托咪定在神经外科手术中 右美托咪定在神经外科手术中 在神经外科 独特的优势
右美托咪定适应症 右美托咪定适应症
1999年FDA批准ICU镇静 ICU镇静 ICU
24小时内的机械通气患者拔管前后连续使用
2008年FDA批准操作镇静 操作镇静
用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静
2009年6月SFDA批准用于全麻患者气管插管 全麻患者气管插管 和机械通气时的镇静
麻醉的范围
α2-Receptor Subtypes
Physiology of α2 Adrenoceptors
α2A α2A
Anxiolysis
α2A
?
α2B
X
α2B
X
α2A
Anesthesiology. Anesthesiology. 2000;93:1345.
? α2B
α2A
右美托咪定 α2−受体激动药效
前瞻性、多中心、随机分组、双盲、 安慰剂对照
北京大学第一医院 中国医科大学附属第一医院 第三军医大学第一附属医院 温州医学院附属第二医院 苏州大学附属第一医院 上海市第一人民医院 四川大学华西医院 河北省人民医院 上海长海医院 上海交通大学医学院附属仁济医院 南京医科大学流行病与卫生统计学系
右美托咪定 III 期临床试验
眼科手术 血管手术 控制性降压 传统的 CABG 非体外循环 CABG 功能性神经外科手术
麻醉前用药
作为术前用药减轻焦虑提供镇静 预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应 困难气道的镇静 减少诱导药物用量 减少围术期心血管发病率和死亡率
麻醉中辅助用药
降低MAC 降低MAC 减少麻醉药物用量 减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤
α2 Agonists
ICU患者拔管管理的应用
ICU多中心研究发现应用右美托咪定 ICU多中心研究发现应用右美托咪定
减少吗啡需要量 对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管 时间，均无影响。 时间，均无影响。
可使撤机失败的患者顺利撤机
临床常见不良反应？ 临床常见不良反应？
低血压、心动过缓、 低血压、心动过缓、口干 处理：
右美托咪定
遗忘
催眠
抗焦虑
镇痛
右美托咪定
呼吸稳定
心血管稳定
止涎
在麻醉和ICU中的应用 三、在麻醉和ICU中的应用
在临床麻醉中的应用
抑制应激，稳定循环 辅助麻醉，减少麻醉药用量 有助于拔管的平稳 抗寒战 开颅术中唤醒
在ICU的应用 ICU的应用
镇静催眠 辅助拔管
MEDLINE检索目前临床主要应用 检索目前临床主要应用
ICU 患者躁动的主要原因
疼痛 定向力障碍 机械通气、正压通气 麻醉剂的残留作用 失眠 焦虑
ICU镇静的目标 镇静的目标
患者舒适 控制疼痛 利于护理 减少氧耗 抗焦虑遗忘 利于机械通气 抑制不良自主神经和血流动力学反应
右美托咪定 : ICU 从镇静中唤醒
Placebo
100 90
Low Moderate
Kamibayashi T. Anesthesiology.2000;93:1345. Khan ZP. Anaesthesia. 1999;54:146
α2 肾上腺素能受体亚型
α2 肾上腺素能受体
突触前
α2A α2B α2C
镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/ 镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/空间记忆 血管收缩/抗寒战/ 血管收缩/抗寒战/利尿 学习和惊吓反应
兴奋肾上腺素能 兴奋肾上腺素能受体
α1
平滑肌
α2
突触前
β1
心脏
β2
平滑肌
收缩
抑制NE释放 抑制 释放
HR CO
舒张
突触前的受体突触前的受体-自身受体
肾上腺素能受体
调节神经介质的释放 激活后降低去甲肾上腺素释放 调节交感神经反应 “负反馈环” 负反馈环” 负反馈环
与α2受体结合抑制交感介质的进 一步释放（去甲肾上腺素） （去甲肾上腺素）
咪唑安定 丙泊酚 阿片类
呼吸抑制 x 过度镇静 x 定向力障碍 x 增加迷走张力 (减慢 HR) 便 秘
x x x
x x x x x
机械通气时 镇静药物临床作用
咪唑安定 提高呼吸稳定性 抗焦虑 催眠 镇痛 遗忘 镇静期间可唤醒 能力 + + + + + + + 丙泊酚 阿片类 右美托咪定 + + + + + +
Sedation
Amnesia
Analgesia
Hypnosis
Anxiolysis
Benzodiazepines
Sedation
Amnesia Hypnosis
Analgesia
Anxiolysis
Opioids
Sedation
Amnesia Hypnosis
Analgesia
Anxiolysis
右美托咪定右美托咪定-血流动力学
低剂量
阻断交感活性 主要作用: 主要作用: 低血压 降低循环中儿茶酚胺的含量 降低外周神经节神经递质的传递
右美托咪定 - 血流动力学
高wenku.baidu.com量
血压升高 - α2B 激活 α1 激活 血管收缩
Ebert, Anesthesiology, 2000
右美托咪定 - 血流动力学
剂量依赖性地减慢心率
交感张力↓ 交感张力↓ 迷走张力↑ 迷走张力↑
右美托咪定
肾脏功能
利尿作用
肾脏交感神经递质↓ 肾脏交感神经递质↓ 素↓ 抗利尿激素↓ 抗利尿激素↓ 心房利钠肽↑ 心房利钠肽↑ 肾素↓ 肾素↓ 血管紧张
右美托咪定
内分泌
去甲肾上腺素 胰岛素 皮质醇 生长激素
胃肠道
唾液分泌 唾液分泌 肠蠕动
• • • • • • 剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核） 镇痛 （脊髓和脊髓上部位） 减少血浆儿茶酚胺浓度 中枢性降压和减慢心率 利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用） 抑制涎腺分泌
二、临床药理作用
镇静催眠，可唤醒 抑制应激反应 降低血压，减慢心率 抗寒战 止涎 利尿
镇静催眠药
作用机制不同
从基础值的43mm 从基础值的43mm Hg 升至 47mm Hg
Ebert TJ et al Anesthesiology 2000; 93:382-394
无呼吸抑制
右美托咪定解除狗的支气管收缩
Anesthesiology 2004;100:359-63 2004;100:359-
组胺
抗交感稳定循环系统
减少或停止本品输注 加快补液 抬高下肢 使用升压药 阿托品治疗此种心动过缓多有效
临床常见不良反应？ 临床常见不良反应？
暂时性高血压
主要发生在给负荷剂量期间 通常不需要治疗 降低负荷输注速度即可
Dex 慎用于： 慎用于：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
高龄病人 低血容量 传导障碍 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 小儿和孕妇（缺乏研究资料）
α2 激动剂作用于 脑干 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在
拟GABA药物作用于下丘脑 GABA药物作用于 非自然睡眠
自然睡眠的潜在优势
睡眠剥夺（sleep deprivation，SD） 睡眠剥夺（sleep deprivation，SD）
各种原因 各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常： 原因引起的睡眠丢失状态 引起多种功能异常： 状态， 认知功能 情绪 学习记忆 免疫功能等
BIS
80 70 60 50
pre 10 20 30 40 50 60 tests 0.5 1 tests 1.5 2 3 4 tests
Infusion Period (min)
Recovery Period (hr)
Hall ,Anesth Analg, 2000
其他镇静药的副作用 其他镇静药的副作用
Dexmedetomidine
右美托咪定右美托咪定-注射液
临床应用 临床应用
首都医科大学麻醉学系 北京三博脑科医院 王保国
内 容
一． 药物作用机制 二． 临床药理作用 三． 在麻醉和ICU中的应用 在麻醉和ICU ICU中的应用 四． 用药方法 五． 小结
一、药物作用机制
肾上腺素能受体 突触前膜受体的负反馈作用 突触前膜受体的 α2 受体激动剂的比较 激动剂的比较 Dex 结合部位和作用
ICU 病人处于应激环境中
1. 2.
自身疾病
自身伤病的疼痛，各种有创诊治操作
环境因素
病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种 噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……
3. 4.
隐匿性疼痛
气管插管及其它各种插管，长时间卧床
对未来的忧虑
对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念 与担心…… 与担心……
右美托咪定右美托咪定-神经保护作用
抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血 防止局灶缺血后迟发性神经元死亡 右美托咪定使总缺血体积降低40% 右美托咪定使总缺血体积降低40% 增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢
辅助局麻药的作用
α2 激动剂辅助局麻药 激动剂辅助局麻药
用于椎管内麻醉, 用于椎管内麻醉,可有效减少局 麻药的用量。 加入右美托咪定 加入右美托咪定 3µg 缩短运动神经阻滞的起效时间 能延长运动与感觉神经阻滞持续 时间
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发 麻醉中稳定血液动力学， 生率， 生率，降低死亡率 节俭全麻用药量，降低不良反应， 节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉 质量 开颅术中需要唤醒 全麻结束时平稳拔管 辅助局部麻醉， 辅助局部麻醉，降低不良反应 ICU机械通气患者的镇静 ICU机械通气患者的镇静 非手术操作的镇静，如胃肠镜、 非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等 眼科手术， 眼科手术，降低眼压 肥胖病人（困难气道） 肥胖病人（困难气道）插管
可乐宁
H Cl N N
右美托咪定
α2 激动剂
CH3
H
CH3
N
CH3 N Cl N
可乐定 选择性: 选择性: α2:α1 200:1 t1/2α 10 min t1/2 β 8 hrs 口服, 帖片, 口服, 帖片, 硬膜外 抗高血压药 辅助镇痛
右美托咪定 选择性: 选择性: α2:α1 1620:1 t1/2α 5 min t1/2 β 2 hrs 静脉注射液 镇静镇静-镇痛 主要是镇静
快速给予 快速给予 1µg/kg 右美托咪定，短暂的高血压， 反射性地降低心率
直接激活血管平滑肌内的α2BAR，产生血管收缩 直接激活血管平滑肌内的α2BAR，产生血管收缩
缓慢给药超过10 min，可以减弱这种高血压反 缓慢给药超过10 min，可以减弱这种高血压反 应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性， 血压和心率可发生中度下降 血压和心率可发生中度下降 类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果 类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果
药理作用部位和机制
脑干的蓝斑核 脑干的蓝斑核 是该药镇静和 是该药镇静和 抗焦虑的部位 抗焦虑的部位 也是抑制交感 活性的部位。 镇痛作用源于 镇痛作用源于 脊髓以及外周 脊髓以及外周 部位。 在心脏，该药 心脏，该药 降低心动过速 和促发心动过 和促发心动过 缓。 在外周通过交 外周通过交 感抑制产生持 续的血管扩张， 续的血管扩张， 短暂的血管收 短暂的血管收 缩是药物直接 对平滑肌受体 的作用。 利尿和 利尿和抗肌颤 作用的机理仍 不清楚。