外伤病人受伤原因承诺书

外伤病人受伤原因承诺书

承诺人姓名：性别：年龄：

身份证号: 与患者关系：

家庭住址：镇（乡）村（社区）组

联系电话：

受伤详细经过：患者于年月日在

（写明受伤详细地址、经过等）

我承诺患者以上受伤情况详尽、属实。非工伤、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故、违反法律、法规规定的其他情形；若为虚假陈述、或者虚假证明，愿按照《中华人民共和国刑法》、《华人民共和国社会保险法》等有关规定，视为骗取社会保险基金行为，愿意承担以下责任：退回所骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

承诺人（签字）：

经办人（签字）：

承诺时间：年月日