下肢深静脉血栓形成诊断与治疗 (1)
下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断
下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别:(一)急性动脉栓塞下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失,足背动脉、胫后动脉搏动消失,有时股腘动脉搏动也消失,根据以上特点,鉴别较易。
(二)急性下肢弥散性淋巴管炎下肢深静脉血栓形成发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉不曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。
(三)淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。
(四)其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人,突然觉小腿深部疼痛,有压痛,Homans征阳性,首先应考虑小腿深静脉血栓形成。
但需与下列疾病作鉴别:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。
后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别。
下肢深静脉血栓形成【概述】返回下肢深静脉血栓形成是常见病。
此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。
美国每年约有50万人患本病,我国尚无统计数字,但并不少见。
上海中山医院自1957~1977年期间共收治深静脉血栓病人49例,其中下肢深静脉30例,上腔静脉10例,下腔静脉7例,上肢静脉仅2例。
该院血管外科自1978~1988年收治深静脉血栓病人124例,其中下肢深静脉106例,上腔静脉1例,下腔静脉7例,上肢静脉10例,故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。
【诊断】返回1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。
2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。
3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。
下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗
23 I二 聚体 含量的检 测 研究 表 . ) _ 明, 浆 I二 聚 体 含 量 的检 测 也是 血 ) _ D Y V 筛查的一种有效手段 。I二 聚体 ) _ 是一种交联 纤维 的降解产 物 , 由新 鲜
bc neo ho u l la od a . e pv nu ho oi l rs ti otho oi ydon ,n e a ftrm sw e dt et D e e ostrmbssw eu np s- rmb t sn Fle i— s b i h i l t c c u ig lg an rs lig fo v n u y e tn in s e i g h p r ime tf n, ema i s u c r , e o s ld n s p i e utn rm e o s h p r so , w l n , y e p g n a o d r t , le s v n e e i i t u
g n rn , n d l o ema oc eo i . tp ee t te e i n ige ie le a n t n, ih ㈣ a ge e a d a i d r ts lr s A r s n .h r s O s l d a x miai n p s n o whc p o ie r vd
Al r e :q a ml  ̄mb l m so tn o e l i e p v i f lwe i  ̄ta t lr x o oi i f c n" n d e en o o rl s e mb. th s t id rg o i , I a wo k n s o p n s f o s o e i h tte tr mb swi i p e rd a d n n s u l i e lf . n t e a umo ay e o i n s ta o u l d s p a e n o er i asw l b t A oh ri t t l n r mb l m h h l a ℃d l e sh p s
一例下肢深静脉血栓病例讨论(1)(1)(2)
2020/2/20
8.1
患者诉左下肢肿胀、疼痛不适,无畏寒、发热,
左侧下肢全段肿胀,可见皮肤下少许青紫,扪及皮下 硬结,小腿静脉环缝术口发红、压痛。
左下肢血管彩超:左侧髂外、髂内、股总、股浅、 股深、腘静脉及左侧小腿部分肌间静脉血栓形成;左 侧胫后、胫前、足背静脉血流尚通畅,流速较缓慢。 左侧大隐静脉根部-大腿段-腘窝段-小腿段分支血栓形 成。左侧小腿未见明显扩张交通静脉。左侧下肢动脉 血流通畅,未见明显狭窄。
等家族性遗传性疾病。家族中无精神疾病患者。家族中无 “肝炎、肺结核”等传染病病史。
2020/2/20
入院诊断: 左下肢肿胀查因:左下肢深静脉血栓?
2020/2/20
氯吡格雷片 阿司匹林肠溶片 利伐沙班片 螺内酯片 甘露醇
75mg P.O qd 100mg P.O qd 15mg P.O qd 20mg P.O bid 125ml iv drip bid
发生于下肢
血栓脱落可引起 肺动脉栓(PE)
DVT与PE统 称为静脉血 栓栓塞症
(VTE)
2020/2/20
D
急性期是指发病14d
V
以内
T
亚急性期是指发病
的
15~30d
分
发病30d以后进入慢
性期
期
2020/2/20
2020/2/20
(1)手术取栓 (2)溶栓 (3)机械血栓清除术 (4)下腔静脉滤器 (5)压力治疗 (6)抗凝
重,并逐渐出现左下肢皮下硬结,来我院门诊给予抗凝、抗血小板聚
集等治疗,患者肿胀无明显缓解。今来我院门诊就诊,拟“左下肢深
静脉血栓形成”收入我科。患者起病来,精神、胃纳可,大小便正常。
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南下肢深静脉血栓形成(DVT)是一种常见的血管疾病,如果不及时诊断和治疗,可能会导致严重的并发症,如肺栓塞,甚至危及生命。
因此,了解下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗方法非常重要。
一、病因和危险因素下肢深静脉血栓形成的原因通常较为复杂,主要包括以下几个方面:1、血流缓慢长时间的卧床、久坐(如长途旅行)、下肢制动等情况,会导致下肢静脉血流速度减慢,血液容易在静脉内淤积,从而增加血栓形成的风险。
2、血管内皮损伤手术、创伤、化学物质刺激等都可能损伤血管内皮细胞,使内皮下的胶原暴露,激活凝血系统,促进血栓形成。
3、血液高凝状态某些疾病(如恶性肿瘤、自身免疫性疾病)、怀孕、口服避孕药、遗传性凝血因子异常等,会使血液处于高凝状态,容易形成血栓。
常见的危险因素包括:年龄较大(大于 40 岁)、肥胖、吸烟、近期有大手术史(尤其是骨科、妇产科手术)、心力衰竭、既往有 DVT 或肺栓塞病史等。
二、症状和体征下肢深静脉血栓形成的症状和体征因人而异,常见的表现有:1、下肢肿胀这是最常见的症状,通常是单侧下肢肿胀,从足部开始,逐渐向上蔓延。
肿胀的程度可能不同,严重时皮肤发亮,按压有凹陷。
2、疼痛患肢可能会出现疼痛,多为胀痛或钝痛,在活动时加重。
3、皮肤温度升高由于炎症反应,患肢的皮肤温度可能会比健侧高。
4、浅静脉扩张在血栓形成的部位,浅表静脉可能会扩张。
如果血栓脱落,随血流进入肺动脉,可能会引起肺栓塞,出现呼吸困难、胸痛、咯血等严重症状。
三、诊断方法1、临床评估医生会询问患者的症状、病史(如近期的手术、创伤、疾病等),并进行体格检查,观察下肢的肿胀、疼痛、皮肤温度等情况。
2、血液检查包括D二聚体检测。
D二聚体升高对诊断DVT 有一定的提示作用,但特异性不高,在其他疾病(如炎症、肿瘤)时也可能升高。
3、超声检查这是诊断下肢深静脉血栓形成的首选方法。
通过超声可以直接观察到静脉内是否有血栓形成,以及血栓的位置、大小、形态等。
下肢深静脉血栓形成的中医诊疗方案
下肢深静脉血栓形成的中医诊疗方案一、诊断中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会全国第四界中西医结合周围血管疾病学术研讨会(1995年,福建三明)讨论修订的下肢深静脉血栓的诊断标准(一)急性期:(1)发病急骤,患肢胀痛或剧痛,股三角区或小腿有明显压痛。
(2)患肢广泛性肿胀。
(3)患肢皮肤呈暗红色,温度升高。
(4)患肢广泛性浅静脉怒张。
(5)Homans征阳性。
(二)慢性期(深静脉血栓形成后综合征):慢性期具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流,浅静脉怒张或曲张,活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛,出现营养障碍改变;皮肤色素沉着,瘀血性皮炎,瘀血性溃疡等。
结合血浆D-二聚体检测、超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等,可以确诊。
二、治疗方案(一)辨证选择口服汤剂1、血瘀湿热型病变在髂股静脉时,下肢肿胀疼痛发热,皮色苍白或紫绀,扪之灼热;舌暗或有瘀斑,苔腻,脉涩数。
病变在小腿深静脉时,腓肠肌胀痛,触痛,胫踝肿胀,行走困难,可伴低热。
辨证分析:久坐卧制动,或手术、外伤损伤,气血瘀滞,湿热乘虚入侵,那么肢体肿胀疼痛,固定不移;瘀久化热,那么发热:舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。
治法:理气活血清热利湿。
方药:通络活血方合三妙散加减。
2、血瘀气虚型患肢肿胀,日久不消,按之木硬而无明显凹陷,沉重麻木,皮肤发紫或苍白,青筋显露;倦怠乏力;舌淡有齿痕或瘀斑,苔薄白,脉沉涩。
辨证分析:病程日久,耗伤气血,气血瘀滞,故患肢肿胀日久不消,青筋显露;气血瘀滞,肌肤失养,那么患肢麻木,按之木硬;气血亏虚那么倦怠乏力;舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。
治法:活血益气通阳。
方药:通络活血方合补阳还五汤加减。
〔二〕静脉滴注中成药注射剂根据病情选择活血化瘀作用的药物〔丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液〕三、预防措施〔一〕根本预防措施嘱患者人尽早开场经常的足和趾的主动活动,并多做深呼吸及咳嗽动作,嘱家属进展下肢的按摩。
下肢深静脉血栓形成的诊疗
五 治疗
6、下腔静脉滤器(IVCF)置入术: • IVCF回收指征:通过临床各种检查与评估,DVT消失或血 栓已机化脱落风险较小,D-二聚体值正常或持续下降;患 者由于获得持续适当的治疗或预防,或临床情况改变而使 有临床意义PE的风险降到可接受程度;预计患者不会因基 本治疗中断、临床治疗改变或临床情况变化而恢复PE高 风险状态;患者年轻或预期寿命足够长,可以从滤器的回收 中获益。
四 诊断
4、影像学检查: • ①多普勒超声检查:准确地显示静脉结构、血栓部位及形态、 静脉管腔阻塞程度、血管周围组织等,还可提供血流动力学 信息,是急性下肢DVT首选诊断方法。对近端股、腘静脉 急性下肢DVT敏感度可达96.5%,对于非闭塞性或者孤立 小腿DVT敏感性较低。
四 诊断
4、影像学检查: • ②CTV:征象包括血管腔内充盈缺损,重建图像管腔狭窄、 变细或中断。还可检查腹部、盆腔,了解髂静脉或者下腔静 脉阻塞原因。不足之处在于使用造影剂。 • ③MRI、MRV:MRV可无造影剂使用,近心端大血管如腔 静脉、股静脉敏感性和特异性均高,远心端小血管有限。
五 治疗
2、抗凝治疗: • ②低分子肝素:出血不良反应较少,按体重给药,每次100 U/kg,1次/12h皮下注射。经肾脏代谢,肾功能不全者慎用。
五 治疗
2、抗凝治疗: • ③华法林:维生素K拮抗剂口服抗凝药,需定期监测凝血功能 的国际标准化比值(INR)。治疗剂量范围窄、个体差异大、 药效受多种食物和药物影响。初始应与低分子肝素联用, 剂量2.5~6.0mg/d,3d后测INR,INR稳定在2~3之间 并持续24h后停用低分子肝素。孕妇禁用华法林,但哺乳妇 女可用。使用期间严重出血时立即停用并缓慢静脉注射维 生素 K1(10 mg),必要时输凝血因子,随时监测INR。
下肢深静脉血栓形成的治疗及护理第1期
下肢深静脉血栓形成的早期症状主要表现为患肢肿胀和疼痛,同时可能伴有淤血及静脉曲张。临床如出现上述症状时容易确诊,而有些患者疼痛轻微且症状不典型,易被漏诊或误诊。
参考文献:
[1]孙建民,张培华.下肢深静脉血栓形成的新进展.国外医学(外科学分册),1987,14(4):213-217.
3.2做好患肢护理,预防肺栓塞发生
如在急性期,患者必须绝对卧床休息7~10d,抬高患肢30°,鼓励患者尽快多运动,以免再次血栓形成。若在冬天要注意保暖,测量和记录患肢的周径需每日进行,并与健侧周径动态比较,用以判断治疗效果。测量位置一般测量髌骨上15cm及髌骨下15cm周径,同时避免在床上活动时动作过大,禁止对患者按摩患肢以防止血栓脱落进而造成肺动脉栓塞。如果患者出现突发剧烈疼痛、胸痛、呼吸困难、血压下降、咯血甚至休克等异常情况症状,此时应立即让患者平卧,避免咳嗽、翻动不要剧烈,同时给予高流量氧气吸入,并立即报告医师做好抢救准备工作,生命体征监护、高流量氧气吸入(5L/min)、建立静脉通路等,同时安慰患者,让患者绝对卧床休息。进食低脂、富含纤维素的食物,以保持大便通畅,尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。戒烟酒,多饮开水,2000ml/d以上,避免血液粘滞[2]。如发现站立后有下肢沉重、红肿、胀痛、双腿粗细不一等,及时汇报医师。
3.3针对弹力绷带加压的操作要点
由于静脉表浅,稍有压力很容易被阻断,因此其加压后的松紧适合度保持与常规静脉注射时压脉带捆扎血管上方的松紧程度一致即可。弹力绷带的压力控制是否合适是尿激酶患肢加压治疗下肢深静脉血栓患者的关键护理要素,因此必须掌握操作要点,熟练操作技术。作者认为使用弹力绷带加压护理操作是治疗下肢深静脉血栓患者的最经济有效方法,但必须配合合理的关键护理。
下肢深静脉血栓治疗方法
05
康复期管理与生活调整建议
康复期患者心理支持与教育
提供心理咨询服务
帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面 情绪,增强治疗信心。
开展健康教育活动
向患者及家属普及下肢深静脉血栓 的相关知识,提高自我管理能力。
建立病友交流平台
鼓励患者之间互相交流康复经验, 互相鼓励支持。
生活习惯改善建议
合理饮食
建议低脂、低盐、高纤维饮食,多食用新 鲜水果、蔬菜等。
就医处理。
谢谢您的聆听
THANKS
气压治疗原ห้องสมุดไป่ตู้及操作指南
01
02
03
气压治疗原理
通过周期性的充气放气, 对肢体产生挤压作用,从 而促进静脉回流和淋巴循 环。
操作指南
选择合适的充气袖套或靴 子,设定合适的压力和时 间,进行周期性的气压治 疗。
注意事项
避免过度充气造成肢体不 适或损伤,注意观察患者 的反应和耐受情况。
体外冲击波碎石术(ESWL)适应证和禁忌证
效果评估
腔静脉滤器可有效拦截脱落的血栓,防止肺动脉栓塞的发生。但需注意定期评估滤器的通畅性和位置 ,避免并发症的发生。
手术治疗风险分析及并发症预防
风险分析
手术治疗下肢深静脉血栓形成可能存在的风 险包括出血、感染、静脉瓣膜损伤等。其中 ,出血是最常见的并发症之一。
并发症预防
为降低手术风险,术前需对患者进行全面评 估,制定个体化的手术方案。术中注意操作 规范,避免损伤周围组织和器官。术后密切 观察患者病情变化,及时处理并发症。同时 ,加强抗感染治疗,预防术后感染的发生。
其他副作用
不同药物还可能引起不同的副作 用,如恶心、呕吐、头痛等,应
根据具体情况进行对症处理。
下肢深静脉血栓形成诊疗规范
下肢深静脉血栓形成诊疗规范一、概述下肢深静脉血栓形成是一种常见疾病,在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。
此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要原因之一,而且有并发肺栓塞的危险,严重影响病人的生活质量并危机生命。
下肢深静脉血栓形成是导致肺栓塞最主要的原因,国外报道约60%-70%的下肢深静脉血栓形成病人合并发生肺栓塞。
二、临床表现1.多数病人有明显的诱因,手术和介入、外伤、左髂总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝集以及口服避孕药等。
2.下肢深静脉血栓形成分类方法有多种,从指导治疗的角度可分为三类:(1)小腿腓肠肌静脉丛血栓形成:常见于术后,无临床症状或轻微,主要为小腿疼痛、肿胀、肢围增粗不明显,腓肠肌握痛阳性。
(2)原发性髂—股静脉血栓形成;左侧下肢多见。
起病急,患者疼痛、肿胀及肢围增粗明显,并发红肿、发热、腹股沟区压痛剧烈。
严重者可以导致股青肿。
(3)混合性下肢静脉血栓形成:原发性髂—股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成相近端发展,累及全部深静脉系统。
2.根据患者病情选择:下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查。
3.股青肿可见于原发髂—股静脉血栓形成的病人。
表现为下肢广泛性明显肿胀,皮肤紧张、发亮而呈发绀色、起泡、皮温降低,足背、胫后动脉搏动消失,体温可超过39摄氏度,甚至出现肢体坏疽和休克。
4.肺栓塞是深静脉血栓形成的严重并发症,常见于原发性髂—股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成。
右侧下肢深静脉血栓形成折常见,多于静脉血栓形成发病3周内出现,由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致,表现为突发呼吸困难、胸痛、咳血、甚至休克和死亡。
5.下腔静脉血栓形成由于血栓繁衍至下腔静脉和另侧下肢静脉,除有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外,耻骨上区和外阴也呈肿胀,胸腹壁浅静脉曲张,血流方向向上。
6.深静脉血栓形成后综合征表现为下肢沉重、胀痛、活动后加重,休息后可有缓解;浅静脉曲张,皮肤光薄,汗毛稀疏,足靴区色素沉着,湿疹和经久不愈的溃疡。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生于下肢,血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE),合称为静脉血栓栓塞症(venous throboembolism,VTE)。
DVT是常见的一种病症,后果主要是肺栓塞和DVT后综合征,严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识,疗效差异较大。
为提高我国对DVT的诊治和预防水平,我们制订了DVT诊治指南。
一、流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。
DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
表1 DVT的原发危险因素表2 DVT的继发危险因素二、DWIF的临床表现1.症状:患肢肿胀、疼痛,活动后加重,抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2.体征:血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点,皮肤多正常或轻度淤血,重症可呈青紫色,皮温降低。
如影响动脉,可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性):Homans征:患肢伸直,踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验):刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。
后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome,PTS)。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
三、DVT的诊断(一)DVT的辅助检查1.阻抗体积描记测定:对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗
住院患者VTE发病率极高
VTE发病率(%)
40 34.9%
35
30 25 20 15 10 5 0
VTE
VTE=静脉血栓栓塞性疾病 PE =肺动脉栓塞
26.1%
PE
9.4%
致死性PE
沉 寂 的 『 杀 手 』
静脉血栓栓塞:DVT和PE之间联系紧密
深静脉血栓形成与肺栓 塞是一个疾病的两个不 同阶段。
● 中央型髂-股静脉血栓形成可分为原发性和继发性
原发性和继发性髂-股静脉血栓形成的临床鉴别
起病方式 症状期和病期 * 早期症状 肿胀 浅静脉扩张或曲张
原发性
急骤 大致相同 起于大腿
整肢 耻骨上或腹股沟部
继发性
隐匿 症状期比病期短
起于小腿 起于小腿后累及整肢
小腿
髂股静脉血栓形成的患者还应注意腔外因素(如血管损伤、 肿瘤压迫、解剖异常等)。
n 含雌激素的口服避孕药,或激素替
代治疗
Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S
下肢静脉的解剖
➢ 深静脉: 位于下肢中央, 靠近下肢骨胳,为肌肉所 包绕,能使大约85%的 血液返回心脏; 髂静脉、股静脉、腘静脉、 胫静脉为腿部深静脉;
➢ 浅静脉: 靠近皮肤表面, 稍有肌肉支持,大约能促 进15%的血液返回心脏。
VTE=DVT+PE 人类健康严重的威胁
● VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3 的最常见的心血管疾病; ● 是超过10%住院患者的直接死亡原因!占全部疾病死因中的第三位。 ● 国外文献报道肺栓塞占尸检的6%~64%不等。 ● VTE: 通常不被警觉;绝大多数可无临床表现。
VTE:静脉血栓栓塞症 Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
临床分期
急性期:发病后14天以内 亚急性期:发病15-30天 慢性期:发病>30天 本指南所提及早期:包括急性期和亚急性期
Your company slogan
诊断
D2聚体 多普勒超声:首选 静脉造影:准确性高 螺旋CT静脉成像 MRI静脉成像
Your company slogan
诊断
DVT诊断的临床特征评分表
评 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 分
病 肿 瘫痪 近期 沿深 全 与健
史 瘤 或近 卧床 静脉 下 侧相
及
期下 >3 走行 肢 比,
临
肢石 d或 的局 水 小腿
床
膏固 近4 部压 肿 周径
表
定 周内 痛
增大
现
大手
>3c
术
m
D凹 V陷 T性 病水 史肿
浅 与下 静肢 脉 DV 侧 T相 枝 近或 循 类似 环 的诊
年、出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓 条件,可行系统溶栓
溶栓治疗方法: 导管接触性溶栓:将溶栓导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用
于血栓;能提高血栓的溶解率,降低静脉血栓后遗症(PTS)的发生率, 治疗时间短,并发症少。
系统溶栓:经外周静脉全身应用溶栓药物;血栓溶解率较导管接触 性溶栓低,但对早期DVT有一定效果,部分患者能保留深静脉瓣膜功能, 减少PTS发生。
Your company slogan
病因和危险因素
主要原因:静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态 危险因素:原发性因素、继发性因素
Your company slogan
临床表现
患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高,活动后加重,抬高患者可减 轻,静脉血栓部位常有压痛 发病1-2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张 血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性 严重者可出现股白肿甚至股青肿 股白肿 :全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压 痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加快。 股青肿 :是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静脉及其侧枝全部被 血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛, 肢体缺血;患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡,足背动 脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高,可发生休克和静脉性坏疽。 肺栓塞临床表现 DVT慢性期可发生血栓后综合征:下肢肿胀疼痛、色素沉着、湿疹、 静脉曲张、脂性硬皮病、溃疡等。
(完整版)下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)中华医学会外科学分会血管外科学组【编者按】2008年3月,中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第1版深静脉血栓形成诊治指南,对规范我国深静脉血栓形成的诊治起到了积极的推动作用。
4年来,深静脉血栓形成的诊断和治疗出现了很多新的理念和技术,为适应学术发展,中华医学会外科学分会血管外科学组对第1版进行了更新和修订,以期进一步提高我国深静脉血栓形成诊治水平。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis ,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism ,PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism , VTE)。
DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome , PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。
为提高我国的DVT 诊治水平,指导各级医院的DVT 诊治工作,特制订本指南。
一、病因和危险因素DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。
DVT 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。
二、临床表现DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。
发病1〜2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans 征和Neuhof 征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans 征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof 征阳性)。
严重的下肢DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。
股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加快。
股青肿是下肢DVT 最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。
静脉血栓症状、并发症、检查诊断、临床治疗、预防护理及健康宣教
静脉血栓症状、并发症、检查诊断、临床治疗、预防护理及健康宣教概念下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病,下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。
病变主要累及下肢浅表静脉或下肢深静脉,常表现为发热、患肢肿痛,部分患者在体表有压痛的条索状物,常继发脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。
病因1.静脉血流滞缓。
手术过程中的长时间仰卧,肢体制动或偏瘫卧床,或长途乘车等,均可引起静脉血流滞缓,一直被认为是引起的因素。
全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可起静脉血流滞缓,血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成。
另外,解剖因素也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。
由于静脉血流滞缓,血液淤滞于静脉内,淤滞的血小板促进凝血酶的产生和释放。
积累的凝血酶损伤血管壁内膜,导致5-羟色胺和组胺的释放,进而血栓形成。
2.静脉壁的损伤(1)化学性损伤:静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。
(2)机械性损伤:静脉局部挫伤,撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。
(3)感染性损伤:化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎。
3.血液高凝状态。
这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。
各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。
术中或术后因组织损伤引起血小板凝聚能力增强,术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。
症状1.小腿深静脉血栓形成:虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位,但有时常被漏诊常见的症状,有小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,Homans征可阳性浅静脉压常属正常。
2.股静脉血栓形成:绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓,但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位,腘窝部和小腿深部均有压痛。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
• PTS
20%~55%
5%-10% 严重PTS
一般DVT发病后6月,下肢肿胀、疼痛
体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲 张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡
分期
• 急性期:发病14d以内 • 亚急性期:15-30d • 慢性期:发病30天以后 • 早期:急性期及亚急性期
分型
• 按部位分:周围型:股浅静脉下段以下的DVT; 中央型:髂股静脉血栓形成;混合型:全下肢 DVT
短期改善PTS症状,长期? • 介入治疗:髂静脉及股静脉狭窄闭塞----球囊扩张与支架
置入
小结
DVT目前治疗现状
• 抗凝治疗是基石,新型抗凝药物使用越来越多 • 血栓清除理念不断推广(CDT、PMT) • 血栓是否稳定的指标主要依赖D-Dimer • 髂静脉的开通得到重视(支架置入) • 可回收腔静脉滤器的使用 • 弹力支持 • 静脉活性药物的应用
<1.5g/L则需减少尿激酶用量,继续监测如血纤维蛋白原水平 <1.0g/L 则立即停用 • ③凝血酶时间:正常值为16-18s,溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍, 60s较为理想
造影复查
• 2天后造影复查 • 病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出 • 病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天
指南推荐
导管接触性溶栓(CDT)
• 对于急性期中央型或混合型DVT,在全 身情况好、预期生存期≥1年、出血风险 较小的前提下,首选导管接触性溶栓 (CDT)
• 如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶 栓
系统溶栓
• 如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶栓
手术取栓
• 常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤 压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓
晚期肿瘤或有明显家族史的患者
深静脉血栓形成的原发性危险因素
• 抗凝血酶缺乏 • 蛋白C 缺乏 蛋白S缺乏 • 先天性异常纤维蛋白原血症 • 活化蛋白C抵抗 • 高同型半胱氨酸血症 • 纤溶酶原缺乏 • 抗心磷脂抗体阳性 • 异常纤溶酶原血症 • 纤溶酶原激活物抑制剂过多
深静脉血栓形成的继发性危险因素
• 低分子肝素:每次100 U/kg,每12小时1次, 皮下注射,肾功能不全者慎用
• 直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量 低,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能 力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适 合使用
• 间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠):治疗剂量个 体差异小,每日1次,无需监测凝血功能。对肾功 能影响小于低分子肝素
规范化抗凝治疗是VTE的基石
• 抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、 有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症 状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗 凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率
• 药物:普通肝素、低分子肝素、维生素K拮 抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制 剂等。
• 普通肝素:起始剂量为80~100 U/kg静脉 推注,之后以10~20 U·kg-1·h-1静脉泵入, 以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时 间(APTT)再作调整,使APTT保持在1.5~ 2.5倍
溶栓导管注入 • ①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶,60-80万单
位/24h,分2次给药,每次1小时内注完。注射尿激酶间 歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h • ②经导管持续匀速泵入尿激酶(24h总量 60~80万单 位),同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U,每 12h一次,一般连续应用7天
CDT中止指标包括
• 溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时 • 纤维蛋白原水平<1.0g/L • 腘静脉以上主干静脉恢复通畅 • 连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展
髂静脉狭窄的处理
• 65~73% • 左髂总静脉汇入IVC处 • 3年通畅率 89-94.6% • 球囊直径10-12mm,支架直径 12-16mm • 入下腔静脉2-3cm,跨腹股沟韧带不影响通常率,
最新国内指南
• 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范专家共识 • 滤器置入术和取出术规范的专家共识(中华医
学会放射学分会介入学组) • 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2/3版) • 急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识 • 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识
(中华医学会外科学分会血管外科学组)
下肢深静脉血栓形成的诊断与治 疗
临沂市沂水中心医院介入医学科 戚春厚
深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)
• 血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍 性疾病
• 多发生于下肢
病因和危险因素
• 静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态 • 原发性因素和继发性因素 • 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、
• ACCP-9(2012)------对闭塞性髂股DVT,需挽救肢 体患者可考虑,溶栓药尿激酶与tPA 单纯抗凝优于CDT
• ACCP-10 (2016)-----最可能从CDT获益的患者, 注重预防血栓后综合征(PTS),不在意CDT治疗 初始复杂性、成本以及出血风险者,可选择CDT而 非单纯抗凝治疗
抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标
• 抗凝监测指标 • ①凝血时间 • ②活化部分凝血活酶时间(APTT),正常值可因实验室不同而异,
用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜 • ③华法林钠:PT--INR • 溶栓治疗中应监测的指标包括 • ①凝血酶原时间:正常值为11-13s,超过25s为异常 • ②血浆纤维蛋白原测定:正常值为2-4g/L,如血纤维蛋白原水平
• 如果条件允许,可行PMT联合CDT • 出现股青肿,应立即行手术取栓或PMT、
CDT等治疗
长期抗凝治疗
• 伴有恶性肿瘤的首次发作DVT • 无明显诱因的首次发作 DVT • 首次发作的DVT,具有与血栓复发危险性增高有
关的基因和预后标志(如蛋白C、蛋白S缺乏,因 子V Leiden突变等) • 反复多次发作的DVT
• 高度怀疑DVT者,如无抗凝治疗禁忌证, 在等待检查结果期间可行抗凝治疗,根据 确诊结果决定是否继续抗凝
• 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝 素
推荐
• 推荐一:早期DVT非肿瘤患者,建议直接 使用新型口服抗凝药物如利伐沙班,或使 用低分子肝素联合维生素K拮抗剂在INR 达 标且稳定24小时后停低分子肝素
力求全程覆盖
并发症
• 出血:穿刺点周围出血:CDT术后出血发生率为 5-11%,其中颅内出血<1%,腹膜后出血为1%, 肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3%。
• 导管周围血栓形成:导管置入后致静脉回流受阻 和/或抗凝治疗不充分
• 导管继发的感染:血培养+药敏,选用敏感抗生 素治疗
置管溶栓优势
• 尿激酶与血栓充分接触,保持一定的浓度 • 病变部位与范围--合适的溶栓导管 • 顺血流置管 • 操作轻柔,避免损伤血管内膜 • 持续泵药 • 抗凝
• 下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高 • Homans征和Neuhof征呈阳性 • 股青肿:髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静
脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉 痉挛,肢体缺血 • PE 静脉血栓栓塞症(VTE)
血栓形成后综合征(PTS)
• DVT在急性期未得到有效治疗,血栓极化,常遗 留静脉瓣膜功能不全,称为PTS(post-thrombosis syndrome)
• 维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主 要口服药物,效果评估需监测INR
• 直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂 量个体差异小,无需监测凝血功能。单药 治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与 华法林合用)疗效相当
• 抗凝效果及安全检测手段???
推荐
• 急性期DVT,建议使用维生素K拮抗剂联合 低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定 24 h后,停低分子肝素或普通肝素。也可以 选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂
最新国内指南
• 治疗观念变化很大 • 抗凝:基本 • 重视血栓清除:首选CDT,必要时手术 • 血栓清除后遗留髂静脉狭窄:PTA+支架 • 滤器指征:发生变化
传统治疗
• 抗凝:基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓 自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生 率和病死率
• 10-50%发生血栓溶解,完全溶解<5% • 1年通常率24% • 50%患者2年内发展为PTS
• 推荐:出现股青肿时,应立即手术取栓。
机械性血栓清除术(PMT)
• 经皮机械性血栓清除术:主要采用旋转涡 轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓,从 而达到迅速清除或减少血栓负荷,解除静 脉阻塞的作用,临床资料证实PMT安全有 效与 CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量, 缩短住院时间
指南推荐
• 对于急性期中央型或混合型DVT,在全身 情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小, 首选导管接触性溶栓(CDT)
• 按严重程度分:常见型DVT;重症型;股青肿; 股白肿
诊断
• D-二聚体 • 多普勒超声检查 • 静脉造影 • MRI静脉成像 • 螺旋CT静脉成像
治疗
国外最新指南
• ACCP-8(2008)-----推荐一部分急性期(14天)的近 段DVT(如髂股)如无出血禁忌症,可考虑CDT (2B),或结合取栓(2C),或外科取栓(2B)
CDT的适应证
• 急性骼股静脉血栓形成 • 急性股腘静脉血栓形成 • 病程≤14天的DVT • 非卧床的年轻健康患者可能受益最大 • 长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他
严重疾病、预期寿命<1年的患者应严格掌 握其适应证
CDT的禁忌证
• 使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者 • 近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗
• 髂静脉压迫综合征
• 损伤 骨折 手术与制动
• 脑卒中 瘫痪或长期卧床高龄