医疗保险培训

4.2.5 关于医疗服务管理
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本 医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施 标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务 的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经 办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机 构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行 费用结算。
4.2.6 有关人员医疗待遇的特殊规定 4.2.7 基本医疗保险支付的相关规定 4.2.8 关于医疗期的规定
国家为何要把起付标准和最高支付限 额分别控制在当地职工年平均工资的10％ 左右和4倍左右？
统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年 各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大 多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以 下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金 也基本能够保证支付。从全国情况看，以1997年全国职工 年平均工资的6470元计算，5～15％的起付标准就是 320～970元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异， 确定起付标准为当地职工年平均工资的10％，相当650元 左右，是比较适宜的，也给予了各地一定的调整幅度。
统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍 左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997 年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个 城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元 以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4％。所以，以 职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决 绝大多数职工的大额医疗费用。
医疗保险就是当人们生病或受到伤害后， 由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供 医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 具有强制性、互济性、社会性等基本特代初建立的公费医疗和劳保 医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保 障制度的重要组成部分，也是社会保险的重 要项目之一。
4.2.4 基本医疗保险基金的构成
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户 构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计 入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费 一部分建立统筹基金，一部分划入个人帐户。
统筹帐户和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得相互挤占。统筹基金要规 定起付标准和最高支付限额。
第四章 医疗保险
• 本章教学目标及基本要求 了解医疗保险制度
• 本章各节教学内容及学时 基本医疗保险的范围、缴费、医疗待遇、支付 以及医疗期的相关规定。 企业补充医疗保险 国家公务员医疗补助的规定
• 本章教学重难点
• 本章教学手段 授课、情景模拟、案例分析
• 本章思考题及习题 思考题及习题见课件
4.1 医疗保险的含义
统筹基金最高支付限额,也就是“封顶额”，也有称 “封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是 一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险的“最高赔付 额”。假如这个“封顶”10000，那么一个人发生医疗费用 20000时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是 否属于统筹基金支付范围，如果属于统筹基金支付范围（假 定是住院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用 （假定是100），则统筹基金将对19900按规定比例（假定 为90％）支付17910，但由于10000封顶，因此只能给付 10000，实际统筹基金支付并不是17910。
城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、 外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及 其从业人员是否参加医疗保险，有、由各省、自 治区、直辖市人民政府决定。
4.2.3 医疗保险缴费办法
用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右， 职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 随着经济的不断发展，缴费率可作相应调整。
为什么要制定统筹基金的 起付标准和最高支付限额？
制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目 的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的 支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐 户的支付范围也就相应明确。
统筹基金起付标准，就是准予进入统筹
基金支付的“门槛”。假如这个“门槛”定 为100，那么，一个人发生100以内的费用， 不在统筹帐户内支付。
4.3.4 财政部门和社会保障部门要加强对企业补充医 疗保险基金的管理，防止挪用基金等违规行为。
4.4 国家公务员医疗补助
4.4.1医疗补助原则 4.4.2医疗补助范围 4.4.3医疗补助的经费来源 4.4.4医疗补助经费的使用
总结
基本思路: “基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”
4.3 企业补充医疗保险
4.3.1 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会 保险的企业，可自行决定是否建立补充医疗保险。
4.3.2 企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分, 从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级 财政部门核准后列入成本。
4.3.3 企业补充医疗保险办法应与当地医疗保险制度 相衔接。
4.2 基本医疗保险制度
4.2.1 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段
生产力发展水平相适应。 城镇所有用人单位及其职工都要参加医疗保
险，实行属地管理。 基本医疗保险费由用人单位和职工双方承担。 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户
相结合。
4.2.2 医疗保险的覆盖范围
案例：职工医疗期满可以解除 劳动合同吗？
案情介绍：黄某，女，25岁，系穗兴服装公司的车 缝工，1994年5月9日入该单位，原从事个体经营而 未入过单位工作，其与单位签定劳动合同三年。 1995年4月20日梁某左眼患了黄斑变性，经治疗病 情虽然稳定，但视力只有0.5，不能矫正。黄某9岁 时右眼受过伤，现矫正视力只有0.1.由于她视力差， 不能从事原车缝工作，单位另安排她当门卫，但她 认为不适合而不上岗，故单位在其医疗期届满后的 第10天（即同年7月30日）解除其劳动合同。黄某 认为单位没有预先通知她就解除劳动合同的做法违 反《中华人民共和国劳动法》，遂与单位发生争议。