小学生心理健康调查家长问卷完整版
关于小学生心理健康的调查问卷
关于小学生心理健康的调查问卷调查目的本问卷旨在了解小学生心理健康状况，以便于学校和家庭更好地关注和指导孩子们的成长。
我们希望通过这次调查，收集到真实、客观的数据，为小学生心理健康教育提供参考和建议。
调查对象全国范围内的小学生。
调查内容请您根据孩子的实际情况，在合适的选项下打勾（√）。
基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁- 11岁- 12岁3. 学校名称：4. 家庭地址：心理健康状况5. 孩子在研究过程中是否出现过焦虑、紧张、恐惧等情绪？- 是- 否6. 孩子是否出现过注意力不集中、记忆力减退等问题？- 是- 否7. 孩子在与同学、老师、家人相处时，是否出现过沟通困难、人际关系紧张等问题？- 是- 否8. 孩子是否有过自我否定、自卑的情绪？- 是- 否9. 孩子是否出现过情绪波动较大、容易激动等问题？- 是- 否10. 孩子是否出现过睡眠质量差、作息不规律等问题？- 是- 否11. 孩子是否有过沉迷网络、游戏等问题？- 是- 否12. 孩子是否在成长过程中遭受过欺凌、虐待等不良影响？- 是- 否家庭教育与支持13. 家长是否关注孩子的心理健康问题？- 是- 否14. 家长是否定期与孩子沟通，了解他们的心理需求？- 是- 否15. 家长是否尊重孩子的意见，给予他们足够的自主权？- 是- 否16. 家长是否鼓励孩子参与课外活动，培养他们的兴趣爱好？- 是- 否17. 家长是否对孩子的教育问题给予足够的关注和支持？- 是- 否建议与意见18. 您认为学校在心理健康教育方面做得如何？- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差19. 您认为家庭在心理健康教育方面做得如何？- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差20. 您对孩子心理健康教育的建议和意见如下：感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的反馈对我们非常重要，我们将综合分析数据，为小学生心理健康教育提供有益的建议和措施。
小学心理健康教育问卷调查
4.请简述心理健康教育的目标。
**考点**：心理健康教育的目标
5.请简述心理健康教育的实施时间。
**考点**：心理健康教育的实施时间
##五、计算题（每题2分，共10分）
1.如果一个班级有40名学生，其中有5名学生的心理健康状况需要关注，那么这个班级的心理健康问题发生率为多少？
C.药物治疗
D.心理咨询
4.心理健康教育的实施主体是谁？
A.家长
B.教师
C.心理医生
D.学校管理层
5.心理健康教育的实施时间一般是什么时候？
A.课间休息
B.课后时间
C.上课时间
D.假期时间
6.心理健康教育应该采用哪种形式进行？
A.单独课程
B.融合课程
C.活动形式
D.讲座形式
7.心理健康教育的目标是什么？
小学心理健康教育问卷调查
#小学心理健康教育问卷调查
##一、选择题（每题2分，共20分）
1.以下哪项不是小学生心理健康教育的目标？
A.提高学生的心理素质
B.培养学生良好的心理习惯
C.增强学生的社会适应能力
D.提高学生的学习成绩
2.小学生心理健康教育应该从哪个年龄段开始？
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
问题：请分析这个案例，并说明心理健康教育的有效性和重要性。
##八、案例设计题（共5分）
请设计一个针对小学五年级学生的心理健康教育活动，包括活动名称、活动目标、活动内容和活动形式。
##九、应用题（每题2分，共10分）
1.假设你是小学班主任，班上有一名学生在最近的学习和生活中表现出了明显的焦虑症状，你打算如何通过心理健康教育来帮助他？
少年心理健康调查家长问卷
少年心理健康调查家长问卷
1. 你的孩子的性别是？
- 男性
- 女性
2. 你的孩子的年龄是？
- 6岁以下
- 7-12岁
- 13-18岁
3. 你认为你的孩子在日常生活中的心理健康状态如何？（请选择以下一个选项）
- 非常健康
- 比较健康
- 一般般
- 有些问题
- 非常有问题
4. 你觉得你的孩子是否与其同龄孩子相比，在心理健康方面存在以下问题？（请选择所有适用选项）
- 自卑
- 研究压力过大
- 焦虑或紧张
- 抑郁或情绪低落
- 自闭倾向
- 注意力不集中
- 社交困难
- 其他（请注明）：________
5. 你是否寻求过专业心理咨询或帮助解决孩子心理健康问题？
- 是
- 否
6. 你认为以下哪些因素可能对你的孩子的心理健康产生负面影响？（请选择所有适用选项）
- 学业压力
- 家庭环境问题
- 社交压力
- 身体健康问题
- 人际关系问题
- 社交媒体使用过多
- 其他（请注明）：________
7. 你是否愿意接受更多关于如何促进孩子心理健康的信息？
- 是
- 否
8. 根据你的经验或观察，你认为在学校和社区中，是否需要提供更多的心理健康支持和教育活动？
- 是
- 否
9. 如果你愿意，你可以留下你的联系方式，以便我们将来与你沟通（选填）：
_______________
以上是关于少年心理健康调查的家长问卷，感谢你的参与！你的意见对我们非常重要。
关于小学生心理健康的调查问卷
关于小学生心理健康的调查问卷背景信息1. 请提供您的姓名：[填写答案]2. 请提供您的年龄：[填写答案]3. 请提供您的性别：[填写答案]4. 请提供您的所在学校：[填写答案]5. 请提供您的年级：[填写答案]心理健康状况6. 您认为自己的心理健康状况如何？（请在括号内选择一个答案）- 很好- 较好- 一般- 不太好- 很差7. 您是否经常感到焦虑或紧张？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不8. 您是否有过失眠的情况？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不9. 您是否经常感到孤独或无助？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不10. 您是否经常感到压力很大？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不11. 您是否经常感到情绪低落或沮丧？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不12. 您是否有过自卑或自我怀疑的情况？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不13. 您是否经常感到身体或精神疲劳？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不14. 您是否有过自残或自杀念头的情况？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不心理健康保护15. 您平时会和家人或朋友分享自己的心理感受吗？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不16. 您是否参加过心理健康相关的活动或课程？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不17. 您平时会参加体育活动或进行其他形式的锻炼吗？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不18. 您是否有自己喜欢的爱好或特长？（请在括号内选择一个答案）- 经常- 偶尔- 很少- 从不19. 您是否认为学校对学生的心理健康关注足够？（请在括号内选择一个答案）- 是- 否- 不确定20. 您觉得学校可以在哪些方面更好地关注学生的心理健康？（请填写答案）其他问题21. 您有什么建议或想法，可以帮助学校更好地关注学生的心理健康？（请填写答案）22. 您认为家长在孩子的心理健康方面可以做些什么？（请填写答案）23. 您认为社会大众可以为小学生心理健康做出什么贡献？（请填写答案）24. 您还有其他想要补充的内容吗？（请填写答案）谢谢您参与本次调查！您的回答对我们非常有帮助。
学生心理健康教育需求状况调查(家长问卷)
学生心理健康教育需求状况调查(家长问卷)第一篇：学生心理健康教育需求状况调查(家长问卷)学生心理健康教育需求状况调查（家长问卷）子女所在学校：------------------------子女所在年级：--------------子女性别：-----------1、在日常的生活和学习中，你觉得让你的孩子产生烦恼和困惑的事情有哪些？（请尽可能列得全面一些）2、如果开设心理健康课，你觉得应该给你的孩子所在年级讲授哪些方面的知识和内容？3、你认为学校通过哪些途径和方式来开展心理健康教育更好一些？第二篇：学生心理健康教育需求状况调查(学生问卷)学生心理健康教育需求状况调查（学生问卷）学校：------------------------ 年级：--------------性别：----------- 生源地：①城市②城镇③农村1、在日常的生活、学习中，让你产生烦恼和困惑的事情有哪些？（请尽可能列得全面一些）2、如果开设心理健康课，你希望老师讲授哪些方面的知识和内容？3、你认为学校通过哪些途径和方式来开展心理健康教育更好一些？第三篇：学生心理健康教育需求状况调查(教师问卷)学生心理健康教育需求状况调查（教师问卷）学校：------------------------ 任教年级：--------------教龄：----------性别：-----------1、在你任教的年级中，你觉得让学生产生烦恼和困惑的事情有哪些？（请尽可能列得全面一些）2、如果开设心理健康课，你觉得应该给你所教年级学生讲授哪些方面的知识和内容？3、你认为学校通过哪些途径和方式来开展心理健康教育更好一些？第四篇：学校心理健康教育需求调查问卷学校心理健康教育需求调查问卷您好！感谢您能在百忙中认真阅读并作答此问卷。
为了在今后学校教师继续教育中更好地设计并有效地实施有关于教师心理保健和中学生心理健康教育相关方面的课程，有针对性地进行教育教学，改进教育教学方法和途径，我们特作此次调查，请你配合如实完成本问卷，感谢您的支持与配合。
小学生心理健康评估问卷
小学生心理健康评估问卷问卷目的本问卷旨在评估小学生的心理健康状况，以便及时发现并解决潜在的心理问题，帮助小学生获得更好的心理健康。
问卷说明请家长或监护人代表小学生填写以下问题，根据小学生实际情况选择适当答案，并在适当的空白处填写具体信息。
问卷内容1. 小学生的姓名：____________________2. 小学生的性别：(请在括号中选择)- ( ) 男- ( ) 女情绪与情感请根据小学生最近一个月的情况回答以下问题。
3. 小学生是否经常感到焦虑或紧张？- ( ) 是- ( ) 否4. 小学生是否经常感到沮丧或悲伤？- ( ) 是- ( ) 否5. 小学生是否容易发脾气或愤怒？- ( ) 是- ( ) 否6. 小学生是否经常感到孤独或无助？- ( ) 是- ( ) 否7. 小学生是否对学校或研究感到厌烦或无兴趣？- ( ) 是- ( ) 否8. 小学生是否经常感到自卑或缺乏自信？- ( ) 是- ( ) 否行为与表现请根据小学生最近一个月的情况回答以下问题。
9. 小学生是否经常表现出注意力不集中或易分散？- ( ) 是- ( ) 否10. 小学生是否经常表现出冲动或过于活跃？- ( ) 是- ( ) 否11. 小学生是否经常表现出违反规则或反抗性行为？- ( ) 是- ( ) 否12. 小学生是否经常表现出孤立或回避社交？- ( ) 是- ( ) 否13. 小学生是否经常表现出睡眠问题，如入睡困难或多梦？- ( ) 是- ( ) 否14. 小学生是否经常表现出食欲问题，如厌食或暴饮暴食？- ( ) 是- ( ) 否家庭与环境请提供以下关于小学生家庭与环境的信息。
15. 小学生是否经常与家庭成员交流沟通？- ( ) 是- ( ) 否16. 小学生是否经常参与体育锻炼或其他兴趣活动？- ( ) 是- ( ) 否17. 小学生是否经常接触互联网或电子设备？- ( ) 是- ( ) 否18. 小学生是否有稳定的作息时间和充足的睡眠时间？- ( ) 是- ( ) 否19. 小学生是否经常面临亲友关系的问题或冲突？- ( ) 是- ( ) 否其他信息请填写以下信息以便我们更好地了解小学生的背景。
关于小学生心理健康的问卷调查
关于小学生心理健康的问卷调查调查目的为了更好地了解小学生心理健康状况，以便提供有针对性的心理健康教育和干预措施，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集小学生心理健康相关数据，以分析小学生心理状况，为学校心理健康教育工作提供依据。
调查对象全国范围内的小学生。
调查内容请您根据实际情况，在相应选项下打勾（√）或填写其他信息。
基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁- 11岁- 12岁3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭住址：心理健康状况6. 您是否经常感到快乐？- 是- 否- 有时7. 您是否经常感到悲伤？- 是- 否- 有时8. 您是否经常感到紧张或焦虑？- 是- 否- 有时9. 您是否经常感到孤独？- 是- 否- 有时10. 您是否经常感到自卑？- 是- 否- 有时11. 您是否经常感到愤怒？- 是- 否- 有时12. 您是否经常感到疲劳？- 是- 否- 有时13. 您是否经常感到注意力不集中？- 是- 否- 有时14. 您是否经常感到学习成绩压力大？- 是- 否- 有时15. 您是否经常感到与同学关系紧张？- 是- 否- 有时16. 您是否经常感到与家长沟通困难？- 是- 否- 有时心理健康需求17. 您是否需要心理健康辅导？- 是- 否- 有时18. 您希望获得哪种形式的心理健康辅导？- 面对面咨询- 电话或网络咨询- 自助式心理测试- 心理健康教育讲座- 其他（请说明）19. 您对学校心理健康教育的建议和意见：调查时间本次问卷调查自即日起至[[今天日期]]前有效。
请您在规定时间内完成问卷，感谢您的参与！---请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的回答将对我们的研究工作起到重要帮助。
再次感谢您的参与！。
一至三年级小学生心理健康情况的问卷
一至三年级小学生心理健康情况的问卷 Q1. 请问您的性别是？（单选题）Q2. 您的职位：（单选题）Q3. 您目前月收入是多少？（单选题）Q4. 基本信息 1.您孩子的姓名：（填空题）Q5. 您孩子的班级：（填空题）Q6. 您的孩子是独生子女吗？（单选题）A.是B.不是Q7. 您是孩子的：（单选题）A.父亲B.母亲C.其它家人（请填写）Q8. 您的孩子的心理状况（单选）开学适应 1.最近三周，孩子开学后大部分时间的心情主要是（）（单选题）A.愉悦，愿意上学B.稳定、平静C.消极，不愿意上学Q9. 最近两周，孩子是否出现学习困难（）（单选题）A.基本没有B.偶尔会有困难，但问题不大C.相当大的困难Q10. 孩子出现学习问题主要在于（）（单选题）A.学习习惯不好(容易分心、小动作多等)B.学习态度不端正(排斥学习、厌恶学校等)C.学习基础薄弱(跟不上同学显得消极被动等)D.其他(请填写)Q11. 最近两周，孩子对学校的纪律和常规作息要求（）（单选题）A.能自觉遵守B.偶尔会违反C.经常违反Q12. 最近三周，孩子有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？（）（单选题）A.基本没有B.有时会有冲突，但不严重C.有严重冲突，关系紧张Q13. 人际状况 5.最近三周，孩子在交新朋友或与朋友相处方面存在问题吗？（）（单选题）A.没有太大问题B.偶尔会有问题C.问题比较严重Q14. 孩子在处理人际冲突时的态度是（）（单选题）A.积极主动寻求解决办法B.性格豁达不记仇，自然化解C.消极被动不处理，任其发展或严重化D.其他方式(请填写)Q15. 亲子关系 8.最近三周，孩子和您的关系怎么样（）（单选题）A.关系融洽B.关系正常，偶尔会有争吵C.关系不好Q16. 孩子和您之间亲子关系不融洽，主要表现在（）（单选题）A.学习方面B.行为习惯方面C.电子产品使用D.其他方面(请填写)Q17. 孩子心情不好时一般会怎么做（）（单选题）A.积极向他人(家长、老师、好朋友)求助和倾诉B.做一些有意义的活动(运动，听音乐、画画等)来消解C.发脾气，摔东西D.不告诉别人，闷在心里E.其他 (请填写)Q18. 核心问题 11.最近三周，孩子有没有明显的情绪低落消沉或情绪异常反复？（）（单选题）A.基本没有B.似乎有一点C.有，表现得非常明显Q19. 最近三周，孩子有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？（）（单选题）A.基本没有B.似乎有一点C.有，表现得非常明显Q20. 最近三周，孩子有没有表现出伤害自己身体的行为？（）（单选题）A.基本没有B.似乎有一点C.有，表现得非常明显Q21. 最近三周，孩子有跟您提过他（她）不想活、想离开这个世界之类的话吗？（）（单选题）A.没有提过B.1次C.2-5次D.5次以上Q22. 目前，您觉得孩子的心理状况是（）（单选题）A.十分健康B.比较健康C.不清楚D.比较不健康E.十分不健康有了您的反馈，我们才能做得更好，这是我们追求的目标。
少儿心里健康调查问卷模板
尊敬的家长和小朋友们：您好！为了了解我国少儿心理健康状况，为家庭、学校和社会提供有益的参考，我们特制定此调查问卷。
本问卷旨在了解少儿在心理健康方面的需求、困扰以及相关因素，请您和您的孩子认真填写。
您的回答将对我们研究工作具有十分重要的参考价值，请您放心，所有信息将严格保密，仅用于学术研究。
感谢您的支持与配合！二、指导语1. 请根据您和孩子的实际情况，如实填写问卷中的各项内容。
2. 选择题中，请根据您或孩子的实际情况选择最符合的选项。
3. 如果您或孩子在某些问题上不确定，请尽量根据自己的感受或经验进行选择。
三、问卷内容一、基本信息1. 您孩子的姓名：2. 您孩子的性别：A. 男B. 女3. 您孩子的年龄：4. 您孩子的年级：5. 您孩子的家庭住址：二、心理健康状况1. 您的孩子是否经常感到焦虑、紧张或害怕？A. 经常B. 偶尔C. 很少2. 您的孩子是否容易感到悲伤、沮丧或无助？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不3. 您的孩子是否容易感到孤独、被排斥或自卑？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您的孩子是否经常失眠、食欲不振或注意力不集中？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、家庭环境1. 您家庭的教育方式是？A. 民主型B. 专制型C. 溺爱型D. 其他（请说明）2. 您家庭亲子关系如何？B. 一般C. 较差D. 很差3. 您家庭是否存在以下情况？A. 父母经常吵架B. 父母经常忽视孩子C. 父母对孩子的期望过高D. 父母对孩子的关爱不足E. 其他（请说明）四、学校环境1. 您孩子所在学校的师资力量如何？A. 很好B. 一般C. 较差D. 很差2. 您孩子所在学校的同学关系如何？A. 很好B. 一般C. 较差D. 很差3. 您孩子所在学校的心理健康教育开展情况如何？A. 很好C. 较差D. 很差五、其他1. 您认为影响孩子心理健康的因素有哪些？2. 您认为如何改善我国少儿心理健康状况？六、结束语感谢您和您的孩子参与本次调查！我们相信，通过您的宝贵意见，我们将为我国少儿心理健康事业的发展贡献力量。
小学生心理状况调查问卷（共5篇）
小学生心理状况调查问卷（共5篇）第一篇：小学生心理状况调查问卷张太宁小学生心理健康现状调查问卷卷首语：同学们！心理素质将是21世纪人类生存和发展的重要素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的重要条件，为此特举行这次心理健康现状问卷调查，希望同学们如11、受到委屈时（）A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷12、你心中的秘密最想告诉（）A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说13、当别人不小心踩了你一脚时（）A、实填写。
班级性别姓名原谅B、要求对方道歉 C、骂对方D、反1、你上学读书是为了（）A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱F、同学间好玩2、课堂上老师提问（）A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答3、老师布置的作业（）A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩4、期末考试时（）A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。
（）A、是B、不是6、看电视遇到伤心或感人处时（）A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动7、和同学在一起，你感到（）A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑8、见了认识的长辈（）A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来9、家里来了陌生客人：（）A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生10、与新朋友在一起（）A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩踩他一脚14、学校做清洁时（）A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做15、对左右为难的事要果断选择一种方法（）A、是B、不是16、做事不成功时，你是（）A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做17、对学校的纪律和常规要求（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯18、竞选干部时（）A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行19、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。
家长心理健康问卷调查表
家长心理健康问卷调查表背景介绍这份问卷调查旨在了解家长的心理健康状况，以便为他们提供更好的支持和帮助。
我们希望通过收集家长的反馈，了解他们在育儿过程中可能面临的压力和困扰，以及他们对心理健康支持的需求。
问题说明请您在下面的问题中选择最适合您的答案，并在方框内打√。
1. 与育儿相关的压力是否会对您的心理健康产生影响？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否2. 您在过去的一个月中是否感到焦虑或紧张？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否3. 您是否感到疲劳或缺乏动力？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否4. 您是否感到孤独或缺乏支持？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否5. 您是否经常感到情绪低落或失去兴趣？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否6. 您是否容易发脾气或烦躁？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否7. 您是否经常失眠或睡眠不好？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否8. 您是否感到自己的身心状况正在逐渐恶化？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否结语感谢您参与我们的家长心理健康问卷调查。
这份调查的结果将帮助我们更好地了解您的需求，并为您提供相关的支持和建议。
您的回答将会保密且仅用于研究分析之用途。
如您在日后需要任何心理健康方面的帮助，请随时与我们联系。
如果您对这份问卷调查有任何问题或意见，请在下方备注栏中提出。
谢谢！---> 注意：本问卷调查仅用于研究和分析目的，不作为任何诊断或治疗依据。
如您遇到紧急情况，请立即寻求专业医疗或心理健康服务。
针对小学生的心理健康问卷
针对小学生的心理健康问卷问卷说明本问卷旨在了解小学生心理健康状况，以帮助我们更好地关注和保护孩子们的心理健康。
请您根据孩子的实际情况，客观、真实地填写。
我们承诺，所有数据仅用于统计分析，并将严格保密。
感谢您的支持与配合！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭地址：心理健康状况1. 近一个月内，孩子是否有以下情绪表现？- 经常感到快乐- 偶尔感到快乐- 很少感到快乐- 从未感到快乐2. 近一个月内，孩子是否有以下行为表现？- 积极参加集体活动- 偶尔参加集体活动- 很少参加集体活动- 从未参加集体活动3. 近一个月内，孩子是否有以下睡眠问题？- 睡眠充足，质量良好- 偶尔失眠- 经常失眠- 严重影响睡眠4. 近一个月内，孩子是否有以下研究问题？- 研究兴趣浓厚，成绩优异- 研究兴趣一般，成绩尚可- 研究兴趣缺乏，成绩较差- 严重影响研究5. 近一个月内，孩子是否有以下人际关系问题？- 与同学、老师关系融洽- 偶尔与同学、老师发生矛盾- 经常与同学、老师发生矛盾- 严重影响人际关系6. 近一个月内，孩子是否有以下自我认知问题？- 自信，自尊心强- 偶尔缺乏自信，自尊心一般- 经常缺乏自信，自尊心较弱- 严重影响自信和自尊7. 近一个月内，孩子是否有以下心理承受能力问题？- 面对困难和挫折，能够积极应对- 偶尔面对困难和挫折，能够应对- 面对困难和挫折，感到无助和绝望- 严重影响心理承受能力8. 近一个月内，孩子是否有以下行为问题？- 遵守纪律，行为规范- 偶尔违反纪律，行为一般- 经常违反纪律，行为较差- 严重影响学校和家庭秩序家长评估1. 您认为孩子的心理健康状况如何？- 良好- 一般- 较差- 非常差2. 您认为孩子在家庭中的表现如何？- 非常合作- 合作- 一般- 不合作3. 您认为孩子在学校的表现如何？- 非常优秀- 优秀- 一般- 不优秀4. 您认为孩子的研究成绩与心理健康状况之间的关系是？- 研究成绩越好，心理健康状况越好- 研究成绩与心理健康状况无明显关系- 研究成绩越差，心理健康状况越差5. 您认为如何更好地关注和保护孩子的心理健康？感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
小学生心理健康与自我意识问卷调查
小学生心理健康与自我意识问卷调查尊敬的家长/老师：您好！为了更好地了解我国小学生的心理健康状况和自我意识发展水平，我们特制定了一份《小学生心理健康与自我意识问卷调查》。
请您根据孩子的实际情况，认真填写，感谢您的配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6岁（2）7岁（3）8岁（4）9岁（5）10岁（6）11岁（7）12岁3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭地址：二、心理健康状况1. 情绪状况：（1）经常感到快乐（2）偶尔感到快乐（3）很少感到快乐（4）从未感到快乐2. 学习压力：（1）很大（2）较大（3）一般（4）较小（5）很小3. 人际关系：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差4. 自我认知：（1）非常自信（2）较自信（3）一般（4）较自卑（5）非常自卑5. 应对困难的能力：（1）很强（2）较强（3）一般（4）较弱（5）非常弱6. 睡眠质量：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差7. 饮食状况：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差三、自我意识发展1. 目标意识：（1）非常明确（2）较明确（3）一般（4）较模糊（5）非常模糊2. 自我价值观念：（1）非常积极（2）较积极（3）一般（4）较消极（5）非常消极3. 独立性：（1）很强（2）较强（3）一般（4）较弱（5）非常弱4. 自我控制能力：（1）很强（2）较强（3）一般（4）较弱（5）非常弱5. 自我反思能力：（1）很强（2）较强（3）一般（4）较弱（5）非常弱请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
感谢您的支持与配合！问卷调查截止日期：____年__月__日（此页可打印或手写）。
学生心理问卷家长版
学生心理问卷家长版学生心理问卷家长版是为了了解孩子在心理方面的状况而设计的问卷。
以下是一个简单的示例问卷，供参考：问题一：您孩子的情绪状态如何？□非常积极，总是很开心□比较积极，很少消极□一般，有时积极有时消极□比较消极，经常不开心□非常消极，总是很沮丧问题二：您觉得您孩子的人际关系如何？□非常好，有很多好朋友□比较好，有一些好朋友□一般，既有关系好的也有关系不好的同学□比较差，很少有亲密的朋友□很差，几乎没有什么亲密的朋友问题三：您孩子在学习上是否感到压力？□完全没有压力□比较轻松，压力不大□压力适中，能够应对□压力较大，有时感到焦虑□压力非常大，经常感到焦虑和无助问题四：您孩子是否经常出现焦虑、抑郁等情绪问题？□完全没有□很少有□有时会有□经常会有□总是会有问题五：您孩子是否容易发脾气或冲动？□完全不会□很少会□有时会□经常会□总是会问题六：您孩子是否经常感到自卑或自我怀疑？□完全没有□很少有□有时会□经常会□总是会问题七：您孩子的睡眠质量如何？□非常好，睡得很沉□比较好，睡眠质量较高□一般，有时睡得好有时不好□比较差，经常失眠或睡眠浅□很差，几乎每天都睡不好（如果您选择了“比较差”或“很差”，请跳转到问题九。
）问题八：您孩子每天的睡眠时间是多少小时？□小于六个小时□六个小时□八个小时□十小时□不确定问题九：您觉得您孩子的睡眠问题是由什么原因导致的？（多选）□学习压力过大□生活作息不规律□有心理压力或情绪问题□其他原因（请注明）：_____________。
小学生心理健康现状调查问卷【范本模板】
小学生心理健康现状调查问卷长春市宽城区蔡家小学2012。
51、你上学读书是为了（）A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱E、同学间好玩2、课堂上老师提问（）A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答3 期末考试时( )A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心,不紧张4、爸爸妈妈回家晚了感到不安.（）A、是B、不是5、看电视遇到伤心或感人处时（）A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动6、家里来了陌生客人：（）A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生7、与新朋友在一起（）A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩8、对小动物，你( ）A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死9、竞选干部时（）A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行10、你到学校的心情是（）A、愉快B、一般C、有时烦D、不愉快农村小学生心理健康现状调查及对策思考长春市宽城区蔡家小学冯宝颜2012年5月(二) 材料与方法调查问卷是由我根据学习动机等八方面设计的问卷,共10个小题,均为简单易行的单项选择题，由学生按问卷各题的要求，根据自己的情况逐一回答。
（三) 统计以年级为单位，按实际答题人数统计各题各项目人数，以实际答卷总数作基数计算百分比.三、调查结果(备注：中段-三、四年级；高段—五、六年级）调查统计表明农村小学生的学习心理、交际心理、情绪情感等方面的主流较好，但仍有少数学生存在学习动机扭曲、冷漠，情感闭锁，缺乏爱心，竞争意识不强等心理问题。
(一）学习动机扭曲：题目1：你上学读书是为了A 没有知识不能生存B替老师学习C替父母学习D读书后找大钱E同学间好玩题目2:课堂上教师提问A马上回答B想一会再回答C等别人答D老师抽问才答，一般不回答统计表明学生学习目的不够明确，中段学生有48％，高段有19%的小学生学习动机扭曲，其中，中段有43％，高段有8%的学生认为读书是为了“D以后挣大钱”;2%的学生认为读书是“C替父母学习";2%的学生认为读书是“B替老师学习”。
青少年心理健康家庭教育问卷调查表家长
青少年心理健康家庭教育问卷检查表（小学生家长版）家长朋友们：你们好！我们正在做一项相关武侯区青少年心理情况的检查，此检查的目的是为更好地拟订保护青少年身心健康的政策和措施供应参照依照，为进城务工人员子女更好的融入城市生活供应参照数据，并帮助你们的孩子健康快乐成长。
感谢您为我们供应相关你们的家庭教育的信息。
问卷将分为家长版和儿童版本，此版为家长填写的家长版。
为了您和您孩子现在和将来的心理健康，让我们共同合作做好这份问卷。
填写说明：1.不用在问卷上写自己的姓名，但请务必写上孩子的姓名。
以便后期孩子填写问卷后好配对剖析办理数据。
2.答案与利害没关，不用商讨，也不用费时商酌，您的最初反应是最真实的。
3.请依照自己的真实体验进行回答。
4.您的回答是保密的，学校及孩子是不会知道您的答案。
5.如无说明“可多项选择”，答案只有一个。
6.关于填空题，请在括号内写出相关信息。
7.关于选择题，请在您选定的答案标号后打勾即可。
共青团成都市武侯区委员会2014年 6 月孩子姓名：孩子性：就班：孩子姓名：孩子性：就班：（若是有多个孩子分填写）1.您是孩子的： A.父 B.母 C.其他：2.您的年： ()3.家里有几个孩子： A.1 个 B.2 个个 D.3 个以上4.您的学： A.无 B.小学 C.初中 D.高中或中 E.大 F.大学及以上5.家在的，比方：建筑工人、商、散工、工、待⋯⋯父的：母的：6.您的家庭体月收入：A.1000 元以下元元元元以上7.您家的收入主要用于 :A.生活必需品B.蓄用于房C.用于孩子教育 D 养老人8.家里人的身体情况 :A.特别健康B.偶生病 .C.常需要看医生D.家里有成是年病号9.家里期与孩子生活在一起的家庭成包括哪些人（可多）A.奶奶（或外公外婆）B.父C.母D.父 (或母 )E.孩子的兄弟姐妹 F.其他 ()10.您与配偶： A.很少争 B.有会争吵 C.常吵嘴甚至手11.在管教孩子方面，配偶与您：A.是意一致B.偶会有分歧C.意不一致D.有一方根本无论孩子E基本都没管孩子 .12.孩子做错事，您一般会怎么做？A.先找犯错误的原因，再进行责怪教育子 C.充耳不闻，任其发展 D.其他（B.特别生气，责怪甚至打孩）13.在孩子成长中您最关心孩子的哪方面:A .孩子的思想道德B 孩.子的成绩 C.孩子的综合能力 D .孩子的身体情况 E.孩子的心理情况14.关于孩子成绩 :A.要求前几名B.中等就好C.希望全面发展D.无所谓15.关于孩子的平时生活 :A.担忧孩子做不好，自己亲力亲为B.不太关注C.都是孩子自己做16.对孩子的身体发育 :A.不用管自己就长大了B.经常关注C.特别在意孩子身体发育17.关于孩子的心理健康 :A.不在意B.不知道怎么关注C．很关心心理健康18.孩子关于您 :A 有什么都会告诉你 B.不太和大人沟通 C.害怕与家长发言 ,总想方设法躲着你 .19.关于孩子的将来 ,您希望 :A.空手发迹健康就好B.有一艺之长 ,生活水平较高C.必定有前程D.随便他 ,不用管20.您怎样对待父亲母亲和孩子之间的关系？A. 二者之间就是朋友关系 B .二者可以同样友好的相处，但父亲母亲要保持声威.一个孩子我再苦再累也要把他养好 D.父亲母亲就是绝对唯一正确的，孩子必定依照E其.他（）21.您经常让孩子做家务活或是其他的劳动吗？A.经常劳动B. 有时会让 C .向来不让22.您平时会花一些时间陪孩子做功课吗？A.经常B.有时会C.不会23.您可否定识你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）？A 认识B不认识24.您获得家庭教育知识的主要路子是:A 家长会B 书本、杂志、媒体C长辈影响 D 自己的研究、积累E 其他（）25.您认为您教育孩子时缺乏的是（可多项选择）:A.态度不耐心 B .知识不够C缺.少方法 D.其他（）26.您的孩子对父亲母亲和其他家庭成员:A.很关心，热情为家人服务B.比较关心，能为家人服务C.有时关心，有时为家人服务D很.少关心，很少为家人服务 E.孩子圆满没有这方面的见解27.您把自己的孩子与其他的孩子攀比过吗？A .经常 B.有时C从.来没有28.若是您从前攀比过，那您是比较的哪一方面？（可多项选择）A .学习成绩B 思.想道德C综.合能力D其.他（）30.您对孩子的双休日是怎样安排的:A.孩子自己玩B.父亲母亲有时陪孩子一起活动C.大多数时间父亲母亲陪孩子一起活动D.都是父亲母亲陪孩子一起活动31.孩子在家时您是怎样要他支配时间的？A.看书做作业B.做家务C. 看电视D.随他自由32 .您与自己孩子的关系怎样： A.很亲密 B.一般化 C.很紧张33.您在孩子心目中的形象是：A.裁判B.警察C.严师D.朋友E.保姆34.您与自己的孩子在一起时经常感觉到：A.快乐B.宽松C.紧张D.无奈35 .您是怎样与自己的孩子沟通的： A.命令式 B.同样式 C.恳求式36.您与自己的孩子沟通的主要方式是：A.在共同活动中B.餐桌上C.特意找时间谈心D.其他37.在家里和孩子谈得最多的话题是：A.孩子感兴趣的事B.孩子的为人做事C.学校里发生的事D.社会新闻 E.自己的人生经历38.当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：A. 耐心听、认真问B. 听听就行C. 不耐烦D.孩子向来不会讲的39.近来半年您问过孩子心里想些什么吗：A.经常问B.有时问过 ,不到五次C.没问过D.不用问，我一看就知道40.您对孩子在学校的表现认识的程度怎样？A.了如指掌B.基本认识C.不想认识，那是老师的事41 .您认识孩子学习情况的方式是:A.看考试成绩B.听孩子报告C.到学校或电话问老师D.没认识过42.当孩子心情不好时，您能恩赐及时的关心和帮助吗？A.每次都给B.有时发现了就管C.没有D.儿童的事不需要管43.您的孩子心中有事时，最想对谁说？A.我B.他（她）爸（妈）C.老师D.同学E.其他人 ()44 .在教育孩子方面，您最大的烦恼是:A.没时间教育孩子B.不知道教育方法C.夫妻建议不一45 .您打过自己的孩子吗： A.向来没有 B. 有时 C. 经常46.您对孩子上网的态度是:A.坚决制止B.写完作业做完事可以上会C.任意他D.想管根本管不了E.正确引导下上网是有益的46.您认为责怪孩子哪一种方法最有效？A.摆事实讲道理B.与孩子议论、赞同争辩C.表示、提示D.严格责怪直到认错47.您的孩子敢于当面指出您的错误吗？A.敢当面指出B.敢，但很委宛C.不敢48.孩子在家里做作业时，您一般都在：A.在家里陪着，不搅乱B.在旁边看电视C.有时在家里但无论D. 一般不在家49.您要孩子做家务事吗？A.经常B.固定几件小事C.孩子太小，从不要他（她）做50.家里的大小事情，您与孩子商讨过吗？A.凡能让孩子知道的都商讨B.孩子太小，不需要商讨51.在与孩子的沟通中，您感觉最大的困难是什么？A.好多道理讲不清B.父亲母亲的建议孩子不愿接受C.不知道怎样告诉孩子去适应社会52.您在系统学习教育孩子的相关知识吗？A.正在学习B.没有地方学习C.不知道怎么学D.不想学习53.“只有改变自己，才能改变孩子”这一见解您赞同吗：A.赞同B.不同样样意54.您有特意和孩子认真谈过自我保护吗？A.没这方面的见解想法 .B.有点见解但不知道怎样谈．C．有时有时说过． D．详细认识过孩子情况并特意抽时间教育55.您和孩子有聊过关于性教育方面的内容吗？A.孩子太小不用讲B.这些方面没方法张口说C.想给孩子必定的教育但没方法 D.会很明确的教育孩子性方面的自我保护56．您可否定识学过过未成年人保护法相关法律法规：A.圆满没有B.简单知道一些C.圆满系统的认识学习过。
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小学生心理健康调查家
长问卷
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
尊敬的家长朋友：
您好！为了认真做好小学生的心理健康教育工作，我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全面系统的了解，希望得到您的支持。
请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案，我们将为您严格保密。
如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。
您的性别：①男②女您与孩子的关系：
您的年龄：①30岁及以下②30-39岁③40-49岁④50岁及以上
您的文化程度：①初中及以下②高中③大学本科④研究生及以上
您的家庭月收入：①3000元及以下②3000-5000元③5000-7000元④7000元及以上
是否单亲家庭：①是②否
孩子父亲的职业：孩子母亲的职业：
您孩子目前所在的年级：①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级
1、您的孩子上学以前主要抚养人是（）
A、父母
B、（外）祖父母
C、其它人
D、以上都有
2、您平时对孩子的心理健康问题（）
A、很关注
B、一般关注
C、不太在意
D、不关心
3、您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因？（）
A、家庭
B、老师
C、孩子自身
D、社会
4、您认为父母的行为方式对于孩子的心理健康（）
A、很重要
B、一般重要
C、不太重要
D、不重要
5、您认为孩子的学习成绩大于孩子的心理健康（）
A、肯定
B、一般
C、不是
D、没办法
6、您了解孩子每个年龄段的发展特点吗？（）
A、了解
B、知道一些
C、不了解
D、没想过
7、孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是（）
A、耐心引导
B、批评指责
C、打骂
D、忽视
8、您的孩子在遇到困难时会怎样（）
A、哭泣
B、自己想办法
C、找家长帮忙
D、沉默回避
9、您和孩子的交流时间（次）：（）
A、每天有
B、几天一次
C、一星期
D、几乎没有
10、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（）
A、得心应手
B、无能为力
C、希望能得到帮助
11、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致（）
A、一致
B、不太一致
C、不一致
D、很不一致
12、您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵（）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
13、你对孩子的情绪自控能力是否满意（）
A、满意
B、较满意
C、不满意
D、很不满意
14、您对孩子的未来担忧吗？（
15、）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
15、您会主动去了解有关心理方面的知识吗（例如：购买心理学书籍、上网搜索等）（）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
16、您主动给自己的孩子讲过有关心理健康的知识吗？（
）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
17、您是否经常同孩子谈心，了解孩子内心的想法？（
）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
18、您认为孩子心理健康教育主要应当由（）
A、父母来承担
B、学校来承担
C、在社区设立稳定的专业咨询机构
D、当孩子有心理困扰或行为问题时,再带孩子找专业人员帮助
19、您是否曾经因为孩子的问题或孩子的教育问题向心理咨询师求助过？（
）
A、是
B、否
20、您认为学校开设心理健康课有必要吗？（
）
A、有
B、没有
21、您认为孩子现在及将来最需要具备的是哪方面能力（可多选）（）
A、自我学习能力
B、乐观积极能力
C、情绪管理能力
D、人际交往能力
E、理解创新能力
22、您认为家庭遭遇什么样的变故会对孩子造成伤害（可多选）（）
A、父母离异
B、有亲人去世
C、父母关系恶劣、经常恶言相向
D、家庭暴力
E、忽视孩子
23、您对孩子的教育问题产生困扰时，需要请人帮助，您会找下面的哪些人？先勾出符合您的选项，然后按您习惯性求助的先后顺序排序。
（
）
A 、曾经的同学 B、家人或亲戚 C、朋友 D、心理老师 E、班主任
F、其他
24、您的孩子了解了哪些心理健康的知识是通过什么渠道了解的
25、您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导？
26、关于小学生的心理健康，你想了解哪些知识？
27、你是否觉得自己的孩子存在某些问题，需要得到帮助，请具体描述。
（比如学习、行为、个性、情绪、人际关系、自信心等方面）
28、您是否对孩子的教育问题产生过困扰？如果有请具体描述。
29、请列举你的孩子的优点，越多越好。
30、学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光临吗？
谢谢您的合作！。