手术麻醉科医疗质量管理持续改进反馈表
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医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表
医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表1. 引言医疗质量安全是医疗服务中至关重要的一个方面。
随着社会进步和患者关注度的提高，医疗机构需要不断改进其质量管理，确保安全和高效的服务。
持续改进成为了医疗质量安全管理的重要环节。
本文将探讨医疗质量安全管理的持续改进，并着重介绍其督导检查反馈表的作用和重要性。
2. 医疗质量安全管理的持续改进持续改进是医疗质量安全管理中的重要环节，它涉及到医疗机构的各个方面，包括人员培训、病例管理、医疗设备、医疗流程等。
持续改进需要医疗机构建立一个科学的管理体系，不断收集、分析和评估数据，以发现问题、解决问题和提高整体运营效率。
通过持续改进，医疗机构能够及时调整和优化工作流程，避免潜在的错误和风险，提供更安全、可靠的医疗服务。
3. 督导检查反馈表的作用和重要性督导检查反馈表是医疗机构进行持续改进的重要工具。
它以表格的形式记录和反馈医疗机构的工作情况，包括各个方面的数据、评估结果和问题反馈。
该表格可以提供一个全面的视图，帮助医疗机构全面了解自身的问题和优势。
督导检查反馈表也可以作为医疗机构与监管部门之间有效沟通的工具，帮助监管部门了解医疗机构的工作情况，并提供反馈和指导。
4. 督导检查反馈表的内容和形式督导检查反馈表的内容应囊括医疗机构的各个方面，包括人员培训、医疗设备、医疗流程、病例管理等。
表格应该以清晰的形式展示数据和评估结果，并提供对应问题的反馈。
对于人员培训方面，可以记录医疗机构员工的培训情况以及相关证书的持有情况。
对于医疗设备，可以记录设备的购置、维护和更新情况。
对于医疗流程，可以记录患者就诊流程的规范性和便利性。
对于病例管理，可以记录病历的完整性和准确性等。
5. 个人观点和理解医疗质量安全管理的持续改进是现代医疗服务的关键环节。
通过持续改进，医疗机构可以不断提高服务品质和患者满意度。
而督导检查反馈表作为改进的工具，能够帮助医疗机构全面了解问题和优势，及时调整工作流程。
医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表
医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表随着社会经济的不断发展和人们生活水平的提高，人们对医疗质量安全问题的关注也越来越高。
医疗机构的质量安全管理已经成为医疗改革的重要内容。
在医疗服务质量和安全管理中，持续改进督导检查反馈表被视为非常重要的工具。
那么，什么是医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表呢？它具体指的是医疗机构在进行质量管理时，通过对医疗过程和结果进行的监测、评价和改进活动，以及对医疗安全管理措施的持续改进，从而确保医疗服务质量与安全。
让我们来看看持续改进督导检查反馈表的具体内容。
它主要包括对医疗过程和结果的监测评价，以及对医疗安全管理措施的持续改进。
在医疗过程监测评价中，可以通过抽样观察、统计分析、病例讨论等方式进行，以便发现医疗行为的不规范和不良事件的发生。
而在医疗安全管理措施的持续改进中，则需要进行全院质量与安全工作的督导检查，发现问题并及时整改，确保医疗服务质量的稳步提高。
持续改进督导检查反馈表的作用主要体现在以下几个方面：1. 提高医疗服务质量和安全水平。
通过持续改进督导检查反馈表，可以发现医疗服务质量与安全管理中存在的问题和不足，及时采取措施进行改进，从而提高医疗服务的质量和安全水平。
2. 促进医疗机构的内部管理不断完善。
持续改进督导检查反馈表可以促使医疗机构建立健全的内部管理体系，加强对医疗服务质量与安全管理工作的监督和检查，确保医疗服务质量和安全的持续改进。
3. 增强医务人员的责任感和奉献精神。
通过不断地进行持续改进督导检查反馈，可以激励医务人员提高工作的积极性和主动性，增强他们的责任感和奉献精神，为患者提供更加优质的医疗服务。
在实际的工作中，医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表也需要遵循一定的原则和方法：1. 重视实际效果。
持续改进督导检查反馈表要重视其实际产生的效果，要让整个医疗团队都认识到持续改进督导检查反馈表的重要性和必要性。
2. 注重实际操作。
持续改进督导检查反馈表的操作要符合实际情况，要根据不同医疗机构的具体情况制定相应的改进方案和措施。
麻醉科职能部门监管及持续改进记录表
3、院长约谈责任医生。
4、处罚当事人月绩效300元/人
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到了大幅度提高。具体表现在：规范化标准得到落实。制度化的操作规程和标准，能够有效地进行规范性诊疗。
4.医务人员学习积极性不高。未查到相关业务学习笔记。
原因分析：
（1）科室组织学习力度不足；（2）制度重要性认识不够；（3）科室主任监督力度不够；（4）督促科室整改不及时。
改进措施
1、进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
2、院长约谈责任医生。
3、处罚当事人月绩效300元/人。
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到完全改善，但是出现了新问题：存在违反授权范围的手术
持续性改进成效明显，职能科室仍将持续督查，请科室即时整改。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医疗质量控制小组
麻醉科
督查
内容
1.检查麻醉医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平及管理工作。
2.对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识。
督查反馈
存在问题
及原因分析
出现问题：
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
3.本科室未进行培训学习。
经过以上措施的实施，违反授权范围的手术再明显减少。
4、处罚当事人月绩效300元/人
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到了大幅度提高。具体表现在：规范化标准得到落实。制度化的操作规程和标准，能够有效地进行规范性诊疗。
4.医务人员学习积极性不高。未查到相关业务学习笔记。
原因分析：
（1）科室组织学习力度不足；（2）制度重要性认识不够；（3）科室主任监督力度不够；（4）督促科室整改不及时。
改进措施
1、进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
2、院长约谈责任医生。
3、处罚当事人月绩效300元/人。
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到完全改善，但是出现了新问题：存在违反授权范围的手术
持续性改进成效明显，职能科室仍将持续督查，请科室即时整改。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医疗质量控制小组
麻醉科
督查
内容
1.检查麻醉医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平及管理工作。
2.对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识。
督查反馈
存在问题
及原因分析
出现问题：
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
3.本科室未进行培训学习。
经过以上措施的实施，违反授权范围的手术再明显减少。
科室医疗质量安全管理与持续改进工作评价表(麻醉科)2016年01月
（四）
月、年度科室医疗工作（运行指标）总结
√
1.有1-2月度的科室运行基本数据和重要的质量与安全指标数据。2.重视定期使用质量管理工具（趋势图、鱼骨图等）进行分析、查找原因、
√
职能科室反馈内容包括院内通报、中层会议、业务会议、院长综合查房等
（六）
科室根据医院医疗质量安全检查情况制订整改措施
2016年麻醉科科室医疗质量安全管理与持续改进工作评价表
（01月份）
序号
内容
完成情况
持续改进建议
完成
基本完成
未完成
一
科室医疗质量与安全管理小组工作制度
√
二
科室质量与安全管理小组工作职责、名单与分工
√
三
科室医疗质量与安全管理工作计划
√
未设定2016年的目标值，请把2016年的科室工作目标带入工作计划中。
六
（一）
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
√
有1-2月度的持续改进记录。
（二）
每月质控小组活动小结
√
有1-2月度的的质控活动记录，有实例或数据支撑。（可以科会议形式反映质量与安全）
（三）
科持续改进医疗质量半年小结、年度总结
√
以上需要根据科室实际（包括工作量、质量安全数据数据）进行书写，重点在“质量、安全、效率”。
√
要有实质性的整改措施并收到成效。
（七）
科室部分质量与安全指标分析
√
确定本科室的部分重要统计指标，深度分析、整改并见成效。（请参考模板）
七
科室质量与安全管理培训记录表
√
培训内容要有卫生法律法规、医院规章制度的培训，重在核心制度，要有课件和学习资料。
八
科室医疗质量PDCA案例分析表
月、年度科室医疗工作（运行指标）总结
√
1.有1-2月度的科室运行基本数据和重要的质量与安全指标数据。2.重视定期使用质量管理工具（趋势图、鱼骨图等）进行分析、查找原因、
√
职能科室反馈内容包括院内通报、中层会议、业务会议、院长综合查房等
（六）
科室根据医院医疗质量安全检查情况制订整改措施
2016年麻醉科科室医疗质量安全管理与持续改进工作评价表
（01月份）
序号
内容
完成情况
持续改进建议
完成
基本完成
未完成
一
科室医疗质量与安全管理小组工作制度
√
二
科室质量与安全管理小组工作职责、名单与分工
√
三
科室医疗质量与安全管理工作计划
√
未设定2016年的目标值，请把2016年的科室工作目标带入工作计划中。
六
（一）
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
√
有1-2月度的持续改进记录。
（二）
每月质控小组活动小结
√
有1-2月度的的质控活动记录，有实例或数据支撑。（可以科会议形式反映质量与安全）
（三）
科持续改进医疗质量半年小结、年度总结
√
以上需要根据科室实际（包括工作量、质量安全数据数据）进行书写，重点在“质量、安全、效率”。
√
要有实质性的整改措施并收到成效。
（七）
科室部分质量与安全指标分析
√
确定本科室的部分重要统计指标，深度分析、整改并见成效。（请参考模板）
七
科室质量与安全管理培训记录表
√
培训内容要有卫生法律法规、医院规章制度的培训，重在核心制度，要有课件和学习资料。
八
科室医疗质量PDCA案例分析表
XX医院职能部门监管手术、麻醉授权管理督导、检查、总结、反馈及持续改进记录表
职能部门监管手术、麻醉授权管理督导、检查、总结、反馈及持续改进记录表
职能部门：医务科
督查科室:外科、妇科、麻醉科
督查内容
手术、麻醉授权管理
督查反馈
存在问题
1、手术、麻醉管理制度了解不完全
2、手术、麻醉记录单记录不规范
改进措施、加强与病患沟通。
医要按照制度规范进行工作，不能超越制度。
加强记录单规范书写。
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX、XX
督查日期：20XX年03月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
1、经过本次督导、检查医院医生在交接班记录方面有所改善
2记录单方面有所改善
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX
督查日期：20XX年03月20日
职能部门监管督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表
职能部门：医务科
督查科室:各科室
督查内容
值班交班制度
督查反馈
存在问题
1、妇产科、内科交接班记录书写不完整
2、交接记录不能按时完成
改进措施、加强与病患沟通。
医要按照制度规范进行工作，不能超越制度。
个别医生不能我行不素，医院是一个服务团队。
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX
督查日期：20XX年06月28日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
1、经过本次督导、检查医院医生在交接班记录方பைடு நூலகம்有所改善
2、整改过后发现交接班记录有所改善、大部都能及时更改
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX
督查日期：20XX年06月28日
职能部门：医务科
督查科室:外科、妇科、麻醉科
督查内容
手术、麻醉授权管理
督查反馈
存在问题
1、手术、麻醉管理制度了解不完全
2、手术、麻醉记录单记录不规范
改进措施、加强与病患沟通。
医要按照制度规范进行工作，不能超越制度。
加强记录单规范书写。
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX、XX
督查日期：20XX年03月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
1、经过本次督导、检查医院医生在交接班记录方面有所改善
2记录单方面有所改善
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX
督查日期：20XX年03月20日
职能部门监管督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表
职能部门：医务科
督查科室:各科室
督查内容
值班交班制度
督查反馈
存在问题
1、妇产科、内科交接班记录书写不完整
2、交接记录不能按时完成
改进措施、加强与病患沟通。
医要按照制度规范进行工作，不能超越制度。
个别医生不能我行不素，医院是一个服务团队。
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX
督查日期：20XX年06月28日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
1、经过本次督导、检查医院医生在交接班记录方பைடு நூலகம்有所改善
2、整改过后发现交接班记录有所改善、大部都能及时更改
督查人员签字:XX 科室人员签字：XX
督查日期：20XX年06月28日
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量安全管理持续性改进反馈表9.26
下期抽查的重点内容
1、核心制度
2、科室质管小组工作
4.抽查运行病历一份
张瑞莲18001105责任人李健，未发现错误
外科：1.围手术期检查提问高手卫生检查张强掌握不熟练
3.继续提问“十大安全目标”，已掌握
4.抽查运行病历一份
徐志芹18001117锁骨骨折术后三天病程记录未及时完成
整改措施（包括处罚情况）
新泰市羊流中心卫生院
医疗质量安全管理持续性改进
检查日期
2018年9月25日
主要检查重点
1、核心制度2、围手术期制度3、运行病历4、科室质控工作5、患者十大安全目标
督导信息来源
现场检查
医疗质量安全管理存在问题
内科：1.核心制度提问、危急值上报流程不熟
2.新入职人员和可强岗位职责不熟
3.科室质量管理小组会议已做，内容充实，院感、护理方面未体现
请各科室对照本次检查出现的问题，进行整改，并写出整改报告上交医务科。
反馈方式
书面反馈
科室主任签名
内科主任：
外科主任：
对本期出现问题的效果评价及持续性改进情况
本月内外科工作均较上月有所好转。但各项工作需加快进度。
问题分析
1、最近科室工作量较大。
2、科室质量管理小组组长对科内成员要求不够。
3、医师责任意识不强。
1、核心制度
2、科室质管小组工作
4.抽查运行病历一份
张瑞莲18001105责任人李健，未发现错误
外科：1.围手术期检查提问高手卫生检查张强掌握不熟练
3.继续提问“十大安全目标”，已掌握
4.抽查运行病历一份
徐志芹18001117锁骨骨折术后三天病程记录未及时完成
整改措施（包括处罚情况）
新泰市羊流中心卫生院
医疗质量安全管理持续性改进
检查日期
2018年9月25日
主要检查重点
1、核心制度2、围手术期制度3、运行病历4、科室质控工作5、患者十大安全目标
督导信息来源
现场检查
医疗质量安全管理存在问题
内科：1.核心制度提问、危急值上报流程不熟
2.新入职人员和可强岗位职责不熟
3.科室质量管理小组会议已做，内容充实，院感、护理方面未体现
请各科室对照本次检查出现的问题，进行整改，并写出整改报告上交医务科。
反馈方式
书面反馈
科室主任签名
内科主任：
外科主任：
对本期出现问题的效果评价及持续性改进情况
本月内外科工作均较上月有所好转。但各项工作需加快进度。
问题分析
1、最近科室工作量较大。
2、科室质量管理小组组长对科内成员要求不够。
3、医师责任意识不强。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
医院职能部门监管麻醉及持续改进记录表
职能部门：医务科
督导科室：麻醉科
督查
内容
1.检查麻醉科医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平。
2.监管麻醉科是否存在，查对麻醉手术登记，查看是否有违反医疗授权，是否存在超范围医疗技术操作。
督查反馈
存在问题
1.麻醉科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2016-03至2016-12之间麻醉科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：2017年2月3日
对存在问题持续性改进成效评价
评价人员签字：科室人员签字：评价时间：2017年2月16日
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资料仅供参考！
职能部门：医务科
督导科室：外科
督查
内容
1.检查外科医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平。
2.监管外科是否存在，查对手术室手术登记，查看是否有违反医疗授权，是否存在超范围医疗技术操作。
督查反馈
存在问题
1.外科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2017-01至2017-06之间外科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：2017年7月3日
对存在问题持续性改进成效评价
评价人员签字：科室人员签字：评价时间：2017年7月16日
主管职能部门监管及持续改进记录表
改进措施
督导科室：麻醉科
督查
内容
1.检查麻醉科医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平。
2.监管麻醉科是否存在，查对麻醉手术登记，查看是否有违反医疗授权，是否存在超范围医疗技术操作。
督查反馈
存在问题
1.麻醉科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2016-03至2016-12之间麻醉科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：2017年2月3日
对存在问题持续性改进成效评价
评价人员签字：科室人员签字：评价时间：2017年2月16日
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职能部门：医务科
督导科室：外科
督查
内容
1.检查外科医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平。
2.监管外科是否存在，查对手术室手术登记，查看是否有违反医疗授权，是否存在超范围医疗技术操作。
督查反馈
存在问题
1.外科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2017-01至2017-06之间外科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：2017年7月3日
对存在问题持续性改进成效评价
评价人员签字：科室人员签字：评价时间：2017年7月16日
主管职能部门监管及持续改进记录表
改进措施
麻醉科管理与持续改进
有手术部位标识管理和麻醉术前讨论。
有麻醉意外与并发症处理流程。
麻醉意外与并发症处理规范（10）
麻醉师知晓规范和流程，落实并记录各项处理措施。
变更麻醉方法有明确适应症并获得上级医师同意。
科室定期对麻醉意外和并发症有自查
麻醉效果评价及建立术后镇痛管理（10）
麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现
有麻醉效果评价
麻醉科管理与持续改进考核表
科 室： 考核者：
科主任： 日 期： 年 月 日 得 分：项目分值考核内容及具体分值
落实情况
得分
科室质量与安全讨论（10）
有规范记录本。
每周讲评记录规范。
每月讨论记录规范。
管理小组成员及时更新。
服务项目执业资质、服务内容和报告时限（10）
麻醉服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相符合，执业文件齐全并在效期内。
科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施。
麻醉医师经过严格专业理论和技能培训（10）
有定期对麻醉师进行专业理论和技能培训制度并考核。
麻醉师定期接受继续教育知识更新。
手术麻醉人员配置及术前制度（10）
麻醉师人数与手术台比例不低于2:1，主治医师与住院医师搭配。
麻醉前访视、手术安全核查管理制度和评估制度。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
有术后疼痛患者的镇痛治疗规范
相关人员进行定期培训
麻醉师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价并记录
麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通（10）
有手术中用血的相关制度与流程
有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障输血及时、合理、安全。
有术前用血评估和用血疗效评价制度
相关人员知晓术中用血的制度与流程
有麻醉意外与并发症处理流程。
麻醉意外与并发症处理规范（10）
麻醉师知晓规范和流程，落实并记录各项处理措施。
变更麻醉方法有明确适应症并获得上级医师同意。
科室定期对麻醉意外和并发症有自查
麻醉效果评价及建立术后镇痛管理（10）
麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现
有麻醉效果评价
麻醉科管理与持续改进考核表
科 室： 考核者：
科主任： 日 期： 年 月 日 得 分：项目分值考核内容及具体分值
落实情况
得分
科室质量与安全讨论（10）
有规范记录本。
每周讲评记录规范。
每月讨论记录规范。
管理小组成员及时更新。
服务项目执业资质、服务内容和报告时限（10）
麻醉服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相符合，执业文件齐全并在效期内。
科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施。
麻醉医师经过严格专业理论和技能培训（10）
有定期对麻醉师进行专业理论和技能培训制度并考核。
麻醉师定期接受继续教育知识更新。
手术麻醉人员配置及术前制度（10）
麻醉师人数与手术台比例不低于2:1，主治医师与住院医师搭配。
麻醉前访视、手术安全核查管理制度和评估制度。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
有术后疼痛患者的镇痛治疗规范
相关人员进行定期培训
麻醉师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价并记录
麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通（10）
有手术中用血的相关制度与流程
有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障输血及时、合理、安全。
有术前用血评估和用血疗效评价制度
相关人员知晓术中用血的制度与流程
麻醉医疗质量持续改进(数据库)
年 月 日
医务部签字
年 月 日
消毒灭菌合格
麻醉技术操作合格
急救设备完好
严重麻醉并发症发生
硬膜穿破发生
椎管内麻醉后头痛发生
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生
医疗事故发生
例
率
重点检查内容:
医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）：
改善措施:
效果评价
质控员签字：
年月日
科主任签字:
年月日
检查员签字：
月份麻醉质控及持续改善登记表
麻醉
总数
（例)
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数（例)
神经阻滞
其他
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
麻醉效果
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
病人ASA分级(例)
I级
Ｉ硬膜外外阻滞成功
多种神经阻滞成功
＂三基"考核合格
麻醉记录单书写合格
术后镇痛泵效果完善
术
前访
视
术后随访
麻醉设备性能完好
年月日
科室每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份:
三月份:
四月份:
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份:
十月份:
十一月份；
十二月份：
-－--月份科室医疗质量与持续改善记录
检查日期
检查人员
重要检查内容
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等)
改善措施
效果评价
质控医师签字
年 月 日
科主任签字
医务部签字
年 月 日
消毒灭菌合格
麻醉技术操作合格
急救设备完好
严重麻醉并发症发生
硬膜穿破发生
椎管内麻醉后头痛发生
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生
医疗事故发生
例
率
重点检查内容:
医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）：
改善措施:
效果评价
质控员签字：
年月日
科主任签字:
年月日
检查员签字：
月份麻醉质控及持续改善登记表
麻醉
总数
（例)
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数（例)
神经阻滞
其他
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
麻醉效果
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
病人ASA分级(例)
I级
Ｉ硬膜外外阻滞成功
多种神经阻滞成功
＂三基"考核合格
麻醉记录单书写合格
术后镇痛泵效果完善
术
前访
视
术后随访
麻醉设备性能完好
年月日
科室每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份:
三月份:
四月份:
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份:
十月份:
十一月份；
十二月份：
-－--月份科室医疗质量与持续改善记录
检查日期
检查人员
重要检查内容
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等)
改善措施
效果评价
质控医师签字
年 月 日
科主任签字
PDCA持续改进记录表
5) 急诊手术化验部及时。
是否需要展开PDCA改进：口展开PDCA调查与改进口偶发性异常，不需要调查
计划 (Plan)
1、质量改进小组
2、行动计划：
1)和主管医师护士交流，让患者和家属在规定的时间待在病房。
2) 麻醉医师必须克服困难及时会诊。
3) 麻醉医师会诊时必须认真仔细采集病史。
4) 仔细认真阅读各项化验结果。
3、认加强相关知识培训
时间:2018年9月至 12月真评估 ASA
实施(Do)
1及时和临床医生和护士沟通。
2开会明确会诊患者的重要性。
3认真学习 ASA分级。
4每月检查一次， 按规定评分， 不合格者加强学习。
PDCA持续质量改进记录表
科室麻醉科：
监测项目：麻醉知情同意书和术前访视
1) 患方签字时间是否准确及时。
2) 病史采集是否完整。
3) 化验结果是否完善。
4) ASA评级是否准确。
5) 麻醉医生会诊是否及时。
改进目标：合格率 100%
监测结果：%
指标名称
患方签字
病史采集
化验检查
ASA评级
会诊
病人
收集时间：
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
数值：
30%
95%
98%
88%
75%
背景/问题：
近端时间抽查， 合格率为 80.5%
原因分析：
1) 麻醉医师对术前访视不够重视。
2) 麻醉医师对 ASA 理解不够充分。
3) 麻醉访视时不认真仔细。
4) 患者及家属不能很好的配合。
是否需要展开PDCA改进：口展开PDCA调查与改进口偶发性异常，不需要调查
计划 (Plan)
1、质量改进小组
2、行动计划：
1)和主管医师护士交流，让患者和家属在规定的时间待在病房。
2) 麻醉医师必须克服困难及时会诊。
3) 麻醉医师会诊时必须认真仔细采集病史。
4) 仔细认真阅读各项化验结果。
3、认加强相关知识培训
时间:2018年9月至 12月真评估 ASA
实施(Do)
1及时和临床医生和护士沟通。
2开会明确会诊患者的重要性。
3认真学习 ASA分级。
4每月检查一次， 按规定评分， 不合格者加强学习。
PDCA持续质量改进记录表
科室麻醉科：
监测项目：麻醉知情同意书和术前访视
1) 患方签字时间是否准确及时。
2) 病史采集是否完整。
3) 化验结果是否完善。
4) ASA评级是否准确。
5) 麻醉医生会诊是否及时。
改进目标：合格率 100%
监测结果：%
指标名称
患方签字
病史采集
化验检查
ASA评级
会诊
病人
收集时间：
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
数值：
30%
95%
98%
88%
75%
背景/问题：
近端时间抽查， 合格率为 80.5%
原因分析：
1) 麻醉医师对术前访视不够重视。
2) 麻醉医师对 ASA 理解不够充分。
3) 麻醉访视时不认真仔细。
4) 患者及家属不能很好的配合。
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表教学文案
抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书, 输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范，记录是否及时准确。
考核要点：1项达不到要求扣1
缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，扣完为止。如出现空白记录而让患方签字或手术病人无手术同意书及手术同意书未签字的情况，直接扣5分。
2
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。
发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
6
病历书写规范与管理制度：甲级病历合格率≥90%，病历书写合格率≥95%。
按医院《病历书写基本规范》，查运行、出院病历，每下降1%扣0.2分，出现丙级病历直接扣6分。
2
手术分级管理、重大手术报告、审批制度。
查阅住院病历，了解制度的执行情况：①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表Βιβλιοθήκη 100分）被检查科室：月份：
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分及理由
实得分
一、依法行医5分
5
认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业,按排班表值班，无脱岗，打游戏、看视频、淘宝等与工作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。
考核要点：1项达不到要求扣1
缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，扣完为止。如出现空白记录而让患方签字或手术病人无手术同意书及手术同意书未签字的情况，直接扣5分。
2
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。
发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
6
病历书写规范与管理制度：甲级病历合格率≥90%，病历书写合格率≥95%。
按医院《病历书写基本规范》，查运行、出院病历，每下降1%扣0.2分，出现丙级病历直接扣6分。
2
手术分级管理、重大手术报告、审批制度。
查阅住院病历，了解制度的执行情况：①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表Βιβλιοθήκη 100分）被检查科室：月份：
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分及理由
实得分
一、依法行医5分
5
认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业,按排班表值班，无脱岗，打游戏、看视频、淘宝等与工作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。
麻醉科日常质量管理与持续改进记录
上次检查
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高。
质控人员签名科主任பைடு நூலகம்名日期
严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者icu内
麻醉科日常质量管理与持续改进记录
麻醉科日常质量控制与持续改进记录
整改措施1、加强科室规章制度的执行，严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU 内，并做好交接工作，确保患者安全；
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高。
质控人员签名科主任பைடு நூலகம்名日期
严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者icu内
麻醉科日常质量管理与持续改进记录
麻醉科日常质量控制与持续改进记录
整改措施1、加强科室规章制度的执行，严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU 内，并做好交接工作，确保患者安全；
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。
麻醉医疗质量持续改进数据库
年月日
科室每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
----月份科室医疗质量与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控医师签字
年月日
科主任签字
消毒灭菌合格
麻醉技术操作合格
抢救设备完好
严重麻醉并发症发生
硬膜穿破发生
椎管内麻醉后头痛发生
非危重ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生
医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：
改进措施：
效果评价
质控员签字：
年月日
科主任签字：
年月日
检查员签字：
年月日
医务部签字
年月日
月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
麻醉效果
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
病人ASA分级(例)
I级
II级
III级
Ⅳ级
Ⅴ级
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
＂三基＂考核合格
麻醉记录单书写合格
术后镇痛泵效果完善
科室每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
----月份科室医疗质量与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控医师签字
年月日
科主任签字
消毒灭菌合格
麻醉技术操作合格
抢救设备完好
严重麻醉并发症发生
硬膜穿破发生
椎管内麻醉后头痛发生
非危重ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生
医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：
改进措施：
效果评价
质控员签字：
年月日
科主任签字：
年月日
检查员签字：
年月日
医务部签字
年月日
月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
麻醉效果
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
病人ASA分级(例)
I级
II级
III级
Ⅳ级
Ⅴ级
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
＂三基＂考核合格
麻醉记录单书写合格
术后镇痛泵效果完善
麻醉效果评定,PDCA,持续改进项目
3，麻醉技术操作规范执行不严，管理有待提高。
改进方案：
1，加强麻醉医师的风险意识，提高麻醉医师的责任心及责任感。
2，加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
3，定期开展麻醉与疼痛安全管理小组会议，及时发现问题及提出改进措施。
4，安全与质量管理小组对制度进行自查，评估分析，及时提出持续改进措施。
3、附记麻醉效果评定表记录图片、相关会议、培训相片
进一步改进空间：
落实和完善相关制度，规范麻醉技术操作规程，改善和提高服务质量，提高患者满意度。
改进后追019-5-
2019-6-
追踪结果
麻醉科提高麻醉效果评定PDCA质量持续改进项目记录表
质量改进项目名称：提高麻醉效果评优良率，规范各类麻醉技术操作规程，降低麻醉不良事件的发生率
小组负责人：科主任（）
项目开始日期：2018-9-1
项目结束日期：2019-2-28
参与人员:科内成员（）
计划P（plan）
现状调查：二甲评审期间翻阅麻醉记录单麻醉效果评定填写与麻醉效果评定规范与流程不相符。我科麻醉效果评定填写都为I级。与麻醉效果评定规范严重不相符。
增强岗位职责培训及安全管理制度的学习，提高风险意识，
麻醉科办公室
2018-9-08
2
各类麻醉技术操作规范的学习与培训需提高，麻醉人员的业务水平有待进一步提高。
加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
定期组织麻醉相关技术操作规范的学习，组织科室人员相互交流经验教训，提高麻醉人员的专业技术水平。
预期目标：通过本次学习活动，组织人员认真学习麻醉效果评定规范与流程，各类麻醉技术操作规范，提高麻醉镇痛质量，降低麻醉不良事件的发生率。
改进方案：
1，加强麻醉医师的风险意识，提高麻醉医师的责任心及责任感。
2，加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
3，定期开展麻醉与疼痛安全管理小组会议，及时发现问题及提出改进措施。
4，安全与质量管理小组对制度进行自查，评估分析，及时提出持续改进措施。
3、附记麻醉效果评定表记录图片、相关会议、培训相片
进一步改进空间：
落实和完善相关制度，规范麻醉技术操作规程，改善和提高服务质量，提高患者满意度。
改进后追019-5-
2019-6-
追踪结果
麻醉科提高麻醉效果评定PDCA质量持续改进项目记录表
质量改进项目名称：提高麻醉效果评优良率，规范各类麻醉技术操作规程，降低麻醉不良事件的发生率
小组负责人：科主任（）
项目开始日期：2018-9-1
项目结束日期：2019-2-28
参与人员:科内成员（）
计划P（plan）
现状调查：二甲评审期间翻阅麻醉记录单麻醉效果评定填写与麻醉效果评定规范与流程不相符。我科麻醉效果评定填写都为I级。与麻醉效果评定规范严重不相符。
增强岗位职责培训及安全管理制度的学习，提高风险意识，
麻醉科办公室
2018-9-08
2
各类麻醉技术操作规范的学习与培训需提高，麻醉人员的业务水平有待进一步提高。
加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
定期组织麻醉相关技术操作规范的学习，组织科室人员相互交流经验教训，提高麻醉人员的专业技术水平。
预期目标：通过本次学习活动，组织人员认真学习麻醉效果评定规范与流程，各类麻醉技术操作规范，提高麻醉镇痛质量，降低麻醉不良事件的发生率。
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