支撑喉镜下声带息肉摘除术118例的麻醉体会
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支撑喉镜下声带息肉摘除术118例的麻
醉体会
(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)
作者:庞德春,陈铎鑫,邓梅玉,李蓓,谢寒冰
【摘要】目的总结支撑喉镜下声带息肉摘除手术的麻醉处理经验。方法选择ASAⅠ~Ⅱ级,择期行支撑喉镜下声带息肉摘除手术118例,对麻醉的选择、术中监测、麻醉并发症的处理等方面的经验进行回顾性分析。结果118例手术用ID:4.0~5.5 mm小直径气管导管行气管内插管机控呼吸,芬太尼、利多卡因丙泊酚静脉复合全麻,麻醉手术顺利,术后无麻醉及手术后并发症。结论合理的麻醉方法选择,严密的术中监测,积极的并发症预防和处理是此类手术麻醉成功的关键。
【关键词】声带息肉摘除手术;支撑喉镜;麻醉
支撑喉镜下声带息肉摘除手术国内已开展多年,由于手术与麻醉同在一个呼吸道部位进行,因此如何保证手术无干扰和病人通气维持良好,以及避免各种并发症存在着不同的意见。目前国内报道实施麻醉的管理方法不一。我院自2004年6月至2006 年3月,用气管内插
管静脉复合全麻完成支撑喉镜下声带息肉摘除手术118例,收到良好效果。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
选择实施支撑喉镜下声带息肉摘除手术病例118例,男87例,女31例,年龄12~52岁,平均年龄25.7±7.35岁,体重42~65 kg,平均体重57.6±6.45 kg,术前查体示心肺无异常,肝、肾功能正常,既往无药物过敏史、心血管系统及呼吸系统疾病史。ASA:Ⅰ~Ⅱ级。息肉位于声门外表36例,波及声门者72例,气管内10例。
2.麻醉方法
术前常规肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥0.1 g,入室后开放静脉输液,连接多功能监护仪持续监测HR、SBP、DBP 、SPO2,所有患者均采用气管内插管静脉复合全麻,麻醉诱导前常规给予面罩吸氧去氮5 min。麻醉诱导给予0.4%利多卡因丙泊酚混合液(按丙泊酚量)2 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg,芬太尼2 μg/kg,地塞米松10 mg后,经口直视下行气管内插管,插管选用ID:4.0~5.5mm低压套囊导管,接多功能麻醉机行机控呼吸,Vt 8~10 ml/kg,RR 10~12次/分,术中监测PetCO2并维持在35~40 mmHg水平,微泵输注入丙泊酚50~150 μg/(kg·min)维持麻醉,息肉摘除修复声带时停用丙泊酚。术毕静注新斯的明1 mg,阿托品0.5 mg拮抗残余肌松作用,待患者神志清醒、握手有力、呼吸恢复正常后拔除气管导管。手术时间10~20(15±5)min。
3.麻醉监测
术中连续监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳(PetCO2)。记录麻醉前、诱导后、气管插管后、置入支撑喉镜后、摘除声带息肉时5个时段的HR、SBP、DBP的变化。记录术毕至清醒的时间。
4.统计学处理
计量资料以均数±标准差(-±s)表示,采用t检验,以P<0.05为差异有显著性。
结果
118例声带息肉手术患者,麻醉过程顺利、效果满意。全部病例诱导插管顺利,气管导管套囊充气完全,无漏气现象,供氧充分SpO2>98%以上,麻醉期间HR、SBP、DBP维持在正常范围内,与麻醉前相比,诱导后HR、SBP、DBP显著降低,差异有显著性(P <0.05),插管后、置入支撑喉镜后HR、SBP、DBP有不同程度升高,差异有显著性(P<0.05),未见心律失常发生,但与插管后相比,置入术支撑喉镜后HR、SBP、DBP升高不显著,无显著性差异(P >0.05),见表1。手术操作顺利,术毕用新斯的明拮抗残余肌松作用,平均12±4 min后病人神志清醒、握手有力呼吸恢复正常,拔除气管导管后观察患者呼吸15 min,SpO2>93%后安全返回病房。本组全部病例无苏醒延迟和精神症状发生,亦无手术并发症发生。术后24小时随访,均无术中知晓及术后恶心呕吐等麻醉并发症发生。表1 麻醉期间HR、SBP、DBP变化情况(略)注:与麻醉前相比,△P
<0.05,与插管后相比,▲P>0.05
讨论
支撑喉镜下声带息肉摘除术时间短,声门咽喉神经丰富,操作时应激反应强烈,故要求麻醉有足够深度,声门暴露清晰,声带松弛,心血管反应轻,能抑制各种不良反应,以利于精细操作,因此需要在全麻下完成,术后苏醒快速而完全,所以麻醉操作和用药特点会起到关键的作用。通过实施118例手术麻醉,笔者临床观察体会如下: 1.术前了解病变的部位,明视下插入气管导管,以防止麻醉后肌肉松弛、肿物堵塞呼吸道。气管内插管一定要熟练且轻柔,最好一次插管成功,否则会造成声带周围组织损伤而影响术者视野。部分特异型体质患者,如肥胖、颈短、声门暴露不理想造成气管插管困难者,主张在视可尼喉镜或纤维镜引导下插管[1],切忌盲探插管以免撕脱息肉堵塞气道,造成缺氧窒息。
2.气管导管的型号应大小适中。我们认为选择ID:4.0~5.5 mm的小直径气管导管较为适宜。用全麻小直径气管导管插管,控制呼吸既不会影响手术操作,又能保持呼吸道通畅,充分供氧,防止误吸,术中安全得到保障[2];又能使松弛的声带自然撑开,便于术者识别肿物的边界,以免修复时损伤声带造成声嘶;管径过大可影响手术视野妨碍术者操作。气管导管插入的深度要比正常深2 cm,避免肩部垫高、头过度后仰后导管脱出,气管导管充分固定在一侧口角,不影响手术操作;尽量将气囊充气充分,防止漏气及手术操作中血液和组织碎片等进入气道造成误吸。术中严密监测,避免手术医师操作时不经
意间带出气管导管,同时要防止支撑喉镜置入时压迫气管导管。气管内插管完成后立刻插入支撑喉镜,两个过程紧密衔接可缩短手术时间,减少麻醉用药,利于术后复苏。
3.麻醉诱导和维持选择起效迅速、苏醒快、麻醉深度易控的丙泊酚。应用丙泊酚静脉全麻,病人一般在停药后10~20 min内清醒,不存在术中知晓。复合利多卡因可明显减轻置入支撑喉镜引起的血液动力学反应;芬太尼作为静脉麻醉常用药,具有镇痛强度高、作用迅速、持续时间短等优点,可抑制咽喉反射而降低插管反应,较大剂量仍对血液动力学影响小,是目前较为理想的复合全麻药之一[3]。在麻醉期间HR、SBP、DBP维持在正常范围内,与麻醉前相比,诱导后HR、SBP、DBP均明显下降(P<0.05),说明丙泊酚对循环抑制较明显,用药后血压和心率都明显下降,血压下降是外周阻力降低的缘故;与麻醉前相比,气管插管及置入支撑喉镜后HR、SBP、DBP有不同程度升高(P<0.05),未见心律失常发生,但与气管插管后相比,置入支撑喉镜后HR、SBP、DBP升高不明显(P>0.05),可能与利多卡因、丙泊酚对咽喉反射及循环功能抑制作用有关,说明芬太尼、利多卡因丙泊酚静脉复合麻醉可提供较好的麻醉效果,对血液动力学影响较小;同时复合应用利多卡因可减少丙泊酚静注时引起的疼痛不适,减轻患者的痛苦,但并不影响麻醉后苏醒时间。三药复合应用,芬太尼,利多卡因能增强丙泊酚的麻醉效能,减少丙泊酚用量[4],术后苏醒快。
4.应用中、短效非去极化肌松药维库溴铵使声带静止,既避免了去