关于失眠的调查问卷

大学生失眠情况调查问卷
您好，我们是成都中医药大学的在校学生，睡眠作为生命中的必须过程，是机体复原、整合
和巩固记忆的重要环节， 也是健康不可缺少的组成部分。

然而在大学生中，失眠问题却普遍 存在，这严重影响着大学生们的身心健康、 生活和学习。

为了调查大学生人群中失眠的情况，
并作出科学分析，我们制定了此项调查问卷。

问卷答案没有对错之分，我们将会对接受调查 者的信息进行保密，希望大家予以积极配合， 谢谢您的支持。

以下问题除特别标注外均为单 项选择，请在□内打钩，谢谢配合。

1您最近一个月里失眠过吗？
□失眠过 □没失眠过（恭喜你，你的睡眠很理想，请结束问卷，感谢你的参与！ ） 2您失眠的频率是? 3您每天一般几点上床休息？
□ 11点~12点 □ 12点~1点 □ 1点以后 □ 9点~10点 □ 10点~11点
4您上床休息后- -般多久才能入睡？
□ 5分钟内 □ 5-15分钟内 □ 15-30分钟内
□ 30-60分钟 □1小时以上
5您一般睡眠时间是多长？
□ 4小时内
□ 4-6小时内 □ 6-8小时内 □9小时以上
6您的睡眠习惯规律吗？ □很规律，每天按时作息 □不定，某段时间比较规律 □很不规律，每天作息的时间都不定
7您觉得失眠会不会影响您明天的工作和学习？
□没影响，正常生活 □有一点影响，会令精神不集中 □影响很大，完全不能正常工作 8您觉得失眠后第二天您的身体状况怎么样？
□很疲劳，全身沉 □感觉疲劳，明显不适 □稍感疲劳不适 □无疲劳感，和平时相似 □无疲劳感，比平时更好
9您觉得失眠后第二天您的情绪状况怎么样？
□情绪很坏 □情绪稍差 □情绪一般 □头脑清醒，和平时相似
□神清气爽，比平时更好
10您是如何看待一个人失眠的？
□挺正常的，每个人都会有失眠的时候 □如果是因为某些外在因素导致失眠，可以理解
□不正常，失眠就代表你的睡眠质量差，需要立刻改善你的睡眠质量
年龄：
性别: 专业: 年级: （填写）
□一个月3次以下 □ 一个月 3-5次 □一个月6-10次 □一个月11-15次甚至更多
11您平时上网有没有习惯性的浏览关于睡眠方面的信息？
□有□没有
12您是否愿意一直尝试不同的方法来解决失眠问题？
□愿意一直尝试不同方法并持之以恒□愿意尝试几种方法，没效果就放弃尝试□不愿意试
13您睡前半小时一般会做些什么（多选）
□做运动□吃东西或喝东西□打游戏□听歌□玩手机□写日记□什么都不做□其他（请注明）
14您失眠后一般会做什么？（多选）
□立刻尝试入睡□玩手机或和朋友聊天□数羊或数星星□起床走走
□其他--------------- （请注明）
15您认为失眠的原因有哪些？（多选）
□感情问题□身体原因□睡眠质量不高□噪音等外界因素影响□睡眠习惯的影响□其他（请注明）
16您觉得以下哪些办法可以对付失眠？（多选）
□睡前喝杯热牛奶□睡前热水泡脚□带隔音耳塞睡觉□睡前给自己一些心理暗示
□坚持跑步锻炼□听轻松的音乐□数羊或数星星□安眠药
□其他（请注明）
17您觉得失眠会对您产生什么危害？（填写）
非常感谢您的配合!。