十一章社区预防服务与临床预防服务

三、社区预防服务项目实施
（二）社区诊断
4.社区诊断资料的分析 对收集到的社区诊断资料，在开始分析之前应先 完成收集资料的质量评价
通过数据整理，将数据变为可供分析的数据库，
对所获的信息采用统计技术进行综合分析
三、社区预防服务项目实施
（三）确定优先解决的健康问题
1.引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位 2.潜在寿命损失的主要原因和疾病 3.本社区发病、死亡情况重于全国平均水平的疾病 4.与这些疾病和死亡相关的主要危险因素 依据对人群健康威胁的严重程度排序和危险因素的 可干预性排序（防治方法行之有效和防治工作有社会保 障者优先考虑），确定优先干预内容、重点干预对象、 重点干预因素等
三、社区预防服务项目实施
（四）制定社区预防服务计划
1.社区预防服务计划 以社区诊断所获得的信息为基础，发现本社区的 主要健康问题，首先明确其中需优先解决健康问题， 然后设定出解决优先问题的目标、策略和方法
三、社区预防服务项目实施
（四）制定社区预防服务计划
2.社区预防服务计划内容 包括计划名称、负责单位、实施单位、起止期限、 目的与任务等内容。根据问题发生的原因，结合社区实 际情况，制定出减少和消除问题的具体的、可操作性的 社区综合防治策略与措施 解决5个“W” 做什么（what）？在哪做（where）？ 什么时间做（when）？谁去做（who）？ 如何做（how）？
7.预防传染病的流行等
二、临床预防服务基本内容
（二）筛检
运用灵敏度和特异度较高的、简捷的体格检查、实
验室检查以及危险因素监测与评估等手段，在表面健康
人群中发现未被识别的患者或有健康缺陷者 筛检项目主要有： 1.监测血压 3.监测血脂 2.监测体重 4.五官监测
5.妇科筛检
6.结肠直肠癌筛检
二、临床预防服务基本内容
（3）确定和协调社区资源 （4）通过多种渠道经常与社区人群沟通信息 （5）为获得社区内外的资源和支持建立合作伙伴关系 （6）建立有效的项目管理的组织结构和工作程序
三、社区预防服务项目实施
（二）社区诊断
社区诊断是社区卫生工作者对社区的卫生问题 进行定性与定量的调查、分析和总结，对社区存在 或潜在的主要健康问题及其影响因素、人群健康水 平及个体健康状况做出诊断，并制定和实施健康管 理服务规划，评价其效果、效益和效用的过程
二、社区预防服务基本内容
（三）慢性非传染性疾病防制
开展高危人群和重点慢性病筛查；实施高危人群 和重点慢性病病例管理 指导老年人开展疾病预防和自我保健，进行家庭 访视，预防老年心理行为问题，提供针对性的健康指 导 亚健康人群健康问题的预防，开展血压及血糖测
量、慢性病治疗性预防、慢性病知识教育和咨询
二、社区预防服务基本内容
（一）社区动员
社区动员是把满足社区居民需求的社会目标转
化成社区成员广泛参与的社区行动的过程，它贯穿
于健康促进项目的全过程
三、社区预防服务项目实施
（一）社区动员
1.社区动员的目的 （1）使社区人群能主动参与项目的整个管理过程， 包括需求评估、计划、实施和评价的全过程 （2）获得项目所需的资源 （3）建立强有力的行政与技术管理体系
三、社区预防服务项目实施
（一）社区动员
2.社区动员的关键因素
（1）项目的目标应能真实反映社区人群的需求
（2）获得社区领导的支持和必要的社区资源 （3）跨部门和其他组织机构的合作 （4）建立多学科的联系
三、社区预防服务项目实施
（一）社区动员
3.社区动员的工作内容 （1）项目社区的认定和描述
（2）获得和保持社区内外主要机构对项目投入的承诺
第十一章
社区预防服务与临床预防服务
主要内容
第一节 第二节 社区预防服务 临床预防服务
第一节
社区预防服务
一、社区预防服务的概念 二、社区预防服务基本内容 三、社区预防服务项目实施
一、社区预防服务的概念
社区预防服务是采用健康促进的策略，以健
康为中心，以社区为范围，以人群为对象，动员
社区内多部门合作和人人参与的综合性服务
（二）制定健康维护计划
2.健康维护计划的制定 采用以问题为导向的医疗记录格式，以建立完整的 居民个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案，实 行网络化管理。主要包括以下方面：
（1）主观资料：包括主诉、症状、疾病及家族史、社会生活史等 （2）客观资料：包括体检、实验室检查、心理行为测量结果、病 人的行为等 （3）对健康问题的评价：诊断、鉴别诊断、wenku.baidu.com后以及对危险因素 的评价等 （4）健康维护计划：诊断、治疗、预防保健、健康指导等
三、临床预防服务实施
（三）健康维护计划的实施
1.实施临床预防服务的原则
（1）重视疾病及健康问题危险因素的收集
（2）鼓励患者共同参与医疗决策 （3）注重临床预防服务提供的综合性和连续性 （4）以健康咨询与健康教育为先导 （5）合理选择健康筛检的项目
（6）根据不同年龄别的健康问题开展针对性的临床 预防服务
（六）协助处置辖区内的突发公共卫生事件
（七）开展政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务 （八）发挥中医药的特色和优势，提供中医药预防服务
三、社区预防服务项目实施
社区预防服务项目实施由社区动员、社区诊断、
确定优先问题、社区预防服务计划的制定、社区预防 服务计划的监测与评价五个连续阶段组成
三、社区预防服务项目实施
（二）制定健康维护计划
健康维护计划指在特定的时期内，依据求医者 的年龄、性别、病种及危险因素而制定的一系列干 预措施。 1.健康危险因素评估
危险因素指能够增加疾病或死亡发生可能性的
因素。健康危险因素评估是研究健康危险因素和疾
病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的
一种技术
三、临床预防服务实施
（二）制定健康维护计划
社区预防服务监测与评价贯穿于整个计划的实施过
程中，以测量和评估计划中所安排的各项活动的进展及 有关目标的达标情况，并不断地做出调整，确保社区服 务项目的持续发展 评价类型包括形成评价、过程评价、总结评价、效
果评价和结局评价
第二节
临床预防服务
一、临床预防服务概念 二、临床预防服务基本内容 三、临床预防服务实施
三、社区预防服务项目实施
（四）制定社区预防服务计划
3.社区预防服务计划的种类 按照服务时间分类分为： 长期计划（≥5年） 中期计划（≥1年，但＜5年） 短期计划（＜1年） 按照作用范围分类为： 社区卫生事业发展计划 社区卫生专项计划
三、社区预防服务项目实施
（五）社区预防服务的监测与评价
三、社区预防服务项目实施
（二）社区诊断
1.社区诊断目的 （1）评价社区的特征 （2）发现社区的主要公共卫生问题，确定社区的需 要和需求及优先顺序 （3）寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响 因素，及社会各种可用以解决卫生问题的资源 （4）确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重 点人群及其因素 （5）为社区综合防治效果的评价提供基线数据
根据以需要为导向的原则，确定社区健康问
题的重点，寻求解决问题的方法，并根据社区所
拥有的资源制定适合的健康项目，在执行项目过
程中加强监测和评价
二、社区预防服务基本内容
（一）卫生信息管理 根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息； 开展社区卫生诊断；建立和管理居民健康档案；向 辖区街道办事处及有关部门提出改进社区公共卫生 状况的建议 （二）传染病、地方病、寄生虫疾病防制 负责疫情报告和重点传染病监测；协助开展结 核病、性病、艾滋病及其他常见传染病，以及地方 病、寄生虫疾病的防制；实施儿童计划免疫；配合 上级部门开展爱国卫生工作
三、临床预防服务实施
（三）健康维护计划的实施
2.实施临床预防服务的步骤 （1）建立健康维护流程表：根据个体的主要健康 问题制定诊断计划、治疗计划及健康危险因素干 预行动计划 （2）实施健康咨询与教育：可借助现代通讯和短 信息提醒提供健康服务 （3）评估与指导：加强健康维护的随访，跟踪执 行计划的情况，以便及时发现曾被忽视的问题， 以及为个体提供个性化疾病干预指导
（三）免疫接种 根据传染病的流行特点和疾病预防控制的规划，
有计划、有目的地接种疫苗使机体获得对某种疾病的
特异性抵抗力，从而保护易感人群，提高人群整体的 免疫能力，预防传染病发生 （四）化学预防 化学预防（chemoprevention）指对无症状的人 使用药物、营养素、生物制剂或其他天然物质作为第 一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些 疾病发生
（四）妇幼健康问题预防
提供婚前保健、新婚保健、孕前保健、孕产期保
健及更年期保健服务，开展妇女常见病预防和筛查。
开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健，协助对
辖区内托幼机构进行卫生保健指导 （五）精神疾病防治/残疾康复 实施精神病社区管理，开展精神病人访视，为社 区居民提供心理健康指导
二、社区预防服务基本内容
三、临床预防服务实施
（一）临床预防服务干预措施由来
目前临床预防所使用的干预措施主要来自美国、
加拿大等国家的临床预防专家，他们采取严密组织、
精心设计的评审方法，对临床预防实践中所采用的干
预措施的临床预防效果、成本-效益和副作用等进行
了科学评价，从中筛选出有推广应用价值的临床预防
干预措施
三、临床预防服务实施
三、社区预防服务项目实施
（二）社区诊断
2.社区诊断的内容 （1）社会人口学诊断 （2）流行病学诊断 （3）行为与环境诊断 （4）社区资源及能力诊断 （5）管理与政策诊断
三、社区预防服务项目实施 （二）社区诊断
3.社区诊断资料的收集 原始资料收集时应注意完整、准确、及 时，既可利用现有资料,也可采用定性方法或 定量方法收集资料
（二）制定健康维护计划
2.健康维护计划的制定
制定健康维护计划的原则：
（1）根据健康危险因素评估得出的几个主要的危险 因素进行干预 （2）结合患者具体所患疾病的情况选择合适的干预措施 （3）鼓励患者一起参与制定健康维护计划
（4）制定切实可行的行为改变目标
（5）确定健康筛检频率和健康维护的随访
三、临床预防服务实施
1.健康危险因素评估 确定健康危险因素优先次序的原则 （1）危险因素导致的特定疾病的严重性 （2）危险因素在特定疾病中是否具有普遍性 （3）危险因素对疾病的危险程度 （4）某危险因素能否被准确地检测 （5）有无证据表明采取干预措施后可促进健康 （6）上述诸方面与其他优先健康问题相比如何
三、临床预防服务实施
一、临床预防服务概念
临床预防服务指医务人员在临床场所对患者和无 症状的“健康者”的健康危险因素进行评价，然后实 施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康
二、临床预防服务基本内容
（一）健康咨询
1.劝阻吸烟和酗酒 2.增进体育活动 3.促进健康饮食（平衡膳食） 4.保持正常体重 5.维护心理健康 6.预防意外伤害和事故