用药错误报告表
医院用药错误报告处理制度(标准版)
用药错误报告处理制度
1．药师对每张处方均应认真审核，对不合理用药、用药有安全隐患、不按处方管理办法制度开出的处方有权拒绝调配。
2．药师调配处方要认真执行，四查十对，护理人员执行医嘱必须进行三查七对。
3．发现用药错误，首先根据情形及时处理，最大限度减少或减轻由于用药错误给患者带来的危害。
4．用药错误是指合格药品在临床使用全过程中可以防范的用药不当，可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方发药、给药、用药指导监测等使用过程，大多数用药错误是由于违反治疗原则和制度所致。
5．出现用药错误应立即填写用药错误报告表，应上报科主任、护士长和医务科。
6．对造成用药错误的因素进行分析，同时评估用药错误造成的危害程度，再根据医院有关制度进行处理。
7．对出现用药错误进行通报、分析问题、查找原因、总结经验、吸取教训。
用药错误报告表
附件5：
用药错误报告表
一、患者一般资料
性别：□男□女年龄：住院号：
科室：入院日期：年月日
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况
用药时间：年月日时分（24小时制）
发现时间：年月日时分（24小时制）
发现人：□护士□医生□家属□其它人员
事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日
责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它
责任人工作年限：年
三、用药错误类型
□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给药□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它
四、事件造成的后果
□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化
□出现用药反应，给予用药等措施
□出现严重用药反应，采取抢救等措施，患者恢复
□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡
□其它
五、医院信息
等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等
联系电话：
六、未尽事宜补充（可附页）。
用药错误报告表
口稀释
口标签
3. 环境因素 □环境欠佳 口货位相邻 □多科室就诊 □拼音相似 □设备故障
4. 人员因素 疲劳
□知识欠缺 口培训不足 □技术不熟练
5. 其他
诊室（口门诊口病房） 口药房 口护士站 □社区卫生站 □患者家中
静脉配制室 □其他
医师 □住院医师 □主治医师 □副（正）主任医师 □实习医师 口进修医师
第四层级:有错误致死亡
□ I级:错误导致患者死亡
口死亡 直接死因：
死亡时间: 年 月 日
口抢救措施：
口残疾部位、程度：
口暂时伤害部位、程度：
恢复过程： 口住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □其他
口无明显伤害
1. 处方因索 □处方辨认不清 口缩写
口抄方
口口头医嘱
2. 药品因素 口药名相似 口外观相似 口分装
口品种 口禁忌证 口剂型 □给药顺序 口漏给药 口给药技术 □重复给药 □规格 □用量 □给药频次 口给药时间 □疗程 □配伍 □相互作用
患者是否使用了错误药品 口是 □否 □不详
第一层级:无错误
□ A级:客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）
第二层级:有错误无伤者
□ B级:发生错误但未发给患者，或已发给患者但.患者未使用
用药错误报告表
错误发生时间 错误内容
错误药品是否发给 患 错误分级
患者伤害情况
引发错误的因索 发生错误的场所 引起错误的人员 其他与错误相关的
年月日 时 分
发现错误发生时间
年月日 时 分
1. 品种 □适应证 2. 用法 口给药途径 3. 用量 □数量 4. 相互作用 口溶媒 5. 患者身份 口 6. 其他 口是 □否 □不详
上市许可持有人药品不良反应事件报告表(试行)
序号
疾病名称
开始日期
结束日期
报告当时疾病是否仍存在
1
是□否□不详□
既往用药史（可重复）
序号
药物名称
开始日期
结束日期
治疗疾病
1
*初始报告人姓名：*职业：医生□药师□护士□其他医务人员□消费者□其他人员□
所在单位：联系电话：电子邮箱：
*事件发生国家/地区：*首次获知时间：*企业病例编码：
*是否非预期:是□否□
*停药或减量后，反应是否消失或减轻:是□否□不详□不适用□
*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应:是□否□不详□不适用□
*结果：治愈□好转□未好转□有后遗症□死亡□不详□
*关联性评价：
*初始报告人评价肯定□很可能□可能□可能无关□无法评价□
*上市许可持有人评价肯定□很可能□可能□可能无关□无法评价□
*报告来源：○医疗机构○经营企业○个人○文献○研究○项目○其他：
○监管机构
*最近一次获知时间（仅适用于跟踪报告）：
*上市许可持有人名称：*联系人：*电话：地址：
备注
其他需说明的情况：
其他（如肝病史，肾病史,家族史）□
相关疾病信息（可重复）
序号
疾病名称
开始日期
结束日期
报告当时疾病是否仍存在
1
是□否□不详□
怀疑用药（可重复）
序号
*批准文号
商品名
*通用名称
剂型
规格
*上市许可持有人
批号
失效日期
用法用量
*用药起止日期
*给药持续时间
*治疗疾病
是否存在以下情况(可多选)注1
对药品采取的措施注2
注2:1-停止用药2-减少剂量3-增加剂量4-剂量不变0-不详9-不适用
用药差错和用药差错报告
用药差错和用药差错报告写在课前的话用药差错（Medication error，ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。
用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。
本课件详细介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，旨在为临床起一定的指导作用。
一、相关术语用药差错（Medication error ，ME) 是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。
与药物不良反应不同，药物的不良反应是药品本身的属性，在很大程度上往往是不可避免的。
而用药差错实际上是可以避免的事件。
用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统 . 包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。
差错隐患是指潜在的用药差错（Near misses ），具体是指在处方、配药或准备用药的过程中，在实际给药之前，由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。
用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)有哪些区别？二、用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 的区别用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 之间的区别如下。
从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻，也可以非常严重，甚至导致患者死亡。
从隐匿程度来说，不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。
很多不良反应说明书上，或有文件报道，当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导，可以大致判断与药物的相关性，用药差错隐匿程度相对较高，这与文化差异或医院环境设施有关系，发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。
从发生频率上来说那药物不良反应相对较高，特别是一般常见的不良反应。
如消化道的，皮肤较为常见。
用药差错发生频率如在制度较严格，工作流程，人员分配较合理的机构里发生频率低，但这与医院环境相关的，但到底应该低到什么程度，不同医疗机构发生频率有什么差别，实际还是不清楚，这种数据，也非常难以得到。
合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组用药错误报告表(2014版)excel格式
错误发生时间 错误内容 年 月 日 时 分 发现错误时间 □品种 □给药顺序 □规格 □配伍
填表时间：
年 月
年
日
月
时
日
分
1.品种 2.用法 3.用量 4.相互作用 5.患者身份 6.其他 □否
□适应症 □给药途径 □数量 □溶媒 □ □不详
□禁忌症 □剂型 □漏给药 □给药技术 □重复给药 □用量 □给药频次 □给药时间 □疗程 □相互作用
错误药品是否发给患者 □是 差错分级
患者是否使用了错误药品 □是
□否
□不详
第一层级：无错误 □A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患） 第二层级：有错误无伤害 □B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用 □C级：患者已使用，但未造成伤害
□D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需பைடு நூலகம்采取措施预防或减少伤害
患者伤害情况
□第三层级：有错误有伤害 □E类：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □F类：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间 □G类：错误导致患者永久性伤害 □H类：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等） 第四层级：有错误致死亡 □I类：错误导致患者死亡 直接死因 死亡时间： 年 月 □死亡 措施： □抢救 部位、程度： □残疾 □暂时伤害 部位、程度： 恢复过程： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □其他 □无明显伤害 1.处方因素 □处方辨认不清 2.药品因素 □药名相似 3.环境因素 □环境欠佳 4.人员因素 □疲劳 5.其他 _____ □缩写 □抄方 □外观相似 □分装 □货位相邻 □多科室就诊 □知识欠缺 □培训不足
用药错误的报告及管理规定
用药错误的报告及管理规定为不断提升医疗质量，强化医疗管理，保障患者用药安全，有效防范在医疗过程中的用药错误，特修订用药错误的报告及管理规定（暂行），并在实施过程中积累经验，不断完善和修订。
一、用药错误的范畴用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。
（一）处方错误：在处方书写、选药、剂量、剂型、给药途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。
（二）转抄错误：护士在抄写医嘱时发生的各种错误。
（三）配方错误：配发错误的药物、规格、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。
（四）给药错误：1.投药错误：将药物误给于其他患者。
2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。
3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。
4.途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。
5.速率错误：常见于静脉滴注。
6.剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。
7.配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。
8.技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等。
9.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。
10.时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明显偏差。
以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：（1）规定每4小时给药或给药次数更多时，药物在规定时间前/后半小时内给予;（2）规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物在规定时间前/后1小时内给予;（3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物在规定时间前/后3小时内给予;（4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物在规定时间前/后1天内给予;（5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物在规定时间前/后1周内给予;超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。
（五）监测错误：未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出分析和评价。
给药错误处置应急演练记录表(2024年)
整体组织：☑准确高效 □基本顺利能满足要求 □效率低，需改进
人员分工：☑合理高效 □基本合理能完成任务 □效率低，未完成任务
报告上级：☑报告及时 □ 报告不及时 □ 联系不上（需要时填写）
配合部门：☑配合，协作好 □ 配合，协作差
演练效果评价
☑达到预期目标 □基本达到目的，部分环节需要改进 □未达到目标，需
给药错误处置应急演练记录表
预案名称
给药错误处置应急演练
演练地点
护士站
组织部分
科室
总指挥
演练时间
参加人员
演练过程
描述
场景：某病房06 21床王刚家属到护士站反映其现在输液瓶上写的是20床。
角色扮演：护士A(组织者)、护士长、医生、家属
患者家属：护士，我们21床输液瓶上怎么写的是20床，你们是不是输错药了?
护士A：(到床边立即关闭输液活塞)，再次核对腕带上患者姓名、院号及输液瓶上患者姓名、住院号药物，发现确实出现了药物错误。
护士A：(立即更换液体和输液器)王刚，非常抱歉，我们错把20床药挂至您床上了，我现在马上把药换下来，很对不起，20床的这袋液体是乐维他，是一种维生素类药物，您别紧张，我让医生来看看你好吗?
护士A：测量患者生命体征(边等待医生、护士长到达)
（护士长、管床医生到)
护士长：王妍，你好，我是这个科的护士长，发生这样的用药错误是我们的疏忽，我们一定会好好分析自己工作中存在的问题并改进。现在，您的管床医生张大夫特地过来看你，让她给你检查一下好吗?
患者：好的
医生：(听诊体检，观察患者病情后)王妍，你病情恢复得不错，还有几天可以考虑出院了。
家属：你们把别人的药用在了我的身上，会不会对我们身体造成伤害啊?你们做事怎么这么不负责任昵?找你们领导来!
用药错误、药品损害事件监测报告制度
用药错误、药品损害事件监测报告制度一、背景药品是维护人类健康的重要保障，正确使用药品可以有效预防和治疗疾病，提高生活质量。
然而，药品使用过程中存在一定的风险，如用药错误和药品损害事件。
用药错误是指在医疗机构或社区中，由于各种原因造成药物的选择、用量、用法、用时等方面的错误，可能对患者的健康带来危害。
药品损害事件是指由于药物质量、适应症、剂型、不良反应等方面的原因，造成了对患者的不利影响。
为了及时掌握和解决用药错误与药品损害事件，监测报告制度应运而生。
二、目的制定用药错误、药品损害事件监测报告制度的主要目的是维护患者的用药安全、提高医疗质量和保护患者权益。
具体目标如下：1.及时回应用药错误和药品损害事件，快速采取措施进行处置；2.提出针对性的措施和建议，预防和减少类似事件的发生；3.收集和分析监测数据，为临床用药决策和政策制定提供科学依据。
三、报告制度流程1.药品使用单位及时发现用药错误和药品损害事件，应立即进行记录；2.将记录填写至用药错误、药品损害事件监测报告表中，并详细描述事件的基本情况、原因和结果；3.报告表由用药错误、药品损害事件监测报告小组进行审核，确保准确性和完整性；4.审核通过后，将报告提交给上级医疗机构或卫生主管部门；5.上级医疗机构或卫生主管部门进行汇总和分析，及时采取措施进行处理；6.相关部门根据需要，可将监测报告进行公开发布，加强药品监管和警示教育。
四、报告制度框架用药错误、药品损害事件监测报告制度包括以下要素：1.报告表格：详细记录事件的基本情况、原因和结果，包括患者信息、药品信息、损害程度、环境条件等；2.监测小组：负责审核报告的准确性和完整性，确保数据的真实性；3.报告提交：将审核通过的报告及时提交给上级机构，进行汇总和分析；4.处理措施：医疗机构或卫生主管部门根据报告内容，及时采取措施进行处理，包括医疗干预、药品召回、法律追责等；5.公开发布：相关部门可根据情况，将监测报告进行公开发布，加强监管和警示教育。
药品不良反应表格
附表1
药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。
根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。
在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
护理不良事件上报表
表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。
用药错误监测报告制度
附件1用药错误监测报告管理制度为有效防X用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用与管理全过程中出现的、任何可以防X的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。
（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程与时上报。
E级与以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。
A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员与医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应与时总结分析错误原因，采取防X措施，减少同类错误发生的可能性。
（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规X的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科与医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
（二）上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉与人员与工作环境。
2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药？②最初的错误是由哪类医务人员所致？③错误导致的结果（例如：死亡、损害程度）？④采用何种干预使患者未发生用药错误？⑤错误发生于何时和如何被发现的？⑥错误发生在什么场合？⑦错误是否涉与其他工作人员？⑧是否向患者提供了咨询？3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组用药错误报告表(2014版)
报告人 联系电话
科室 Email
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合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组用药错误报告表
填表时间： _20 _年____月____日 _20 _年____月____日____时____分 _20 _年____月____日____时____分 错误发生时间 发现错误时间 1.品种 □适应证 □品种 □禁忌证 □剂型 错误内容 2.用法 □给药途径 □给药顺序 □漏给药 □给药技术 □重复给药 3.用量 □数量 □规格 □用量 □给药频次 □给药时间 □疗程 4.相互作用 □溶媒 □配伍 □相互作用 5.患者身份 □ 6.其他________ 错误是否发给 患者是否使用 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 患者 了错误药品 第一层级：无错误 错误分级 □A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患） 第二层级：有错误无伤害 □B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用 □C级：患者已使用，但未造成伤害 □D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 第三层级：有错误有伤害 □E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间 □G级：错误导致患者永久性伤害 □H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等） 第四层级：有错误致死亡 □I级：错误导致患者死亡 直接死因： 死亡时间： _20 _年____月____日 患者伤害情况 □死亡 □抢救 措施： □残疾 部位、程度： 部位、程度： □暂时伤害 恢复过程： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □其他 □无明显伤害 □处方辨认不清 □缩写 □抄方 □口头医嘱 引发错误的因 1.处方因素 2.药品因素 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 素 3.环境因素 □环境欠佳 □货位相邻 □多科室就诊 □拼音相似 □设备故障 4.人员因素 □疲劳 □知识欠缺 □培训不足 □技术不熟练 5.其他________ 发生错误的场 诊室( □门诊 □病房) □药房 □护士站 □社区卫生站 □患者家中 □静脉配制室 □其他 所 □住院医师 □主治医师 □副（正）主任医师 □实行医师 □进修医师 引起错误的人 医师 药师 □初级药师 □主管药师 □副（正）主任药师 □实习药师 □进修药师 员 护士 □初级护士(师) □主管护师 □副（正）主任护师 □实习护士 □进修护士 患者及家属 □ 其他________ 其他与错误相 □医师 □药师 □护士 □患者及家属 □其他____ 关的人员 发现错误的人 □医师 □药师 □护士 □患者及家属 □其他____ 员 性别 □男 □女 年龄 岁/月 体重 kg 患者信息 诊断 通用名 商品名 剂型 错误相关药品 规格 生产厂家 □有 □无 有无药品标签、处方复印件等资料 简述事件发生、发现的经过，导致的后果及防范措施：
用药错误报告表
用药错误报告表
错误发生时间 错误内容
年月日 时 分
口适应证 口溶媒 口给药技术 口其他
口禁忌症 口配伍 口给药顺序
口相互作用 口用量 口患者身份
发现错误时间
口品种
口重复给药
口给药频次 口给药途径
口漏给药
错误药品是否发给患者
口是 口否 口不详
患者是否使用了错误药品
年月日 时 分
口剂型
口规格
口给药时间 口疗程
口数量 口漏给药
口是 口否 口不详
错误分级
第一层级:无错误 口A级： 客观环境或条件可能引发错误（错误隐患） 第二层级:有错误无伤害 口B级：发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用 口C级：患者已使用，但未造成伤害 口D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 第三层级:有错误有伤害 口E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 口F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间 口G级：错误导致患者永久性伤害 口H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等） 第四层级:有错误致死亡 口I级：错误导致患者死亡
其他与错误相关的人员 口医师 口药师 口护士 口患者及家属 口其他
发现错误的人员 患者信息
错误相关药品
口医师 口药师 口护士 口患者及家属 口其他
性别 口男 口女
年龄
岁/月
诊断 通用名 生产厂家
患者联系方式 商品名 用法用量
体重 剂型
kg
规格 疗程
有无药品标签、处方复印件等资料 口有 口无 其他
错误发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件 等）
护士用药错误不良事件报告单的设计与应用
志， ２ ０ ０ ９ ， １ ８ （ ８ ） ： ２ １ １ ７ ．
２ ． １ 强化窗 口发 药时 的交代 ， 是保 证用 药安全 有效 的重要 环 节： 现在 医院药学工作 模式 已由传统 的“ 保 证药 品供应 ” ， 转 变 为“ 以病 人 为 中心 ” 的 药学 技 术 服 务 模 式 Ｊ ， 由 被 动 服务 转 向 主 动式 服务 。要在短暂的服务时间里给予合 理的用 药指 导 ， 做 好 用药 知识 宣传和健康教育 ， 以保证患者正确合理用药 。 ２ ． ２ 医生 、 药师都应具备很强的用 药安全意 识 ， 养成 仔细交 代 用药情况 的习惯 ： 尤其对特殊用药途径 、 特殊 服法 、 安 全 范 围 较
护 士用 药 错 误 不 良事 件 报 告 单 的 设计 与应 用
用药错误报告表
用药错误报告表差错发生日期年月日时分发现差错日期年月日时分差错内容✉品种✉规格✉数量✉剂量✉剂型✉给药途径✉给药时间✉疗程✉禁忌症✉配伍✉其他差错药品是否发给患者✉是✉否其他患者是否使用了差错药品✉是✉否其他差错类别✉A类：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）✉B类：发生差错但未发给患者✉C类：差错发给患者但未使用或已使用但未造成伤害✉D类：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害✉E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施✉F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院✉G类：差错导致患者永久性伤害✉H类：差错导致患者生命垂危✉I类：差错导致患者死亡✉其他患者伤害情况✉无明显伤害✉暂时性伤害（部位、程度）✉有后遗症表现：✉死亡直接死因：死亡时间：年月日引发差错的个人因素✉选错药✉处方辨认不清✉缩写✉药名相似✉外观相似✉分装✉稀释✉标签✉其他引发差错的系统缺陷✉药品管理✉培训✉信息不畅✉计算机系统✉双核对✉限制性措施✉其他发生差错的场所✉门诊✉病房✉护士站✉药房✉患者家中✉其他引发差错的工作人员职位✉初级药师✉中级药师✉高级药师✉护士✉医师✉其他其他与差错相关工作人员✉初级药师✉中级药师✉高级药师✉护士✉医师✉其他发现差错的人员✉初级药师✉中级药师✉高级药师✉护士✉医师✉患者或家属✉其他差错是如何发现或避免的：差错关联患者信息姓名年龄岁性别✉男✉女联系方式诊断就诊科室处方号/病历号差错相关药品商品名剂型生产厂家通用名剂量/浓度规格/包装是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：✉是✉否其他差错发生的经过：请简述事件经过、后果、工作环境影响等情况对预防类似差错发生的建议：（系统改进措施）报告人报告人岗位联系电话/传真e-mail邮编联系地址注：本表可用于医疗机构药学部门向上级主管部门报告用药错误，也可用于向行业管理协会及其相关用药安全管理协助组织报告和分享防范经验。
中国用药错误管理专家共识完整版报告表版
中国用药错误管理教授共识合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组中国药理学会药源性疾病学专业委员会中国药学会医院药学专业委员会药品不良反应杂志社用药安全是关乎人类健康和民生关键问题。
用药错误( medication error)管理是用药安全一个关键组成部分。
调查发觉，医疗失误中用药错误所占比率在美国为24. 7%，英国为22. 2%，荷兰为21. 4%，澳大利亚为19. 70%，加拿大为17. 3%，新西兰为9. 1%。
美国医疗机构每十二个月因用药错误死亡患者达数千例，对患者造成严重损害，每十二个月增加医疗机组成本费用达几十亿美元。
合理用药国际网络( International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国5 000余例用药错误汇报，绝大部分错误属于B级及以下(用药错误分级见1.3)。
这些数据显示，在中国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个步骤，音似形似药品是引发用药错误首要原因，占全部用药错误21%。
用药错误和医疗技术水平、科学管理水平相关，也包含文化、伦理、心理和法律等很多学科领域。
各国政府均高度重视用药错误管理和防范，美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟用药错误汇报系统，在用药错误汇报、监测、评价和防范等方面已经有系列工具和方法出台。
中国政府也高度重视用药安全，201 1年卫生部颁布《医疗机构药事管理要求》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应该建立用药错误监测汇报制度。
卫生部颁发《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误汇报制度、建立调查处理程序和采取整改方法。
完善用药错误管理体系包含监测、汇报、评价及防范等多个步骤。
为愈加好地落实《医疗机构药事管理措施》等法规，推进各级医疗机构用药错误监测汇报体系构建，最大程度地降低用药错误、保障患者用药安全，INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会聚集临床医学、药学、护理学、循证医学／流行病学、管理学及法学等多学科专业人士，历经数次教授论证，达成此版《中国用药错误管理教授共识》（以下简称共识）。
用药错误紧急预案脚本
一、预案背景用药错误是指在药物的使用过程中，由于各种原因导致患者接受的药物剂量、剂型、给药途径或给药时间与医嘱不符，可能对患者造成严重伤害甚至危及生命。
为有效预防和应对用药错误，特制定本预案。
二、预案目标1. 确保患者用药安全，最大限度地减少用药错误事件的发生。
2. 快速、有效地处理用药错误事件，减轻对患者的影响。
3. 提高医务人员对用药错误的识别、报告和处理能力。
三、预案组织架构1. 领导小组：由医院院长担任组长，分管副院长、药剂科主任、护理部主任等担任副组长，各部门负责人为成员。
2. 执行小组：由药剂科、护理部、医务科、质控科等部门负责人及相关人员组成。
3. 应急小组：由药剂科、护理部、医务科等部门的专业人员组成。
四、预案内容（一）预防措施1. 加强培训：定期对医务人员进行用药安全知识培训，提高其用药安全意识。
2. 严格执行查对制度：药品领用、配制、发放、使用过程中，严格执行“四查十对”制度。
3. 合理配置人力资源：根据工作量合理配置医务人员，避免因工作负荷过重导致用药错误。
4. 优化信息系统：完善医院信息系统，实现药品信息、医嘱信息、患者信息等的实时共享。
5. 加强药品管理：严格执行药品管理制度，确保药品质量。
（二）用药错误识别1. 医务人员：在药品领用、配制、发放、使用过程中，如发现药品信息与医嘱不符，应及时报告。
2. 患者及家属：患者或家属如发现用药异常，应立即向医务人员报告。
3. 信息系统：医院信息系统自动识别用药错误，并及时提醒医务人员。
（三）用药错误处理1. 立即停药：发现用药错误后，立即停用错误药物。
2. 通知患者及家属：告知患者及家属用药错误情况，解释原因，安抚情绪。
3. 采取补救措施：根据用药错误情况，采取相应的补救措施，如更换药物、调整剂量等。
4. 记录用药错误：详细记录用药错误情况，包括错误原因、处理措施、患者反应等。
5. 报告上级部门：将用药错误情况及时报告医院领导、医务科、质控科等部门。
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引起错误的工作人员 职位
□药师
ห้องสมุดไป่ตู้
发现错误人员
□药师
□护士 □护士
□医师 □医师
□其他 □患者或家属
□其他
患者姓名：
年龄：
性别：
诊断：
科别：
联系方式：
错误相关药品
通用名： 剂型：
商品名： 规格：
生产厂家： 用法用量
是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是 □否 □其他
错误发生经过（包括 事件经过、后果、相 关人员职位、工作环 境等）：
□ 死亡（直接原因）：
死亡时间： 年
月
日
患者伤害情况
□ 抢救（措施）： □ 残疾（部位、程度）： □ 暂时伤害（部位、程度）：
（恢复过程）：□住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □ 无明显伤害
发生错误的场所
□门诊药房 □病区药房 □护士站 □病房 □诊室 □患者家中
引发错误的因素
□选错药 □处方辨认不清 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他＿＿
对预防类似错误发生 的建议
报告人：
联系电话：
邮箱：
部门：
错误分级
□ C级：患者已使用，但未造成伤害 □ D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 □ E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □ F级：错误对患者的伤害可导致或延长患者住院 □ G级：错误导致患者永久性伤害
□ H级：错误导致患者生命垂危 □ I级：错误导致患者死亡 □ 其他：
用药错误报告表
错误发生日期
年 月日时分
发现错误日期
年 月日时分
错误内容
□品种 □规格 □数量 □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □禁忌症 □配伍 □ 其他＿＿
错误药品是否发给患 者
□是
□否
□不详
患者是否使用了错误药品 □是 □否 □不详
□ A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患） □ B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用