严重用药错误登记、报告表
严重用药错误报告表报告科室/部门：
发药差错登记、报告制度及处置程序
差错事故登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 2、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 3、管理混乱药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 4、特殊药品未按相关法律法规来管理。 5、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故的分级 1、一般差错事故：对于发生的差错，工作间内部及时发现或被临床科室检查发现，及时采取补救措施，未发生不良后果的。 2、严重差错事故：发生的差错事故，被患者发现，造成不良影响的，甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故的。 三、差错事故的处理办法 1、发生一般差错事故，当事人立即报告负责人，及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警告，被警告者纳入科室技能大比武名单中。 2、发生严重差错事故，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，并如实层层报告，启动相应的应急预案。造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚。 3、隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 四、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、严格执行“四查十对”制度，独立值班时要进行双签字核对。 2、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 3、每月进行技能大比武，优秀者实行奖励，连续不合格者纳入第二阶段考核名单，第二阶段仍不合格者调离本岗位。 4、药品按规定摆放，不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆放。 附表：表1 药剂科调剂差错登记表 表2 差错事故报告表
用药错误报告处理制度
用药错误报告处理制度 一.用药错误的范畴 用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为： （一）处方错误 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。 （二）转抄错误 护士在抄写医嘱时发生的各种错误. （三）配方错误 配发错误的药物、剂量、剂型，配发储存不当或变质，过期失效的药品。 （四）给药错误 1.投药错误：将药物误给于其他患者。 2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继 续使用已停用的药物。 3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5.速率错误：常见于静脉滴注。
6.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化 7.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位 未消毒等。 8.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品. 10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。 二.用药错误按其严重程度可分为： （一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。 （二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。 三.报告及处理程序 （一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。 （二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告（见附表），内容包括： 1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等. 2.情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错 误相关人员、错误是如何发现或避免的等等. 3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。
给药错误不良事件分析报告一季度
给药错误事件分析 一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。 二、给药错误基本情况（见表1） 表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况 项目内容例数百分比 班次白班8 % 夜班 1 % 时段工作日 5 % 周末 4 % 发现时机用药中 5 % 用药后 3 % 其他 1 % 发现人员责任人 4 % 护士长 4 % 同事 1 % 医生0 0% 家属0 0% 病人0 0% 班次：白班发生率高于夜班 时段：工作日发生率高于周末 发现时机：用药中高于用药后 三、给药错误事件引起的不良后果 从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。 表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计项目内容例数百分比 患者症状体征 无症状7 % 生命体征改变 2 % 过敏反应0 0%
四、给药错误原因分析 在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。 （一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析 在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。 图1 给错药物护士因素分析 （三）环境及硬件因素、管理因素（见表3） 表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计
用药错误分析报告处理制度流程
用药错误报告处理制度 一．用药错误的范畴 用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为： （一）处方错误 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。 （二）转抄错误 护士在抄写医嘱时发生的各种错误. （三）配方错误 配发错误的药物、剂量、剂型,配发储存不当或变质，过期失效的药品。 （四）给药错误 1.投药错误：将药物误给于其他患者。 2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用 的药物。 3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5.速率错误：常见于静脉滴注。 6.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。
7.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位未消毒等。 8.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品. 10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。 二．用药错误按其严重程度可分为： （一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。 （二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。 三．报告及处理程序 （一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。 （二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告(见附表)，内容包括： 1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等. 2.情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错误相关人员、错误是如何发现或避免的等等. 3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。 4.患者情况：年龄、性别、诊断等。 （三）医务科、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向卫生行政部门报告。
用药错误监测报告制度
用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
附件1 用药错误监测报告管理制度 为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义： 用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。 （1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 （2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。 （一）用药错误的报告 发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。 （二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错
用药错误监测分析报告制度流程
附件 1 用药错误监测报告管理制度 为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义： 用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。 （1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 （2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。 （一）用药错误的报告 发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。 （二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括： 1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作 环境。 2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致 的结果（例如：死亡、损害程度）④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询 3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大
2014医院《处方管理办法》实施细则
《处方管理办法》实施细则第一章总则 第一条为认真贯彻落实《处方管理办法》，进一步规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，充分发挥医师、药师的专业作用，经借鉴外县、市二级以上医院的经验，并结合我院实际情况，特制定本细则。 第二条《处方管理办法》中所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。每个病人的用药医嘱需要添加诊断、年龄、性别等项内容。《处方管理办法》适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。 第三条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。 第二章主要措施 第四条制定医院用药供应目录 目的：保证医院使用药品质量。 药事管理委员会负责基本药物供应目录的遴选工作。 （三）遴选原则： 1、参照吉林省医疗保险药品目录。 2、参照吉林省药品招标目录。 3、选择安全、疗效确切、质量可靠、价格低廉的药品。 4、同一通用名称药品，注射剂、口服剂型各不得超过 2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。 5、因特殊诊疗需要使用的特殊剂型和剂量规格可遴选。 第五条建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警。 1、由质管科专人负责对每日门诊、急诊、住院处方进行评价，并填写反馈处方登记表。 2、登记并通报各种不合格处方及用药不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 3、对出现超常处方3次以上且无正当理由的，取消其处方权。科室连续出现3次以上住院病人用药医嘱超常处方，按照三级医师负责制追究相关人员责任，并与科主任任期目标挂钩。 第六条加强培训 加强《处方管理办法》的培训、考核，使每个医师、药师掌握《处方管理办法》的具体要求并认真贯彻执行。 第三章具体要求 第七条处方管理的一般规定 （一）处方标准按照卫生部规定的标准和格式印制。 （二）处方书写应当符合下列规则： 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
用药错误报告处理操作程序
**市第一人民医院 用药错误报告处理操作程序 目的：制定用药错误报告处理操作程序，保证患者用药安全，避免医疗安全事件的发生。 范围：临床各科室、药学部、护理部、医务科等 责任人：全体医务人员 1、用药错误的定义： 用药错误（ME）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）、工作流程与系统有关。 用药错误与药物不良反应（ADR）—样会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。 2、上报程序 （1）医务人员在医疗活动中发生用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不推诿或逃避患者或家属的投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人，否则追究当事人责任。相关负责人指定专人书面报告药学部、医务科或护理部，内容应包括: ①用药错误情况；②药品情况； ③患者情况等等（详见《用药错误报告表》八 （2）接到相关科室报告，医务科（或护理部）应视造成损害程度逐级上报，
药学部按要求进行网络直报。
3、用药错误的防范措施 （1）医生医嘱应认真无误，临时口头医嘱须交代清楚； （2）药师配发药品须认真审方，四查十对，仔细用药交代，避免配 伍禁忌以及用药、发药错误； （3）护士严格执行操作规程及无菌技术操作原则，严格执行查对制 度，确保用药患者、药物质量、用药剂量和浓度、用药途径和速度、用药时间和顺序准确无误。在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚，无误后方可执行，加强医、药、护之间沟通。 （5）药师、护士对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 （6）严格执行交接班制度，特别是对转院、转科、手术回室的病人 所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 （7）用药后主要观察患者反应及病情变化，注重病人主述。 （8）加强重点人群的管理。实习生、新进人员工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配，实习人员必须在带教老师指导下操作。 （9）一旦出现用药错误，启用《用药错误应急预案》。 4、用药错误应急预案 发现用药错误后应立即停止用药，相关科室应积极应对，妥善处置， 努力保障患者的安全，最大限度降低或避免药物不良事件的发生。 医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救： （1）了解所用药物剂量、给药途径。 （2）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。
医院用药错误报告处理操作程序范本
工作行为规范系列 医院用药错误报告处理操 作程序 （标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-56345医院用药错误报告处理操作程序Hospital medication error report handling procedures 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 医院用药错误报告处理标准操作程序 目的:制定用药错误报告处理标准操作程序，保证患者用药安全，避免医疗事故的发生。 范围:临床各科室、药剂科、护理部、医务科等 责任人:全体医务人员 程序: 1、用药错误的定义: (1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 (2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 2、上报程序
(1)医务人员在医疗活动中发生严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告医务科(或护理部)，内容应包括: 1)用药错误情况:对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。 2)问题调查:①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致的结果(例如:死亡、损害程度)④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询 3)药品情况:药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。 4)患者情况:年龄、性别、诊断等。 (2)接到相关负责人报告，医务科(或护理部)应视造成损害程度逐级上报。 3、急救措施程序
用药错误报告制度
用药错误报告制度 篇一：用药错误监测报告管理制度 用药错误监测报告管理制度 为了坚强临床用药安全，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告管理制度： 一、监测范围 （一）临床用药过程中的用药错误，如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。 （二）药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。 二、监测报告责任人 （一）药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。 （二）临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。 （三）调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。 三、改进工作重点 （一）了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从指定、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。
（二）对员工进行有计划的教育培训，药师、医护、护士都要参与用药错误培训。 篇二：01-12用药错误监测报告制度 目的：进一步加强本院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风 险，保障公众用药安全。 范围：适用于本院用药错误报告的管理 责任人：临床医师、药师、护师 内容： 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。 4、药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权
用药错误的报告及管理规定
用药错误的报告及管理规定 为不断提升医疗质量，强化医疗管理，保障患者用药安全，有效防范在医疗过程中的用药错误，特修订用药错误的报告及管理规定（暂行），并在实施过程中积累经验，不断完善和修订。 一、用药错误的范畴 用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。 （一）处方错误：在处方书写、选药、剂量、剂型、给药途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。 （二）转抄错误：护士在抄写医嘱时发生的各种错误。 （三）配方错误：配发错误的药物、规格、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。 （四）给药错误： 1.投药错误：将药物误给于其他患者。 2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。 3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4.途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5.速率错误：常见于静脉滴注。 6.剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。
7.配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。 8.技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等。 9.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。 10.时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内： （1）规定每4小时给药或给药次数更多时，药物在规定时间前/后半小时内给予; （2）规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物在规定时间前/后1小时内给予; （3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物在规定时间前/后3小时内给予; （4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物在规定时间前/后1天内给予; （5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物在规定时间前/后1周内给予;超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。 （五）监测错误：未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出分析和评价。 二、用药错误的分级 参照国际标准，将用药错误按其造成后果的严重程度分为4层9级：第一层级：错误未发生，即错误隐患。
给药错误的整改措施
给药错误的整改措施 篇一：发药差错整改方案 药品调配差错分析及处理方案 确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生： 一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。 二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。 三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。 四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。 五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。 六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚 七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下： 1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员
的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。 2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。 3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。 4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。 5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。 6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。 7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数
xxxx医院用药错误报告制度
xxxx医院用药错误报告制度 为进一步加强我院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。根据《医疗机构药事管理规定》结合我院工作实际特制定用药错误监测报告制度，请遵照执行。 一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 二、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 三、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及质管科检查处理。 四、药剂师对每一张处方均应审核，有权监督医生科学用药，合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 五、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。 六、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“四查十对”，
抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 七、发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务科。 八、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向院内进行通告，以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。 九、药事管理与药物治疗学委员会要定期召开会议对我院临床用药情况进行总结，从制度上、管理上查找漏洞，及时总结经验、吸取教训。
发药差错登记报告制度处置程序
发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方药剂人员未能检查发现依照错误处方调配发药。 2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱药品效期管理不严药品贮藏不当等原因配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况如擅离岗位延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故当事人应及时如实报告隐瞒不报者一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法 1严格执行“四查十对”制度。查处方对科别、姓名、年龄 查药品对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌对药品性状、用法用
量查用药合理性对临床诊断。 2药剂人员在发生差错事故后应及时采取补救措施尽可能减轻差错事故造成的后果同时向科室负责人报告严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告以便及时处理减少损失。 3建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人应认真如实登记差错事故要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因提出防范和解决方法。 4对于发生的差错如能及时发现并及时更正未发生不良后果的登记后给予当事人口头警告。 5发生差错事故当事人未能及时发现被临床科室检查发现当事人应积极主动与临床科室联系及时采取补救措施登记差错并进行相应处罚造成药品损失的另由当事责任人等价赔偿。 6发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的按医院的有关文件规定处罚由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强作风松懈注意力不集中印象式发药加之现在药品种类繁多如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握又没有良好的工作习惯和责任心从而导致调剂差错这是发生差错原因的重要原因之一。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上
用药错误和药品损害事件监测报告制度
用药错误、药品损害事件监测报告制度 为进一步加强中心药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全，特制定此规定： 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管中心长及质管科检查处理。 4、药剂师对每一张处方均应审核，有权监督医生科学用药，合理用药，并给予用药指导。医中心药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 5、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。 6、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查七对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保
留备查。 7、发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务科。 8、药剂科及临床各科室应将中心内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向中心内进行通告，以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。 9、药事管理委员会要定期召开会议对中心临床用药情况进行总结，从制度上、管理上查找漏洞，及时总结经验、吸取教训。
医院用药错误报告处理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 用药错误报告处理制 度 编制科室：知丁 日期：年月日
用药错误报告处理制度 一、用药错误的范畴 用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要表现为： （一）处方错误 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。 （二）转抄错误 护士在抄写医嘱时发生的各种错误。 （三）配方错误 配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。 （四）给药错误 1、投药错误：将药物误给于其他患者。 2、未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。 3、剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4、途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5、速率错误：常见于静脉滴注。 6、剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。 7、配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配
伍变化。 8、技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等。 9、应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。 10、时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：（1）规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予； （2）规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予； （3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予； （4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予； （5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。 超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。 （五）监测错误 未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。 二、用药错误按其严重程度可分为： （一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，
用药错误监测分析报告制度流程
用药错误监测分析报告 制度流程 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
附件 1 用药错误监测报告管理制度 为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义： 用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。 （1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 （2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。 （一）用药错误的报告 发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。 （二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括： 1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作 环境。 2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致
给药错误的整改措施
篇一：发药差错整改方案 药品调配差错分析及处理方案 确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生： 一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。 二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。 三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。 四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。 五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。 六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚 七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下： 1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。 2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。 3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。 4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。 5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。 6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。 7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。 9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。 10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。 12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。 对当事人李珊珊扣月奖30% 药剂科 2015年3月23日篇二：严重用药错误报告分析与整改措施记录 严重用药错误报告分析与整改措施记录
用药错误防范与应急处理
用药错误防范与应急处 理 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
用药错误防范与应急处理 【防范措施】 （1）妥善保管药物药物的放置符合药物储存要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物宜单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。 （2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定期清理，及时更换过期药物，报废过期药物。 （3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下）及时识别和纠正问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。 （4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。（5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误后，方可执行。 （7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。 【处理措施】
（1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。 （2）发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。（3）保存剩余药物备查。 （4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。 （5）妥当处理后选择时机与患者和/或家属进行沟通，争取取得理解和配合。 （6）如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。 （7）当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。 【应急处理程序】 用药错误—停止用药—报告医师、护士长—积极采取补救措施—观察病情变化—完善各项记录—患者或家属有异议封存药物送检
用药错误报告处理操作程序
＊＊市第一人民医院 用药错误报告处理操作程序 目得：制定用药错误报告处理操作程序，保证患者用药安全,避免医疗安全事件得发生. 范围:临床各科室、药学部、护理部、医务科等 责任人:全体医务人员 1、用药错误得定义： 用药错误（MＥ）就是指药品在临床使用及管理全过程中出现得、任何可以防范得用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在得或直接得损害。 用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品(药品、给药装置等)、工作流程与系统有关。 用药错误与药物不良反应(ADR）一样会导致患者伤害，二者就是药物不良事件得重要组成部分. 2、上报程序 (１)医务人员在医疗活动中发生用药错误,或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不推诿或逃避患者或家属得投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责人,否则追究当事人责任。相关负责人指定专人书面报告药学部、医务科或护理部，内容应包括:①用药错误情况；②药品情况；③患者情况等等(详见《用药错误报告表》）。 （2）接到相关科室报告，医务科(或护理部）应视造成损害程度逐级上报,药学部按要求进行网络直报。
3、用药错误得防范措施 (1)医生医嘱应认真无误，临时口头医嘱须交代清楚； （2)药师配发药品须认真审方，四查十对,仔细用药交代，避免配伍禁忌以及用药、发药错误； （3)护士严格执行操作规程及无菌技术操作原则,严格执行查对制度，确保用药患者、药物质量、用药剂量与浓度、用药途径与速度、用药时间与顺序准确无误.在执行给药时，必须按照书面医嘱执行(除抢救病人外)，有疑问得医嘱，须向有关医生询问清楚，无误后方可执行,加强医、药、护之间沟通。 （5）药师、护士对病人提出得疑问,应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行,必要时与医生联系。 (6）严格执行交接班制度,特别就是对转院、转科、手术回室得病人所带来得药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (7）用药后主要观察患者反应及病情变化,注重病人主述。 (8）加强重点人群得管理。实习生、新进人员工作经验少、情绪不稳定、责任心不强,要特别关注，排班时要注意人员得搭配,实习人员必须在带教老师指导下操作. （9)一旦出现用药错误,启用《用药错误应急预案》. 4、用药错误应急预案 发现用药错误后应立即停止用药,相关科室应积极应对,妥善处置,努力保障患者得安全,最大限度降低或避免药物不良事件得发生。 医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救: