严重用药错误报告登记表
医院药品不合格处理报告表(NCR)
医院药品不合格处理报告表(NCR)医院药品不合格处理报告表（NCR）1. 报告信息
2. 药品信息
3. 处理情况
3.1 药品A
经过与供应商A沟通，供应商将负责回收并更换所有该批次药品，并提供质量合格的替代药品。
3.2 药品B
与供应商B协商后，供应商将提供新的药品，并确保标签清晰可辨，有效期等信息准确无误。
3.3 药品C
对于包装破损的药品C，将按照规定的处理程序进行封存，并联系供应商C，协商退换或补发药品。
3.4 药品D
供应商D将负责回收未通过检验的药品，并重新提供符合规定含量标准的药品。
3.5 药品E
对于过期的药品E，将按照规定的处理程序进行封存，并联系供应商E，协商退换或补发药品。
4. 处理结果
经过相关处理，所有不合格药品将被回收，并由供应商提供替代药品，确保医院药品的质量和安全。
5. 备注
如有其他不合格药品或处理情况，请在备注栏中详细说明，并及时通知相关部门进行跟进处理。
以下内容为其他不合格药品及处理情况的备注栏，请根据实际情况填写：
备注：
- 药品F：不合格原因及处理方案
- 药品G：不合格原因及处理方案
- ...
用药错误报告表
错误发生日期
年 月日时分
发现错误日期
年 月日时分
错误内容
□品种 □规格 □数量 □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □禁忌症 □配伍 □ 其他＿＿
错误药品是否发给患 者
□是
□否
□不详
患者是否使用了错误药品 □是 □否 □不详
□ A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患） □ B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用
引起错误的工作人员 职位
□药师
发现错误人员
□药师
□护士 □护士
□医师 □医师
□其他 □患者或家属
□其他
患者姓名：
年龄：
性别：
诊断：
科别：
Baidu Nhomakorabea联系方式：
错误相关药品
通用名： 剂型：
商品名： 规格：
生产厂家： 用法用量
是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是 □否 □其他
错误发生经过（包括 事件经过、后果、相 关人员职位、工作环 境等）：
□ 死亡（直接原因）：
死亡时间： 年
月
日
患者伤害情况
□ 抢救（措施）： □ 残疾（部位、程度）： □ 暂时伤害（部位、程度）：
（恢复过程）：□住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □ 无明显伤害
发生错误的场所
严重用药错误报告分析及整改措施
严重用药错误报告分析及整改措
施
摘要
本报告旨在对一起严重的用药错误案例进行分析，并提出相关的整改措施，以避免类似错误再次发生。通过对错误案例的深入研究和分析，我们发现主要原因包括医务人员的疏忽、药品标签的错误、系统问题以及患者自身的问题。针对这些问题，我们提出了一系列的整改措施，包括改进医务人员培训、优化药品标签、完善系统检查和加强患者教育等。通过这些措施的实施，我们期望能够降低用药错误的发生率，提升医疗质量，保障患者的健康和安全。
第一部分：用药错误案例分析
1. 案例描述
在某市某医院发生了一起严重的用药错误案例。患者男性，年龄40岁，因患有高血压和糖尿病等慢性疾
病，住院治疗期间需要口服降压药和降糖药。然而，在将降压药和降糖药配药的过程中，发生了错误，导致患者误服了另一种降糖药的药物。
2. 错误原因分析
（1）医务人员疏忽：在医务人员配药时，未仔细
核对药品标签和患者的用药处方信息。由于工作压力大，医务人员可能存在疲劳、精神压力等问题，导致疏忽和错误的发生。
（2）药品标签错误：在药品标签上，由于印刷错
误或其他原因，药物名称和剂量信息被错误地标记。这可能是药品供应商的生产错误，也可能是医院在采购和储存药品过程中出现的问题。
（3）系统问题：医院药品配药和管理系统可能存
在缺陷，无法及时检测和纠正用药错误。这种系统问题可能与信息化水平不高、药品管理流程不完善等因素有关。
（4）患者自身问题：患者在用药过程中未能正确
理解医嘱或药物标签，也未向医务人员进行确认和提醒。部分患者可能对自己的疾病和用药产生依赖，未能积极主动地参与医疗过程。
用药差错和用药差错报告参考模板
用药差错和用药差错报告
写在课前的话
用药差错（Medication error，ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。本课件详细介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，旨在为临床起一定的指导作用。
一、相关术语
用药差错（Medication error ，ME) 是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。与药物不良反应不同，药物的不良反应是药品本身的属性，在很大程度上往往是不可避免的。而用药差错实际上是可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统 . 包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。
差错隐患是指潜在的用药差错（Near misses ），具体是指在处方、配药或准备用药的过程中，在实际给药之前，由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。
用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)有哪些区别？
二、用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 的区别
用药差错（ME）和药物不良反应（ADR) 之间的区别如下。从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻，也可以非常严重，甚至导致患者死亡。从隐匿程度来说，不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。很多不良反应说明书上，或有文件报道，当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导，可以大致判断与药物的相关性，用药差错隐匿程度相对较高，这与文化差异或医院环境设施有关系，发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。从发生频率上来说那药物不良反应相对较高，特别是一般常见的不良反应。如消化道的，皮肤较为常见。用药差错发生频率如在制度较严格，工作流程，人员分配较合理的机构里发生频率低，但这与医院环境相关的，但到底应该低到什么程度，不同医疗机构发生频率有什么差别，实际还是不清楚，这种数据，也非常难以得到。责任关联方面，药品不良反应是药品本身的自然属性，与医务人员关联不大，而用药差错是一个可以避免的不良事件，与某些个人的责任关系就会较密切。跟文化的关系，不良反应与医院里面用药安全文化没有太大关系，而用药差错与医院用药安全文化关联性就非常高，医院要想建立一个好的用药差错报告系统，必须要有一个好的用药安全文化，用药差错不是某个人的问题，也不是某个环节问题，而是整个用药系统的问题。我们要形成整个医院文化氛围。药物不良反应报告是有制度保障的，我们国家有药品不良反报告和管理应办法，而用药差错目前他的报告是没有制度保障的。药品不良反应ADR 整个系统建立较早，报告系统相对完善，而用药差错报告系统在我国家尚未建立，其他一些发达国家有差错报告系统。
用药差错登记、报告、处理制度
用药差错登记、报告、处理制度
1、发现用药错误，立即通知医生、护士长根据药物的性质采取相应的措施，遵医嘱对症处理、必要时保留静脉通道，观察病情、做好记录，安抚患者及家属。
2、各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生用药差错、的经过、原因及后果。
3、发生事故差错时，要积极采取补救措施，以减少和消除由于用药差错事故造成的不良后果。
4、护士长24小时内口头或电话报护理部。
5、发生用药差错的有关各种记录、及药品、医疗材料等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定调查之用。
6、护士应在24小时内弄清事情发生过程、原因和责任者，并填写用药差错登记表，由护士长报到护理部，责任者应在3天内提交书面检查材料。科室组织讨论，总结经验教训，提出科室处理意见。
7、护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
8、护理部对护理工作中发生的问题应及时调查，2日内弄清原因和责任者、按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见，向主管院长汇报。
7、发生用药差错的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现，按情节轻重给予处分。
8、护理部应定期组织护理质量检查小组，定期对医院内出现的差错事故组织讨论、分析，并提出防范、整改措施。
用药差错登记
用药差错登记、报告制度及处理程序
一、差错事故的种类
1、处方医师的错误：医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。
3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4、管理混乱：药品效期管理不严、药品贮藏不当等
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。
二、差错事故登记报告流程
1、各部门均应设立差错事故登记本。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。
4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。
三、处方调剂差错事故处理措施
1、严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。
3、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。
4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。
中国用药错误管理专家共识word完整版(报告表Word版)
中国用药错误管理专家共识
合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组
中国药理学会药源性疾病学专业委员会
中国药学会医院药学专业委员会药物不良反应杂志社
用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误( medication error)管理是用药安全的一个重要组成部分。调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24. 7%，英国为22. 2%，荷兰为21. 4%，澳大利亚为19. 70%，加拿大为17. 3%，新西兰为9. 1%。美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。合理用药国际网络( International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5 000余例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下(用药错误分级见1.3)。这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。
用药错误与医疗技术水平、科学管理水平有关，也涉及文化、伦理、心理和法律等诸多学科领域。各国政府均高度重视用药错误的管理与防范，美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。我国政府也高度重视用药安全，201 1年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应当建立用药错误监测报告制度。2012年卫生部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。
用药错误紧急预案
一、预案背景
用药错误是指在用药过程中，由于各种原因导致患者接受错误的药物、剂量、给药途径或给药时间。用药错误可能导致患者出现不良反应、药物相互作用、药物过量或药物不足等问题，严重时可危及患者生命。为保障患者用药安全，提高医疗质量，特制定本预案。
二、预案目标
1. 最大限度地减少用药错误的发生。
2. 及时发现并处理用药错误，降低其对患者的影响。
3. 提高医护人员对用药错误的识别和处理能力。
4. 完善用药错误监测和报告系统。
三、预案组织机构
1. 成立用药错误紧急预案领导小组，负责组织、协调、监督和实施本预案。
2. 设立用药错误紧急处理小组，负责具体实施用药错误的紧急处理工作。
3. 设立用药错误监测小组，负责收集、分析、报告用药错误信息。
四、预案内容
（一）用药错误预防措施
1. 加强用药知识培训：定期对医护人员进行用药知识培训，提高其对药物特性、
适应症、禁忌症、剂量、给药途径等知识的掌握。
2. 严格执行查对制度：在用药过程中，严格执行查对制度，包括医嘱查对、药物
查对、患者查对等。
3. 优化用药流程：简化用药流程，减少不必要的环节，降低用药错误的风险。
4. 使用自动化系统：利用自动化系统（如电子医嘱系统、智能配药系统等）提高
用药安全性。
5. 加强患者教育：对患者进行用药指导，提高患者的用药依从性。
（二）用药错误发现与报告
1. 及时发现：医护人员应具备敏锐的观察力，及时发现用药错误。
2. 及时报告：发现用药错误后，应立即向用药错误紧急处理小组报告。
3. 详细记录：用药错误紧急处理小组应详细记录用药错误的时间、地点、药物、剂量、给药途径、患者情况等信息。
给药错误不良事件分析报告(一季度)
给药错误事件分析
一、给药错误上报情况
2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。
二、给药错误基本情况（见表1）
表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况
班次：白班发生率高于夜班
时段：工作日发生率高于周末
发现时机：用药中高于用药后
三、给药错误事件引起的不良后果
从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。
表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计
四、给药错误原因分析
在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。
（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）
图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析
在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。
图1 给错药物护士因素分析
（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）
表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计
用药错误报告分析
神经外科用药错误报告分析与整改措施事件经过及处理：
2012年2月10日夜间11时左右，我科护士在执行晚班洛赛克40mg一次静推时误将10%氯化钾注射液10ml推入患者体内，退完后该护士发现医嘱执行错误，立即立即报告护士长和科主任，科主任立即按高钾血症的处理原则予以紧急处理，并严密观察该患者的生命体征，紧急复查血钾：4.2ol/L；患者生命体征稳定，未出现明显不良反应。
2012年3月14日夜间1:30左右，我科护士给23床患者在执行10%氯化钾注射液10ml配匀浆膳250mlmmol/L；患者生命体征稳定，未出现明显不良反应。
原因分析：1.我科患者较多，且大多都是危重症、昏迷患者，执行的小治疗量较大；
不扎实，执行医嘱前未就医嘱具体内容进行查对，未就药物的用法，不良反应等进行查对；
3.相关护士责任心不强，重视不够；
4.相关护士对药物的适应症、用法，不良反应和应急处理等掌握不够；
5未能落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理。
整改措施：
1.查对制度的再学习，培训和考核不能达标者停岗待业；
2.加强医护人员的责任心教育
3.针对我科常用药物的适应症、用法，不良反应和应急处理等邀请药剂科药
师对我科医护人员作相应的讲座，培训和考核不能达标者停岗待业；
4.落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理制度。
5.出台奖惩措施，与劳务费挂钩，严重者申请医院解除合同。